吞咽障碍（deglutition disoders,DD）是多种疾病常见的并发症。吞咽障碍常引起脱水、营养不良、吸入性肺炎、心理障碍等不良后果，是导致病人生存质量下降、病死率上升的重要因素。因此，在临床上及时诊断、科学评估以及正确康复护理，对吞咽障碍病人预后至 关重要。现就吞咽障碍方面国内外研究现况综述如下。

　　1吞咽障碍的定义。

　　吞咽障碍是指由于与吞咽有关的神经损伤或器官损伤，食物（或液体）从口腔运送到胃的过程发生障碍，根据其产生的阶段进行分类，可分为口腔期、咽期吞咽障碍[1].吞咽障碍与吞咽困难可为同义词，但近年文献中在描述此类症状而非指某种特定疾病（如食管癌）时渐多选用前者，因其含义较广泛而特指的定义较少。

　　2吞咽障碍相关因素。

　　2.1生理性因素。

　　随着年龄的增长，人体头颈部的灵活性、生理功能和精神功能均会下降，这些原因均会导致病人出现吞咽障碍症状，吞咽障碍是与年龄相关的并发症，其发生率会随着年 龄 的 增 加 而 增 加，2000年-2007年Leder等[2]调查了4 038例老年人的吞咽障碍情况，60岁以上吞咽障碍病人需要转 诊的 占70%,80岁~89岁的病人的转诊率增加了2倍，90岁以上病人的转诊率在这期间增加了3倍。

　　2.2疾病相关因素。

　　引起吞咽障碍的原因多种多样，常见原因可分以下4类[3]:①口咽部疾病：如咽肿瘤，咽后壁脓肿；②食管疾病：如食管瘢痕性狭窄、食管癌、贲门失弛缓症；③神经肌肉病：如各种原因引起的脑卒中、脑外伤、帕金森病、重症肌无力、多发性肌炎；④精神性疾病，如癔病等。

　　国外研究者总结，老年病人并发吞咽障碍的常见疾病病因有脑卒中；头颈部损伤、手术、化疗或放疗；慢性阻塞性肺疾病（COPD）或上消化道功能紊乱；严重疾病、虚弱或存在并发症的老年病人，存在吸入性肺炎的风险或复发性的胸部感染及重度的残疾者[4,5].吞咽障碍是脑卒中病人常见而严重的并发症，57%~73%的脑卒中病人发生吞咽障碍[6].脑卒中吞咽障碍可以分为假性延髓性麻痹和真性延髓性麻痹。

　　主要是脑干神经元受损引起，吞咽相关器官/组织的肌张力减弱，咽 反 射 的 减 退 和 消 失，以 及 运 动 能 力 障碍[7];另一类多见于脑血管疾病所致双侧皮质延髓束受损，以致支配咽喉部肌群运动的疑核及支配舌肌的舌下运动神经核上损害。鼻咽癌目前主要的治疗方式为放射治疗，放疗后吞咽障碍者多见。洪金省等[8]对169例鼻咽癌放疗后存活5年以上病人进行问卷调查，其中吞咽障碍的发生率76.9%,主要是放疗性颅神经损伤为主要原因。

　　郝桂华等[9]研究认为病人年龄、气管切开、带管时间>72h是吞咽障碍的危险因素，拔管后并发吞咽障碍发病率55.1%,切开带管时间越长，吞咽障碍的发病率越高，针对这类病人及早采取康复护理措施，能够提高病人吞咽功能，减少并发症的发生。

　　3吞咽障碍的评估方法。

　　吞咽障碍评估方法包括：影像学评估和床边临床评估，其中影像学评估是侵入性的评估方式，可以明确诊断病人是否存在吞咽障碍，而床边吞咽功能的评估是非侵入性的、成本较低的判断方法，因此，在临床的实践中，需要根据病人的情况选择适合的评估方法。

　　3.1评估人员。

　　3.1.1护士评估。临床工作中护士与病人接触的机会较多，及时准确发现病人存在吞咽障碍的状况并及时处理，有利于减少吞咽障碍并发症的发生。

　　Cichero等[10]研究报告，由护士判断存在吞咽障碍潜在风险的老年病人，同时请语言治疗师给予评价，结果发现38位护士和3位语言训练师同时评估的442例内科病房的病人中，其敏感度为95%,特异度为97%;阳性预测值为92%.

　　3.1.2多学科评估美国学者指出，多学科工作人员包括语言治疗师、耳鼻喉专家、放射科人员或精神科专科等相互合作有利于病人吞咽障碍的诊断，进而实施合理的预防措施[11]

　　用于教育医护人员、家属和病人掌握吞咽障碍的进程和管理措施。Issa等[12]在老年病人的临床评估和影像学评估吞咽障碍的研究中发现，两者评估结果相似，提出应该在临床中推荐简单的评估方法，尽量采取临床评估的方法判断老年病人是否存在吞咽障碍的状况。

　　3.2评估方法

    3.2.1标准吞咽功能评估国内研究者推荐标准吞咽功能评估（SSA）为卒中病人的简单而有价值的筛查工具[13].首先检查：①是否意识清楚、对语言刺激有无反应；②能否控制体位、维持头部位置；③自主咳嗽能力；④有无流涎；⑤舌的活动范围；⑥有无呼吸困难；⑦有无发声障碍、湿性发音。如果上述均数正常，进一步进行吞咽水试验。病人直立坐位下依次吞咽5mL水3次，在每次饮完后，均仔细观察喉运动、喉中咕噜声及误吸的指证（咳嗽、气哽及呼吸窘迫），如果这一阶段是安全的，可进行下一阶段试验，要求病人饮水60mL 1次，病人吞咽过程中及吞咽后观察是否发生：水从口中溢出；缺乏吞咽动作；咳嗽、呛咳；气促，呼吸困难；饮水后发音异常。若发生上述的任意一项即终止检查，并诊断为吞咽障碍。分数越高，说明吞咽功能越差。

　　3.2.2洼田吞咽能力评估洼田吞咽能力评估是日本学者洼田1982年提出的，分级明确清楚，操作简单。病人取半卧位，将30mL 37℃~40 ℃温开水以平常速度饮用，据此将吞咽功能分为5级[14],Ⅰ级：1次饮完且无呛咳；Ⅱ级：2次以上饮完且无呛咳；Ⅲ级：1次饮完但有呛咳；Ⅳ级：分2次饮完且有呛咳；Ⅴ级：不能全部饮完且呛咳明显。正常：Ⅰ级，5s之内；可疑：Ⅰ级，5s之上或Ⅱ级；异常：Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级。饮水试验是经典的床边评估方法，能够准确地发现异常问题。

　　3.2.3临床护理用吞咽功能评估（CNSAT）包括口唇的运动、流涎、舌的运动、喉提升、咳嗽、饮水试验6个条目，每个条目根据症状严重程度分为A、B、C、D 4个等级，每个等级有相应得分，邻近两级得分相差2分，总得分最低为0分，最高为36分，得分越高表示吞咽 功能越差[15],此法简单、方便、安全，信度和效度较好。

　　3.2.4电视透视检查电视透视检查（video fluoro-scopic swallowing study,VFSS）被认为是评定吞咽功能的金标准[16].方法为病人取直立位或坐位（倾斜45°~90°），进食混有钡剂的不同黏稠度的食物或液体，同时进行侧位和前后位x线透视。观察会厌部吞咽动作，对吞咽的不同阶段（包括口腔期、咽期、食管期）的情况进行评估。

　　4吞咽障碍的康复护理措施。

　　4.1康复训练的时间选择早期、科学、合理的康复训练，既能提高病人中枢神经系统的可塑性或修复能力，还可防止口腔和咽部肌群失用性萎缩。廖喜琳等[17]认为脑卒中病人在生命体征平稳，神经系统症状不再发展后48h即可开始康复训练，而在病人意识清醒、生命体征平稳即开始康复训练，有效率94.87%.根据人体一天中生理活动的节律性变化规律，使机体处在最佳状态下接受康复治疗护理可取得满意效果。

　　4.2基础训练①口面部肌肉运动：不论病人是否有中枢性面肌麻痹，鼓励病人做皱眉、闭眼、鼓腮、微笑、下颌关节开闭训练；②吸吮动作训练：病人先行手指清洁，将示指放至口中，嘴唇闭合行吸吮动作，然后指导病人张口深吸气后闭嘴，让口腔双颊充满气体，再做鼓腮吹气动作，使颊肌有力收缩；③用棉棒蘸少许冰水，轻轻刺激软腭、舌根及咽喉壁，然后嘱病人做空吞咽动作[18],或采用冰棉棒蘸少许酸物质（酸梅粉、醋及维生素C粉末）放在舌两侧的中间部，然后嘱病人做空吞咽动作，诱发吞咽发射[19];④反复摩擦甲状软骨到下颌部位皮肤，以引起下颌和舌的运动，恢复吞咽肌群的感觉；⑤颈部肌肉活动[20]:可协助舌和喉部的运动，利用颈部屈伸活动有助于病人引起咽下反射，喉头抬高，可防止误吸。

　　4.3康复训练①舌肌主动运动或被动运动：舌前伸、后缩、卷动，舌侧方按摩颊，舌不能动者，可用压舌板在舌部进行按摩，也可用纱布将舌缠裹进行被动运动[21].②舌骨的肌力训练：指导病人做舌根部上抬用力抵住软腭，可有效提高舌肌力量。③软腭功能训练：指导病人发舌根音“ga、ka、ha、ma”等声音，软腭就会自动抬高。④口腔器官的协调训练；指导病人交替做咂唇及弹舌运动。⑤门德尔松手法训练：先让病人把手指放在训练者的甲状软骨的上缘，在训练者吞咽时，感觉喉结的向上运动。然后让病人照镜子，将自己的手指置于甲状软骨上，做吞咽动作20次左右，每日2次。训练者亦可将手置于甲状软骨下方推住喉部并固定，让病人感觉到喉部上抬[22].⑥有效咳嗽训练：指导病人行深吸气一憋气一咳出的动作训练，每日2次，每次20min.

　　4.4摄食训练①进食体位。廖喜琳等[17]认为病人取半卧位，头稍前屈，也可取躯干与床30°的仰卧位，偏瘫侧的肩部需垫起，训练者位于病人的健侧食物不易从口中漏出或坐位，可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险，侧卧位时采用健侧卧位，床头摇高30°，利用重力的作用使食物主要集中在健侧口腔，可减少食物在偏瘫侧的残留；进食后应保持坐立位0.5h~1.0h.②食器具的选用：选用薄而小、难以粘上食物的汤匙，可采用市售的舌切除匙或用50mL~60mL注射器接上导管，将食物放到口腔后部，有利于吞咽；饮水时不采用吸管，防止误吸。③食物的形态：根据吞咽障碍的程度及阶段，本着先易后难的原则来选择。先进食易吞咽的流质（鲜牛奶、蔬菜汁、果汁等），再进食蒸鸡蛋、香蕉、苹果泥等糊状食物，逐渐过渡为煮熟的胡萝卜、适量烂饭等固体食物，逐渐过渡到普食。④1以3mL~4mL开始，逐渐增加至10mL,进食每口后嘱病人反复吞咽数次，以便食物全部咽下，确认完全咽下后再进食第二口。⑤鼓励病人用健手自行进食，增强其成就感，积极配合康复治疗[23].基础训练和摄食训练在临床应用比较广泛，经多人研究都取得不错的效果，马延爱等[24]研究康复训练的总有效率90%.

　　4.5鼻饲护理叶秋兰[25]认为重度吞咽障碍的病人不能经口进食，为防止吸入性肺炎和保证病人的营养摄入，尽早给予鼻饲。按鼻饲护理常规，可选择牛奶、鸡汤、鱼汤、肉汤等。每次150mL~200mL,温度40℃，每天6次~8次，每次推注15min~20min.每次鼻饲时根据病情抬高床头30°以上，鼻饲结束后保持该体位至少30min,完毕后进行口腔护理。根据胃管的材质选择更换时间。

　　4.6家庭支持与心理护理吞咽障碍的病人伴有不同程度的失望、沮丧或无用感等心理问题，早期的心理干预至关重要，心理护理更应贯穿于康复的全过程，使用赞赏、鼓励的语言劝导，加强病人康复信心；做好家属思想工作，建议亲人、朋友陪伴病人，既要满足物质上的需求，更要给予情感支持，共同配合给予病人全程心理疏导和支持，帮助病人应对训练过程中出现的不适和心理障碍[26].

　　多种致病因素导致的吞咽障碍除积极治疗原发病以外，加强功能锻炼是必不可少的康复措施。英美几家医院针对少数病人出院后需要在家庭病房继续训练，提出了吞咽障碍病人的出院指导、卫生宣教和社区服务综合方案，最近的一项研究首次对颅脑损伤后吞咽障碍进行长期随访，结果显示，伤后3个月内改善最明显，主要的恢复阶段为伤后6个月，1年以后仍吞咽障碍者后来改观则较困难[27].吞咽功能康复是一个漫长、复杂的过程，护士应结合病人和家属的具体情况，进行个体化健康教育，激发病人的主观能动性，充分调动家庭的支持作用[28],使吞咽功能早日康复，提高病人生活质量。

　　参考文献：

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　　[2]Leder SB,Suite DM.An epidemiologic study on aging and dys-phagia in the acute care hospitalized population:2000-2007[J].Gerontology,2009,55（6）714-718.

　　[3] 姜从玉，白玉龙，段春浩。脑血管疾病吞咽障碍的康复[J].上海医药，2012,33（14）：47-50.

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　　[6] 张玉香，张玉榕，曹建华。急性脑卒中合并吞咽障碍病人留置管长度的临床研究[J].中华现代护理杂志，2011,17（12）：1372-1374.

　　[7] 张庆苏。吞咽障碍评价及治疗流程的初步探讨[J].中国卒中杂志，2007,2（10）：839-841.

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