腹腔镜经后腹膜途径行泌尿外科手术因分离组织少， 损伤小， 对腹腔脏器的干扰轻微， 恢复快，减少了传统开腹手术导致的肠损伤、肠麻痹及感染或肿瘤细胞在腹腔内扩散等并发症，因此经腹膜后途径的腹腔镜技术在泌尿外科得到广泛应用并被被广大患者所接受。
　　
　　目前，多数泌尿外科手术均可通过腹腔镜经后腹膜完成。我院自2010 年4月开展腹腔镜经后腹膜行泌尿外科手术， 取得了良好效果。现将手术的护理配合及疗效总结如下。
　　
　　1 临床资料
　　
　　1.1 一般资料： 选取我院2010年5 月~2012 年5月行后腹腔镜手术45例，其中，男36例， 女9例； 年龄30~75 岁； 平均体重（79.89~45.98） kg,肾上腺肿瘤切除术7例， 肾结核全肾切除术5例， 肾囊肿去顶术8例，肾癌根治术5例， 单纯性肾切除术4例， 肾盂癌根治术4例， 肾盂输尿管成形术4例， 输尿管切开取石术8例。与同期住院行传统开腹手术的泌尿外科患者45例进行对照，男38例， 女7例， 年龄25~70岁， 其中肾上腺部分切除和肾上腺全切除术10例， 肾切除术5例， 肾囊肿去顶减压术20例， 肾盂、输尿管切开取石10例。两组患者性别、年龄、病情、病程无显著性差异， 具有可比性。术前肺功能检测及心脑血管、生化检查等均无明显手术禁忌。
　　
　　1.2 手术方法
　　
　　1.2.1 观察组（A组）：均采用气管插管全麻。取健侧卧位，于腋中线髂嵴上2cm 处切开皮肤，长约1cm 至皮下组织， 用组织钳钝性分离腰背筋膜和肌肉进入腹膜后间隙， 术者手指伸入腹膜后间隙向前推开侧腹膜， 放入自制水囊， 注入生理盐水300~500ml 留置3~5min取出。
　　
　　另分别于腋前线、腋后线肋缘下做0.5和1cm小切口， 在手指引导下穿刺置入5 及10mm 套管， 在腋中线髂嵴上切口置入10mm 套管， 用7号丝线缝合固定防止漏气并放入腹腔镜。注入CO2, 压力14mmHg,以腰大肌、腹膜返折、膈肌脚和肾脏为解剖标志， 剪开Gerota筋膜， 游离肾脏， 显示病灶， 手术结束时减小CO2压力至5mmHg, 检查无活动性出血， 经套管放入引流管， 退出器械。
　　
　　1.2.2 对照组（B组）：全部采用硬膜外麻醉， 行传统开腹手术。
　　
　　1.3 术前准备
　　
　　1.3.1 术前访视与心理护理： 术前多数患者对于疾病缺乏充分的认识，尤其一些肾恶性肿瘤的患者往往产生恐惧、紧张、焦虑等心理。
　　
　　因此， 术前巡回护士应该向手术医生了解手术难度和特殊要求，与麻醉师就麻醉方式和药品准备进行有效沟通。术前到病房访视，查看病历，掌握患者基本情况，向家属介绍手术方法、安全性、注意事项及以往相似病例的手术经过， 增强其手术治疗信心，以取得患者的充分配合，消除家属的思想顾虑。同时主动热情的向患者家属介绍自己，建立良好的护患关系，增强其对医护人员的期望和信任。术前1d需做好术野皮肤准备，做好药物过敏试验， 重视肠道准备， 术前晚清洁灌肠， 排空肠内粪便和积气， 以减少术中肠道胀气的干扰， 使术野清晰， 便于手术操作， 全麻病人在手术室麻醉后导尿并留置导尿管。交代病人禁食12h、禁饮4 h.术前根据医嘱给予镇静药物及抗生素。
　　
　　1.3.2 器械及物品的准备：术前常规检查各仪器设备性能是否完好。
　　
　　备腹腔镜器械包1 个， 30°镜头、光源线、高清晰度监视器及录像机，超声刀， 冲洗吸引器， 水囊、Trocar、抓钳、分离钳、剪刀、持针器、冷刀等专用器械。水囊制作参照气囊技术 （Balloo n t echnique）[1].常规器械采用高压蒸气消毒， 专用器械， 各种导线及镜头用低温等离子消毒，健侧卧位， 准备手架、腰桥、挡板、圆枕、升降台等。检查二氧化碳瓶中气体是否充足。
　　
　　1.3.3 手术间的准备：选择层流手术间。术前1d将术中所需仪器及物品合理摆放在手术间相应位置， 保持手术间清洁、整齐， 并检查各仪器设备性能完好， 以保证术中正常使用。室内应备有全自动麻醉机、心电监护仪、侧卧位用具、麻醉及抢救药物、加温输血器、加压输血器、微型输液泵、热盐水、负压吸引器等。手术间温度应控制在22~25℃，相对湿度保持为40%~60%.冬季需注意加强保暖，准备电热毯。
　　
　　1.4 巡回护士配合：接患者进入手术间时，巡回护士要详细核对患者的姓名、性别、住院号、手术部位、各种皮试结果、血型及备血情况。
　　
　　对于紧张的患者进行耐心的解释和开导。建立静脉通路 静脉通路是抢救时输血、输液、给药的重要途径，建立和保持静脉通路通畅是保证麻醉、手术安全的重要措施。必要时配合麻醉医生做颈内静脉穿刺或锁骨下静脉穿刺。协助麻醉师进行全麻气管插管， 留置导尿管，健侧卧位，上腿伸直， 下腿屈曲， 充分暴露手术野。严密观察患者生命体征变化及手术进程， 及时提供台上所需物品，熟练掌握各种仪器的使用方法和性能，配合手术医生书中调节各种仪器，监护仪、冷光源、摄像转换机、二氧化碳气腹机，超声刀等，接好各仪器电源， 与洗手护士配合将各种导管、导线与仪器连接， 检查调试各仪器， 以保证腹腔镜能够正常使用。术中与麻醉师配合， 防止一切意外事故的发生。术毕待患者清醒后及时向患者报告手术成功的消息， 以稳定其情绪， 加速康复， 然后送回病房。
　　
　　1.5 洗手护士配合： 提前刷手上台， 物品定位放置， 再次检查手术器械，配合医生消毒铺巾。固定好各种管道、导线， 交给巡回护士接于仪器上， 检查调试镜头清晰度。穿刺时准备Trocar, 待肾周筋膜向外分离充分后， 传递自制水囊扩张器建立间隙，密切配合手术， 直至术毕， 连接引流管， 用无菌敷料覆盖伤口。手术完毕后， 依次关闭气腹机开关、二氧化碳气瓶总开关。将器械进行正确清洗， 妥善保养。标本保存送检。
　　
　　1.6 记录术中及术后各项数据
　　
　　1.6.1 术中呼吸力学参数：即平均气道压（Pmean）、气道峰压（Ppeak）、气道平台压（ Pplat）、呼吸末二氧化碳浓度（PETCO2）、脉搏氧饱和度（SpO2），诱导前 （T0）、插管后15min （T1）、气腹前（T2）、体位变动后5min（T3）、气腹后10min（T4）、30min（T5）、60min（T6）、气腹停止即刻（T7）记录各项参数值。
　　
　　1.6.2 术中血气分析数值：分别于T2、T4、T5、T6、气腹停止后15 min （T8）行血气分析。
　　
　　1.6.3 记录手术时间（min）、出血量（ml）。
　　
　　1.6.4 记录术后各项指标，包括术后进食时间（h）、留置尿管平均时间（d）、术后下床活动平均时间（h）、拔除引流管平均时间（h）、平均住院时间（d）、发生伤口感染例数（n）、术后发生继发出血例数（n）。
　　
　　1.7 统计学处理： 以SPSS13.0行统计学分析，计量、计数资料均以均值+标准差表示， 采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　
　　2 结 果
　　
　　2.1 A组45例腹腔镜经后腹膜手术均顺利完成，无中转开腹病例。
　　
　　手术时间30~120 min,平均45min.术中出血量平均58.3mL.术后2.1d 拔除引流管，术后第1 天下床并进流质饮食，术后平均住院3.5d.未出现皮下气肿、腹腔脏器损伤、高碳酸血症及其他并发症。
　　
　　全部患者随访6~12 个月，未见肿物复发及残留。与B组手术相比，差异有统计学意义， 详见表1.

　　
　　2.2 PETCO2及血气分析结果：PETCO2、PaCO2于气腹后10min已有明显升高，与此同时，pH值明显下降（P <0.05）；至气腹停止15 min,PETCO2、PaCO2及pH值与气腹前比较差异仍有统计学意义（P <0.05），见表2.
　　
　　3 讨 论
　　
　　本研究表明，后腹腔镜技术较传统的开放性手术是安全、有效治疗泌尿系疾病的方法， 具有手术野显露清晰、损伤小、痛苦轻、术后恢复快和住院时间短等优点。而手术成功与否， 和手术室护士的密切配合相关， 医护人员要高度重视术前、中、后各环节的护理配合。术前与患者良好沟通， 对消除患者紧张情绪和取得患者及家属的配合是有益的。腹腔镜手术尽管是微创手术， 但无菌操作仍至关重要。
　　
　　自制水囊的管子要有一定的硬度和内径， 以方便水囊顺利置入后腹膜腔， 注水和建立后腹膜间隙后排空水囊应保持管子通畅[2].手术过程中， 器械护士要及时的将溅到腹腔镜镜头的血迹用纱布擦去， 以保证显示器的清晰度。洗手护士只有熟悉手术步骤， 掌握各种器械的安装及使用， 术中才能配合到位， 使手术顺利进行[3].
　　
　　气腹引起的高碳酸血症， 主要为CO2透过腹膜吸收入血所致， 与CO2的高溶解度， 腹腔内压增高和手术时间长短有关。就腹腔镜手术而言， 由于CO2弥散能力强，肾区周围无自然体腔， CO2气体可以沿着组织间隙扩散， 其吸收远大于在胸腹腔内的吸收， 故对机体的影响要大于常规气腹[4].本研究中， 气腹后10 min 即出现PETCO2、PaCO2升高及pH 值下降（P <0.05）， 表明已出现高碳酸血症及血液酸化，随时间延长， PETCO2、PaCO2及pH 值变化更为明显（ P <0.05）[5].因此，腹腔镜手术对机体的呼吸循环功能有较大的影响。术中良好的护理配合，严密监测呼吸功能、加强有创监测就显得非常必要[6],一旦有高碳酸血症的发生，配合手术医生能及时的予以纠正。术中注入的CO2气体， 不能在术后短时间内完全排出残余的气体， 可造成轻度皮下气肿[7].腔镜是精细、昂贵的手术器械， 术后器械的清洗、保养很重要[8].
　　
　　清洗时一定要打开各关节和螺丝， 将管腔内的血痂洗干净， 对难以清除的有机污物如血渍、蛋白凝块， 须用含酶洗涤剂（如适酶） 来去除有机物[9].因腔镜器械管腔细长【10】， 很难用软布擦干。我们改为使用压缩空气来吹干， 再用水溶性润滑剂来润滑绞链及工作关节部位。橡皮帽等小物件要注意保管， 以免丢失。各类管道、光导纤维束、摄像探头线及专用器械要轻拿轻放， 各导线、导管放置时不可弯曲打折，专用器械专人专柜保管， 以保证器械处于良好的备用状态， 延长器械的使用寿命【11、12、13】。
　　
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