加速康复外科是一种新的外科理念，是指在围术期综合应用各种已证实有效的措施，以减少手术应激反应，降低手术并发症发生率及病死率，加速术后康复[1].围手术期处理优化措施，包括术前心理辅导、改进麻醉方式、注意术中保温、术后早期拔管和早期进食等措施，以减少或降低手术患者生理和心理创伤的应激反应，使患者快速康复[2].正颌手术基本是在口内进行，手术范围涉及上下颌骨口腔软组织，手术创伤大，口腔是一个有菌腔隙，易发生感染[3].我科2013年1月-2014年1月对47例正颌外科患者围手术期运用加速康复外科理念进行护理干预，现将护理体会报道如下。

　　资料与方法。

　　1.一般资料颌面畸形患者47例，男26例，女21例，年龄18-29岁。

　　2.治疗方法入院后按照临床路径完善术前相关检查。21例行上颌雷弗特Ⅰ型截骨术+双侧下颌升支矢状劈开后退术+颏成形术，9例单纯行颏成形术，17例行双侧下颌升支矢状劈开后退术+颏成形术。采用加速康复外科的理念对围术期进行护理，术前加强心理护理，健康宣教，做好术前饮食护理及常规准备。术后强调早期活动、早期肠内营养、早期拔管以及常规护理。

　　3.结果47例患者住院3-16d,平均11.1d.47例患者治愈，均未发生严重并发症。

　　护理。

　　1.术前护理（1）心理护理：术前良好的体质和精神状态是降低应激反应的重要措施[4].术前应激可通过调节患者的心理状态和应对能力来改善，正颌的患者由于其容貌的影响往往存在不同程度的心理障碍。因此，医务人员要与其建立良好的沟通方式，了解患者的需求，树立正确的审美观，给予个性化的心理护理。（2）术前宣教：详细的术前宣教是快速康复过程中很重要的因素[5].术前宣教中一个关键的因素就是要让患者了解加速康复计划的每一个环节，以降低应激反应的发生。由于患者和家属对正颌外科手术不了解，对手术的安全性、有效性及费用等存在不确定的心理反应，因此，向患者及其家属详细说明治疗计划、促进康复的相关措施和各阶段所需时间等十分必要；更重要的是要让患者明白自身参与在康复过程中所起的作用。宣教的时机一般应选择在手术前数日，宣教的形式为口头、书面或视频讲解。（3）术前饮食：传统理念采用手术前夜禁食的方式，不仅会引起患者口渴不适，还会影响其正常的昼夜代谢规律，从而对手术过程和术后康复产生负面影响。加速康复外科理念则是通过简单、易行的方法，在正颌手术前晚流质饮食，禁食不禁饮6h,术前2h禁饮，麻醉前2h可给予加温的10%葡萄糖250ml口服。

　　2.术中护理（1）保温措施：手术室室温控制在22-26℃。术中给予严格的主动保温措施，根据患者的体温、皮温等情况，适当提高和降低手术室室温及使用保温毯，使用加温夹加温输入液体。（2）输液管理：限制性输血输液，麻醉后手术开始前不预防性扩容，术中根据失血量及各项监测指标来决定入量，常规控制入量为1500-2500ml,晶体和胶体结合使用，出血量小于400ml不输血。

　　3.术后护理（1）早期活动：术后无论全麻清醒与否，适当摇高床头10-15度，全麻清醒后无特殊情况即给予半卧位，术后1d如无不适可先在床边坐位休息，若无头昏等不适可在室内适当活动，然后逐渐增加活动量。（2）早期拔管：术后麻醉完全清醒后即拔除尿管。口内放置的负压引流管，引流量<15ml时拔出。为保证当日呼吸道通畅，放置的经鼻气管插管在术后第1天拔除。（3）早期进食：根据手术方式尽量不安置胃管。禁饮食6-8h后即开始进行口饲流质或鼻饲流质。刚开始进水时，避免进食牛奶，若患者无呛咳、呕吐或腹胀时，再进食富含高热量、高蛋白、高维生素的营养流质，逐渐增加管喂量至2500-3000ml,保证每日出入量平衡。（4）主动适时镇痛：根据患者主诉及体征，凡是疼痛数字评定量表（NRS）评分>3分，遵医嘱尽量使用非甾体类镇痛药，避免使用阿片类镇痛剂。（5）并发症的观察护理：呼吸道梗阻、出血、肿胀是正颌手术后最为严重的并发症。目前手术后常规放置气管插管，口内留置负压引流球。护理人员及时、有效地吸出口内及气管内分泌物，术后24h使用冷敷。特别是加速康复外科理念中早期抬高床头可有效促进头颈部静脉回流，以减少出血及减轻面部肿胀，预防肺部感染。以上措施可有效防止并发症的发生。（6）口腔护理：正颌患者术后由于张口受限，口腔内的分泌物、渗血渗液以及食物残渣可致口腔卫生状况差，还由于手术在口内进行，视野狭小，易造成口角黏膜的损伤，这些因素都易引起感染，从而影响切口的愈合。因此，根据患者口腔情况随时行口腔护理或口腔冲洗，并且注意保护口角黏膜，可以用维生素AD滴剂每天4次涂擦，以促进伤口早日愈合。

　　讨论。

　　近年来，随着人们对面部美观要求的提高及生活水平的上升，越来越多的人愿意通过正颌手术来矫正牙颌面畸形，以达到改善面形、恢复咬合功能的目的。但是由于正颌手术是复杂的截骨术，容易发生出血、感染、面部肿胀等术后并发症，因此，对护理提出了更高的要求。加速康复外科的一系列措施旨在减少机体的应激反应，尤其是负面应激反应，应该说这些措施更符合机体的生理需求，更有利于提高医疗护理质量。我科从2013年1月将这一理念用在指导正颌外科围术期护理上，加快了患者术后康复速度，提升了患者满意度。因为术前改进了禁食禁水时间，减少了机体的不良应激反应，增加了能量储备，在一定程度上为术后康复奠定了基础。术后早进食、早拔管和早活动等一系列加速康复措施，为患者的加速康复赢得了时间，减少了术后并发症的发生率。加速康复外科理念的最终目的是提供更好、更有效的医疗护理服务，加速促进患者的康复，随着医学的不断发展，加速康复外科的理念将逐渐完善。

　　参 考 文 献。

　　[1]Wilmore DW.From cathbertson to fast track surgery:70yearsof progression in reducing stress in surgical patients[J].AnnSurg,2002,236（5）：643-648.

　　[2] 江志伟，李宁，黎介寿。快速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志，2007,27（2）：131-133.

　　[3] 蚁旭贤，卢瑞华。正颌患者围手术期护理[J].江西医药，2012,47（5）：466-467.

　　[4] 李巍，彭南海。加速康复外科的胃肠癌围手术期营养支持理念和护理[J].肠外与肠内营养，2009,16（6）：383-384.

　　[5] 江志伟，黎介寿，汪志明，等。加速康复外科用于直肠癌前切除病人价值探讨[J].中国实用外科杂志，2008,28（1）：59-61.

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