肾病综合征（nephritic syndrome,NS）由于凝血、抗凝及纤溶系统失衡，血液呈高凝状态，易发生血栓，其中以静脉血栓为主，动脉血栓占12%,腹主动脉血栓发病罕见[1]. 腹主动脉完全闭塞后可因脊髓缺血引起截瘫，缺血时间过长可导致肌肉坏死、高钾血症、 肌红蛋白尿和急性肾小管坏死， 病死率大于80%[2]. 2013年12月，我院外科成功救治了1例肾病综合征合并以截瘫为首发症状的急性腹主动脉栓塞患者，现将护理体会报告如下。

　　1 临床资料

　　患者男，50岁，因“突发双下肢无力6h”于2013年12月13日入院。既往有“肾病综合征”病史20年，长期口服甲泼尼龙片。入院时体温37.1℃，心率88次/min,呼吸17次/min, 血氧饱和度98%, 血压138/72mmHg（1mmHg=0.133kPa），意识清楚，对答切题，双侧瞳孔直径2cm,对光反应灵敏，腹平软，无压痛、反跳痛，双上肢肌力5级，双下肢肌力0级，感觉丧失，皮温降低，股动脉及足背动脉搏动消失。 CT血管造影示：腹主动脉下段（腰4椎体水平）至双侧髂外动脉栓塞，两侧 髂 内 动 脉 近 段 栓 塞 . 凝 血 谱 示 :D-二 聚 体 >20000μg/L. 在急诊全身麻醉下行“双侧股动脉切开取栓术”,术后诊断：“腹主动脉栓塞，双侧髂动脉栓塞”. 遵医嘱应用尿激酶注射液、低分子肝素钙注射液，12月21日起改为口服华法林。患者恢复良好，1月4日出院。出院后3个月电话随访，患者坚持进行康复锻炼，双下肢肌力恢复至2级。

　　2 护理

　　2.1 快速完成术前准备

　　腹主动脉栓塞发病急，进展快，预后差，及时诊断和治疗是降低致残率和病死率的关键。文献报道，12h内不能恢复重新灌注，死亡几乎不可避免[3]. 患者12月13日06:40 发病，10:50当地医院建议转院治疗，12:50到达我院急诊室，距离发病已经6h.两名护士同时进行预检评估， 一名护士快速获得生命体征数据，另一名护士询问病史和护理体检，包括症状发生时间、意识、瞳孔、四肢肌力、感觉平面及既往史等，重点评估下肢功能，发现血液循环异常后紧急呼叫神经内科和血管外科医生，同时进行诊治。 CT血管造影明确诊断后，开通绿色通道，完善各项术前检查，迅速完成术前准备。 ①绝对卧床休息，双下肢平放，注意保暖。指导家属切忌用手按摩患肢以免血栓脱落造成肺动脉栓塞， 切忌局部加温以免使组织代谢增高加重缺氧。 ②患者尿失禁，予留置导尿，观察记录尿色、 尿量。 ③腹股沟部及会阴部皮肤常规备皮。 ④建立静脉通道便于用药。 患者14:25送入手术室，距离发病时间为7.75h.

　　2.2 溶栓抗凝护理

　　术后溶栓抗凝治疗不仅可以预防血栓复发，还可以减轻肾脏炎症反应，减轻肾组织损害的进展[4].患者刚行双侧股动脉取栓手术， 溶栓抗凝治疗后的出血发生率明显高于非手术患者。 充分识别治疗风险，积极采取干预护理措施，预防出血的发生：①在患者床尾放置“抗凝高风险监护”标识牌，密切监测生命体征。②观察全身有无出血倾向，重点关注手术部位和静脉穿刺点。 每小时检查切口敷料及锁骨下静脉穿刺处有无渗出，挤压切口引流管确保通畅，观察记录引流液的颜色、性状和量。患者既往长期口服激素，胃酸分泌增多，应警惕发生消化道溃疡，观察患者腹部体征、大便颜色、性状和量。 口腔护理及皮肤护理时动作轻柔，注意有无牙龈出血及皮肤瘀点、瘀斑。③有计划地使用及保护静脉，静脉采血力求一针见血，采血后按压时间至少为10min. ④关注患者的凝血指标， 尿激酶溶栓期间如纤维蛋白原低于1.5g/L需减量，低于1.0g/L则停止溶栓。 口服华法林期间保持国际标准化比值（INR）在2.0~2.5,当凝血酶原时间超过正常的2.5倍、凝血酶原活性降至正常值的15%以下或出现出血症状，立即停药。 华法林在肾病综合征患者血中与白蛋白结合率较正常人增加2倍，对维生素K依赖凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ）最大作用时间延迟6~12h, 指导患者避免进食卷心菜、菠菜、白菜、豌豆、咖啡等[5]. 12月21日患者解黑便100g,粪便隐血试验（+++），遵医生改清流质饮食，加用奥美拉唑注射液治疗，12月25日大便转为黄色，粪便隐血试验（-），未发生其他部位出血，各项凝血指标均波动在理想范围内。

　　2.3 并发症的观察和护理

　　2.3.1 缺 血再灌注损伤 腹主动脉血栓形成后 ,栓塞后平面以下肢体处于低灌注状态，肌肉组织中肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶升高，横纹肌纤维溶解，手术取栓后缺血肢体再灌注，血管通透性改变导致组织水肿、筋膜间隔区压力升高，局部缺血加重，严重者可发生骨筋膜室综合征[6]. 护士每2h观察双下肢肢端血液循环，包括足趾颜色、温度，足背动脉搏动情况，并在髌骨上缘以上15cm和髌骨下缘以下10cm处测量比较双下肢周长。12月14日，测量左侧小腿周长（37cm）大于右侧（31cm），局部皮肤发红，皮温稍高，末梢血循正常，双下肢血管B超未见异常，医生考虑是缺血再灌注损伤引起，予抗氧化药物清除氧自由基，促进缺血受损组织恢复，12月29日双下肢周长恢复一致。

　　2.3.2 急性肾损伤 患者术前检查肾功能已有轻度受损，术中失血引起肾血流量减少，术后出现急性肾损伤，血压78/46mmHg,动脉血pH 7.28,尿量20~25ml/h. 遵 医嘱予重酒石酸去甲肾上腺素注射液0.03μg/（kg·min）持续微泵静脉推注，升压治疗同时增加肾脏血流灌注，静脉注射呋塞米注射液，降低受损肾小管细胞的氧耗和代谢，静脉滴注5%碳酸氢钠溶液，以碱化尿酸、利于肌红蛋白的排出。 精确记录每小时尿量，观察尿液颜色，关注血尿素氮、肌酐、电解质变化。 12月16日患者低血压、 酸碱失衡得以纠正，尿量2200~3100ml/d,未发生急性肾衰竭。

　　2.3.3 低 蛋白血症 患者 12 月 14 日 血 清白蛋白1.89g/L,身体下垂部位水肿明显，低蛋白血症的发生与肾小球滤出的白蛋白在肾小管被大量分解有关。血浆白蛋白含量是反映疾病严重程度的指标，与其死亡危险呈负相关[7]. 遵医嘱静脉滴注20%人血白蛋白液，提高血浆胶体渗透压，减轻组织水肿，增加肾血流量，改善肾脏功能。 12月19日，血清白蛋白上升到2.68g/L,停用白蛋白，以免加重肾小管的重吸收压力。饮食中蛋白摄入量为0.8g/（kg·d），以优质动物蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉和鱼等，控制钾、磷摄入，限制富含胆固醇及脂肪的食物。 做好水肿护理，应用气垫床，阴囊水肿予丁字托抬高，选择柔软宽松的全棉内衣，擦身时水温适宜，动作轻柔，防止皮肤破损。

　　2.3.4 切口感染 患者12月20日换药时见右腹股沟切口发红明显，伴较多黄褐色渗液，有感染迹象。 切口感染的发生与低蛋白血症、IgG水平低下、 长期服用激素有关[8]. 由伤口专科护士负责换药，拆除部分缝线，清除局部坏死组织，敞开处填塞银离子抗菌敷料，该敷料能迅速锁定渗液，内含的银离子成分有效控制创面感染。 12月22日换药时见创面基底100%红色肉芽组织生长，周围红肿消退，少量黄色渗液，改用渗液吸收贴提供良好的湿性愈合环境， 保护新生组织，加速创面愈合。出院时切口乙级愈合。

　　2.4 早期身心康复护理

　　2.4.1 心理支持 对截瘫患者而言 ,良好的心理活动能对体内的生理变化过程产生积极效果，能提高神经肌肉调节功能，促进运动功能的恢复[9]. 患者手术后发现自己仍处于截瘫状态，当即表示无法接受，表现为严重失眠，消极对待治疗，医院抑郁量表（HAD）总评分15分。 心理卫生科医生会诊，予艾司唑仑片1mg每晚口服，以改善睡眠状态。 护士通过与其妻子交谈，得知患者在平时生活中很信任她，因此鼓励她以乐观的态度去影响患者。当患者询问“我还能再站起来吗？我还能正常生活吗？”,回答：“如果你积极配合治疗，下肢功能将逐步恢复，但需要较长的时间，我和家里人一定会全力支持你”. 收集和播放其他截瘫患者进行康复锻炼后得以恢复的视频和报道，激发患者产生战胜疾病信念，主动配合治疗。

　　2.4.2 下肢功能锻炼 术后早期开展双下肢功能锻炼属于治疗性运动，通过进行体位摆放和被动关节活动，促进新陈代谢和血液循环，增强肌力，预防肌肉萎缩和深静脉血栓形成等并发症， 最大限度恢复下肢肌力及关节的生理功能。 方法如下： ①术后双下肢平放制动24h,避免大幅度活动引起腹股沟切口出血。术后第1天，护士协助进行下肢运动，先从肢体远端向近端旋转进行小腿肌肉按摩， 然后做足趾的屈伸、分趾、并趾运动，踝部跖屈、背伸、内翻、外翻运动， 借助腓肠肌收缩挤压的作用促进小腿深静脉血液回流。 ②术后第3天起，协助患者独立进行功能性上肢运动，用双手抓握床头，不离床用力带动躯干胸大肌、腰背肌被动舒缩，使用拉力器锻炼胸大肌。 协助进行膝关节伸曲运动，并予下肢气压泵治疗，每日2次 ,选 择45、35、30mmHg的 梯度压力 ,促使下肢产生搏动性血流， 加快回心血流速度， 腿套距离切口处>20cm,以免加重切口渗液。 ③术后第7天，协助做髋关节屈伸、内收、外展运动。在进行功能锻炼同时，应用胞磷胆碱注射液营养神经，针灸治疗促进肢体功能的恢复。注意双下肢处于功能位摆放，仰卧位时使用垂足板防止足下垂，侧卧位时借助三角枕支撑身体，两腿前后分开，膝关节稍屈曲，大腿用软枕垫起，预防髋内收。

　　2.4.3 出院后康复护理 出院前由康复科医生、外科医生、责任护士共同制订居家康复计划。教会患者和家属出院后康复锻炼方法，包括患者自主进行双上肢肌力训练、关节活动度维持训练，家属协助进行下肢功能锻炼。 术后3个月起进行截瘫功能锻炼，进行翻身起坐、坐位的平衡保持及支撑等功能训练。术后6个月进行转乘轮椅等锻炼，以后根据情况进一步练习行走。出院后3个月，患者心态平和，每天在妻子的帮助下进行康复锻炼，双下肢肌力恢复至2级。

　　3 小结

　　急性腹主动脉栓塞是致死性的血栓栓塞性疾病，以截瘫为首发症状的临床罕见。此例救治成功的经验包括：急诊室护士具备清晰的分诊思路，协助医生短时间内明确诊断，迅速完成术前准备；术后溶栓抗凝期间，通过积极有效的护理干预降低出血风险；切实做好预见性并发症观察及护理； 早期开展下肢功能锻炼，结合心理护理，促进患者康复。

　　参 考 文 献

　　[1] 王 海燕。肾 脏病学 [M]. 3版。北 京 :人民卫生出版社 ,2008:946-949.

　　[2] Henke PK,Williams DM,Upchurch GR Jr,et a1. Acute limbischemia associated with type B aortic dissection:clinical rele-vance an therapy[J]. Surgery,2006,140（4）：532-539.

　　[3] 吴 阶平 ,裘法祖。 黄 家驷外科学 [M]. 6版。 北 京 :人民卫生出版社，2000:869.

　　[4] Kurihara FNA,Wrighton SA. Metabolism and disposition of thethienopyridine antiplatelet drugs ticlopidine clopidogrel andprasugrel in humans[J]. Clin Pharmacol,2010,50（4）：126-142.

　　[5] Masuhr F,Einhaupl K. Treatment of cerebral venous and sinusthrombosis[J]. Front Neurol Neurosci,2008,23（2）：132-143.

　　[6] 韩延民 ,吴庆华 ,杨宝钟。 急性肾下腹主动脉闭塞的临床治疗[J]. 中华普通外科杂志，2004,19（9）：517-519.

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