医疗卫生事业的发展，关系到人民群众的切身利益和健康权益。护士是医疗卫生战线的重要力量，在维护和促进人民群众健康方面发挥着不可替代的作用，因此，加强护士队伍建设，促进护理事业健康发展是关系到人民群众健康和生命安全的一项重要工作[1].护理人力资源是指能满足社会护理需求、推动护理专业发展，从事智力劳动和体力劳动的护理人员的总和。护理人力资源不仅要求具有最基本的体力和脑力劳动能力，而且还要求具有数量、学历、职称结构、健康状况等[2].然而，多年来，我国医院临床护士数量不足问题一直未得到有效解决。如何合理配置及使用护理人力是医院护理管理十分重要的内容，也是护理质量和病人安全的有效保证。本文介绍了近年来国内外护理人力资源配置的研究现状，并提出我国医院护理人力资源配置与使用的建议，探讨适合我国国情的护理人力资源配置和管理方法。

　　1 医院护理人力资源配置的相关研究

　　1.1 医院护理人员配置与护理结局的关系研究

　　1.1.1 医院护理人员配置与病人安全

　　多项研究结果显示护理人员配置与病人安全、病人终末结果之间关系密切。随着医学技术水平的发展，护士的工作内容与强度与日俱增，国内外多项研究表明，超负荷的工作量与护士健康、护理质量以及病人的负性结果呈正相关[3].

　　2004 年美国医学研究所（IOM）提出了一项保证病人安全的新举措，即改善护士的工作环境，并总结出需要从以下几方面进行改进 :①有充足的注册护士人数；②为护士参与决策制定提供支持；③保持安全与效率的平衡。同时强调一些护士工作时间过长是病人安全的最大威胁。有研究发现，无论医院还是护理院的护士每周都有一次或更多工作时间超过 13 小时，而睡眠剥夺直接导致较低的护理水平[4].

　　1.1.2 医院护理人员配置与病人死亡率

　　国外研究表明护患比与病人死亡率相关。当护患比小于1∶2 时，病人死亡率降到 2.5%,当大于1∶2 时，死亡率增加到7.1%[5-6].美国一项对于护士学历水平和外科病人 30 天死亡率关系的研究发现，受过学历教育的护士每增加 10%,将使得 30 天死亡率下降 5%,提示在那些配备较高比例学历教育护士的医院，外科病人死亡的风险会下降。该研究还发现护士工作经验的长短与病人死亡率之间无明显关系[7].

　　1.1.3 医院护理人员配置与住院时间

　　Dimickefal[5]对外科监护室的 569位肝切除病人进行研究发现，护患比与病人住院时间直接相关。当护患比大于1∶2 时平均住院日为 8 天。当小于1∶2时，住院日仅为 7 天。

　　1.1.4 医院护理人员配置与护理差错

　　护患之间的比例除与外科病人的死亡率相关外，还与护理人员的辞职情况高度相关，15% 的护理人员不满和 23%的辞职与这种超负荷工作密切相关[8].Fortunato[9]在 2002 年新英格兰医学杂志上发表了一篇题为《为什么护士要离开她们的职业》的文章。该项研究结果显示，被调查的社会公众和医生都承认护士是决定医院医疗服务水平的主要因素。

　　其中，有超过 1/3 的医生和 40% 的社会公众说他们及其家人曾经有过医疗差错的经历。有 53% 的医生和 65% 的公众相信，医院中护士的人手不足是导致医疗差错发生的原因之一。另外，有 50% 的公众和 70% 的临床医生相信，医务人员的超负荷工作、精神紧张和劳累同样也是引起医疗差错的原因。护士数量减少将导致护士士气低下，压力增加，从而导致工作表现不佳，对细节的观察能力下降[6-7].

　　1.1.5 医院护理人员配置与护理质量

　　英国的一项涉及到 3984 名护士的大型现况调查研究发现，护患比与护理质量和病人结局呈正相关是各国一个共同的现象[10].瑞士的一项对于 936 名曾经接受机械通气治疗的病人研究也发现，监护室护患比是呼吸机相关肺炎的重要预测因子[11].另一项研究探索护理人员水平与护理质量之间的关系，该研究中每名病人每天平均接受护理的时间为11.4 小时，其中 7.8 小时是由注册护士提供的，1.2 小时是由有执业资格的护士提供的，还有 2.4 小时是由护理员提供的。该研究发现，内科病房随着注册护士提供护理的比例增高，病人的住院日缩短，同时泌尿系感染和上消化道出血的比例也下降。此外，注册护士提供护理的比例还与肺炎、休克和心脏骤停、抢救失败及深静脉血栓的发生有关。在外科病房，注册护士提供护理的时间越长，病人的抢救失败率越低[12].

　　1.2 医院最低护士人力配置研究

　　虽然很多研究都强调了护士人力配置与护理质量的关系，但还没有研究指出保证质量的最低护士人力配置要求。有研究显示，在保证病人安全的前提下1∶4 的护患比例是合理的和有成本效益的[13].为了通过以往研究确定一个明确的最低护患比例，Lang 等[14]于 2004年开展了一项系统评价研究，共检索了1987 篇文章的标题和摘要，阅读了490篇，其中 43 篇符合纳入标准，结果这些文献并没有提出一个明确的最低护患比例。而 Aiken 等[8]

　　通过比较不同护患比的研究发现每个护士负责 5 ~8 个病人时可以降低普通病人 5‰的死亡率和有并发症病人 18.2‰的死亡率。1999年美国加利福尼亚州（以下简称“加州”）议会法案通过了最低护患比例的提案（表 1）。2004 年，美国加州率先强制实施急诊医院最低护理人员配置要求，其他州也纷纷效仿。为了验证加州对医院强制要求最低护患比是否影响病人结局，2006 年开展了一项加州与新泽西州、宾夕法尼亚州的对比性研究，结果发现加州医院的护士比其他两个州总体平均少护理 1 个病人，内外科病房则少护理 2个病人，当其他两个州的医院护士工作量达到与加州政府规定的护患比例一致时，护士的职业倦怠感明显下降，护理质量也得到了提高[6,15-16].

　　2 国内医院护理人力资源存在的问题

　　2.1 护理人员配置标准有待更新

　　我国目前仍采用原卫生部 1978 年规定的护理人员配置标准。但随着医学模式的转变和护理学科的发展以及护理工作范畴的延伸，护理服务的内涵已经发生了很大的变化，直接和间接护理项目的数量在不断增加。1980 年林菊英先生的研究中，直接和间接护理项目分别为31项和 27 项[17];2005 年原卫生部护理人力编制研究小组的研究将直接和间接护理项目分为 68 项和 33 项[18];2008 年赵光红等[19]的研究又将护理工作项目范围进一步扩大，直接和间接护理项目分为 172 项和 54 项。由此可见，30 年的时间护理工作量增加了近 4 倍。1978 年的护理人力资源配置标准已经远远不能适应护理模式和护理需求的变化。

　　2.2 护理人员配置数量不足

　　目前，有部分医院甚至没有达到国家卫生计生委规定的 1∶0.4 的床护比。而且护士在编不在岗问题严重。根据 2005 年的调查，在编护士中只有84.5% 的护士从事临床护理岗位，其他编制被从事行政、后勤、医技等的人员占用，进一步加重了护士缺编，同时非在岗且为编制护士，占编制护士总数的4.32%[20].此外，有些医院为了解决护理人员不足的问题，采用合同护士。合同护士不占护士编制，但离职率较高。根据原卫生部 2007 年对全国 696 所三级综合医院的调查，被调查医院的合同制护士占护士总数的 30.2%,合同制护士每年离职率平均为 5.7%,离职率最高的为12.3%[21].其主要原因是较低的待遇、不平等的执业氛围和不稳定、不确定的职业发展前景。护理队伍的不稳定，使本来护士短缺的状况更加严重。许多研究结果表明，这种人员短缺，尤其是注册护士的短缺，将影响到医疗服务质量，甚至将影响到社会公众对整个卫生领域医疗保健水平的看法[8].

　　2.3 护理人员配置方法不合理

　　目前，多数医院在护士配置上仍存在不合理现象，主要表现在：临床科室和非临床科室之间的配比不合理；临床科室之间的配比不合理；各个班次之间的配比不合理[22].我国一直延用按床护比配备护理人员的方法，对护理需要与需求量考虑不足，由于各医院床位使用率不同，专科特点不同，病人病情轻重差异大，病房护理工作量差异大，如以同样的比例配备护理人员，可能出现人力浪费与人力缺乏并存的现象。此外，我国大部分医院对护士的管理是简单的“平台式”管理，没有考虑不同层次的护士如何在相应岗位上发挥其专业优势，没有做到才尽其用，造成人力资源的浪费[23].

　　2.4 高学历护理人员数量有待提高

　　学历是体现护士素质的重要因素之一[24].目前我国护士的学历层次较发达国家普遍偏低。本科护士在我国香港地区约为 60% ;美国等发达国家高于 70%以上[25].英国卫生部 2009 年 11月12日宣布，自 2013 年起所有护士学历必须达到本科水平；然而目前我国大陆地区，以上海为例，本科护士仅占全市护士总数的 3%~5%,部分三级甲等医院为 5%左右[26].近年来，全国护士的学历水平有所提高，据统计，在2010年注册护士中，中专学历的护士占 46%,具有大专及以上学历的占 51.3%,其中，本科及以上学历的占 8.8%.与 2005 年相比，大专及以上护士的比例提高 19.7%,中专护士的比例下降了 14.4%,护士队伍已经从以中专为主转向中专、大专、本科多层次方向发展[27].据上海市护理学会 2013年最新数据显示，上海目前共有 70 340名护士，其中本科学历占 25% ~30%,获得研究生学历的护士约为150人，占注册护士总数的 0.21%,另有博士15 名，可见进一步提高临床护士的整体学历水平已经成为当前趋势。但是目前存在的问题是，多数高学历护理人才并没有进入临床一线工作，大多数毕业生从事的是教学和科研工作[28],进入临床工作的高学历护士流失率较高，这就为管理者提出一个严峻的问题，如何吸引高学历护士进入临床工作，如何有效发挥他们的作用，留住人才。

　　2.5 临床护士职称结构偏低

　　医院护理人员职称结构直接影响着临床护理工作质量。相关数据显示，全国护理人员中高、中、低职称的比例结构分别为 0.58%,20.26%,79.16%[29],中、高级职称护士的数量普遍偏低。目前，这种以初级职称为主体的职称结构，阻碍着我国护理事业的发展，导致护理人才断层，影响整体医疗质量的提升。

　　护士的职业发展空间受限，大多数护士专业技术职务到中级即告止步，护士除了从护理管理岗位晋升外，缺少其他的职业发展机会。这使得护士在提升自身业务素质方面处于有心无力、有愿望没机会的尴尬境地，严重影响了护士的进取心，严重挫伤了护士的积极性和能动性[30].

　　护士职称偏低主要与职称晋升标准有关，绝大多数医院是按照外语水平、学历、工作年限、科研论文等指标来评定护士能否晋升[31].但对护理人员的临床专业能力尚缺乏客观的定义与评价标准，导致护士的职称聘任与其临床护理能力不相匹配，难以做到按职称上岗[32].

　　目前，我国护理队伍中，本科以上学历不到两成，学历不高，英语水平一般，难以通过职称外语考试，此外没有经过系统的科研训练，无法对临床经验进行总结，没有能力发表核心期刊论文，这对多数想晋升高级职称的护士而言是一道难以逾越的“门槛”[30].

　　2.6 护理人员专业化素质有待提高

　　护士的专业化发展相对滞后，专科化护理人才不足。护士对护士角色和护理的功能定位存在偏差，体现在 :注重技术操作，忽视专业能力的培养和发挥；注重医嘱的落实，忽略了对病人病情的观察和判断；注重治疗性措施的落实，忽视病人的生活护理、心理护理和康复指导 ;医护间缺乏沟通和配合等。对疑难、危重病人的护理水平也有待进一步提高[21].护士的知识结构、业务素质、技术水平和能力已不能满足快速发展的医疗技术和人民群众多元化健康服务需求。

　　2.7 护理人员承担大量非护理范畴的工作

　　目前由于我国医院岗位职责界定不清、辅助支持系统不健全等原因，护理人员承担了大量非护理范畴的工作。在目前临床护士所从事的工作中，有26.4% 属于非护理专业性工作[33].有调查显示中山大学附属中山医院在建设护理信息化体系之前，全院护士累计每日到药房取药用时 1142min、送各类标本和通知 1904min、领取和点收各类物品 762min、送病人转科和检查治疗2285min、送修各类仪器 381min、送病人出入院资料381min[34].在当前我国护理人力资源配置不足的情况下，护理人员承担了大量非护理范畴的工作，不仅加剧了我国护理人力资源的缺乏，更影响到护理质量。

　　3 医院护理人力资源配置与使用的建议

　　3.1 尽快制订临床护士人力配备指导原则

　　建议有关部门尽快研究并起草临床护士人力配备指导原则。进一步落实医院护士配备标准，使医院护士数量与临床工作量相适应[27].因此，建议以护患比代替床护比，直接反映出实际护理工作量及护理人员需求情况，避免了因床位使用率的高低而出现护理人员配备不足或过剩的问题。建议参考 1999 年美国加州议会法案规定最低护患比例，在我国开展大范围的调研，通过对不同科室护理工作量的科学测定，确定符合我国护理国情的不同科室的最低护患比例。

　　3.2 保证护理人员配备数量

　　3.2.1 贯彻《护士条例》，规范用人制度

　　《护士条例》明确提出“医疗卫生机构配备护士的数量不得低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准的规定”.医院的组织结构、人员编制、床位编制以及不同人员的结构和比例，经人事部门综合，由上级人事主管部门审批后，即具有法规的效力。编制一经确定，医院就必须坚决遵守，任何单位都不能随意增加或变相增加，不能转移编制。建议各级卫生行政部门对在编不在岗的护理人员不予注册[20].如医院达不到有关部门制订的医院护士最低人力配置标准，应依据《护士条例》责令其进行整改。

　　3.2.2 开展绩效管理，保障护士待遇

　　医疗机构应保证合同制护士与正式编制护士同工同酬，享有同样的参加继续教育、职称晋升的权利，享有同样的国家规定的节假日待遇和合同周期。建议采用垂直管理和工效挂钩的分配制度，实行对护理人员统筹调配、合理分工和岗位责任绩效考核[35].将护士负责病人的数量、病人的疾病程度和护理难度、病人的满意度等要素与护士薪酬分配、晋职评优结合在一起，做到多劳多得，优劳优酬。激励措施应大幅度向临床一线岗位倾斜，如工资、奖金、福利、晋升、评优、学习、进修的机会等[36].医疗机构要切实履行领导责任，加强有关部门团结协作，加大经费投入，努力提高护士福利待遇，激发一线护士工作热情，满足护士自我实现的需要。

　　3.3 动态配置，分级使用护理人力

　　建议护理部建立人力资源库，实施病房内的调配及病房之间的调配。在科室护士短缺时，及时补充，缓解护士不足对科室产生的副作用，满足护理需求。护理部应促进科室间重症护理技术的优势互补，使护理资源得到合理配置，满足临床需要和病人需求[37].建议护士长根据护理人员不同能力、资历、学历、职称进行临床护士分级管理。依据护理人员个人能力和工作量、岗位职责实施分级人力配置和弹性调配。如能力较强的责任护士，可以负责 3 个病情较重的病人，能力较弱的责任护士可以负责 2 个病情较轻的病人；每个责任护士负责一定数量的病人，再配 1 个护理员或辅助护士；或将责任护士分成若干组，如第 1 组有 2 个责任护士，其中 1 个护士能力强一些，可以负责 5 个病人，另1个护士能力弱一些，负责 3 个病人，2人之间有分工有合作，再配置 1~2 个护理员[36].尽量做到人尽其才，人事相宜，发挥每个护理人员的专长，分层使用护理人员，合理利用护理人力资源。

　　3.4 发挥高学历护士自身优势，满足职业发展需求

　　国外有研究报道，护士最终选择离职的原因之一是缺乏职业发展机会导致成就感下降[38].Walsh 和 Weeks 的研究结果表明，合理的职业生涯规划可以使护士的流动率减少 8%,缺额率减少5%[39].管理者要了解本科护士的思想动态，给予积极正确的引导，做好职业定位和职业规划；制定详尽可行的培养计划并严格按照计划执行；其次，医院应为本科护士的成长营造良好的工作和发展环境，充实护士数量，提高护士待遇，创造培养机会，加大培养力度和提供必要资助[40];同时，还应多组织专业讲座，提供外出培训交流机会，满足其专业知识方面的需求，科研方面为其创造良好的氛围，增加科研实施的机会，鼓励其带动整个科室的科研工作，促进护理专业的发展；此外，管理者在使用本科护士时应针对自身特点分派不同的工作，本科护士不等于科研护士，不等于护士长，应依个人优势为管理、教学、科研等不同岗位培养人才[41].

　　3.5 建立职业阶梯培训，提高专科护理领域护士的技能水平

　　3.5.1 建立护理人员能力进阶制度

　　能力进阶是针对临床护士的一种系统性的专业能力培养与评价制度，是管理者按护士的不同能力来定岗、定级、定责、定薪的一种新型护理管理模式，可使护理人员的专业发展有计划且持续，帮助其及早做好职业生涯发展规划[42].

　　职业阶梯是根据护士的核心能力划分为 5 级进阶模式，N1:着重于基本护理能力；N2:重点在护理重症病人所需的能力；N3:整体性护理实施能力和教学能力；N4 :承担科学研究和专科护理能力；N5:临床护理专家[1].针对不同阶段提出继续教育目标和计划，以提升护理的专业性和学术性，满足不同病人的护理需求。建议护理管理者建立与职称体系及护士岗位相适应的能力进阶体系，设置与岗位相适应的培训内容、审核标准、进阶要求等能力进阶客观指标，形成客观的进阶标准和统一的认证方案[32].根据护士在护理实践中的不同等级的核心能力，给予不同岗位和经济回馈，促进护士职业生涯发展，以满足护士经济收入、职业环境、福利及发展机会等职业期望。

　　3.5.2 提高专科护理领域护士的技能水平

　　随着全球医学的不断发展，专科护士、临床护理专家应运而生，他们都为缩短病人平均住院日、减少并发症、降低医疗费用，提高生活质量作出了贡献[43].护理专科人才是知识经济时代医院建设和发展的关键，是科室护理质量的保证和持续发展的动力源泉。医疗水平的提高带动了护理水平的提高，而专科护理水平的提高必定为医疗技术的进一步发展提供保障。因此，培养一批高层次的专科护理人才迫在眉睫，护理专科发展已成为临床护理实践发展的策略和方向[44].

　　近几年，国家卫生计生委、中华护理学会以及地方卫生行政部门、学术团体在重症监护、手术室护理等领域开展了专业化护士骨干的培养。通过对培训效果的追踪调查，一些接受培训的护士骨干在本专科领域发挥了重要作用。建议各省、自治区、直辖市根据《中国护理事业发展规化纲要（2011-2015 年）》和《专科护理领域护士培训大纲》的有关要求，根据临床发展的实际需要，有重点地提出专科护理领域护士的培训计划。进一步开展并完善急诊急救、重症监护、手术室护理、血液净化、肿瘤、移植以及神经外科等领域的护士骨干的培训工作[21].逐步提高专科护理领域护士的技能水平，促进我国专科护理工作的发展。

　　3.6 加快医院护理支持系统和信息化建设

　　3.6.1 建立健全医院护理支持系统

　　建议逐步建立健全医院护理支持系统，逐步更新护理设备。一些不需要或很少需要护理专业知识和技能的工作可以通过医院护理支持系统由后勤人员、护理员或临床药师等来完成[33].如：成立医疗物资配送中心，配送中心的业务范围包括运送各种药品、标本、医疗业务文书和其他物品以及运送病人去检查、治疗、手术 ;成立静脉药物配置中心，将护士从繁重的静脉注射准备工作中解放出来；从正规护校毕业生中招聘一定数量的合同制护理员，由他们负责技术含量较低的文字和外勤工作[17].

　　3.6.2 加大护理信息化建设

　　建议逐步推广护理信息化体系即护理信息管理平台，主要体系包括护士工作站平台、电子病历管理系统、静脉药物配置中心、护理后勤支持系统，辅助体系包括院内护理网页、BBS 互动平台、院内公告系统、院内办公邮箱收发系统等。其中护士工作站平台包括医嘱系统、护士日常业务工作、病区管理、查询系统、日常物品耗材领取系统等；护理后勤支持系统包括物流中心日用仓、病区的保洁，运送，安全保卫工作[34].通过护理信息化建设，有效减少护理人员用于非护理工作的时间，提高工作效率，减少护理差错，使护理管理更加科学化和规范化[45].

　　参 考 文 献

　　[1] 郭燕红。中国护理发展现状及规划目标。现代临床护理，2008,7（1）：1-2.

　　[2] 蒋艳，沈宁。我国护理专业人力资源现状及改进建议。护理管理杂志，2004,4（2）：19.

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