摘    要：　目的 研究集束化健康教育在腹腔镜胰十二指肠切除患者康复中的应用效果。方法 80例行腹腔镜胰十二指肠切除的患者, 按随机数字表法分为对照组 (n=40) 和观察组 (n=40) 。对照组采用常规健康教育方法, 观察组采用加速康复理念下的集束化健康教育方法。评价2组患者术后留置胃管时间、首次排气时间、恢复进食时间及相关并发症发生情况。结果 观察组患者留置胃管时间、首次排气时间、恢复进食时间及首次下床时间均短于对照组 (P<0.05) ;观察组术后相关并发症发生率为5.0%明显低于对照组的22.5%, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组健康教育满意度为97.5%明显高于对照组的72.5%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 加速康复理念的集束化健康教育可提高患者治疗护理依从性, 可有效缩短腹腔镜胰十二指肠切除患者留置胃管时间, 促进排气, 早期进食, 降低相关并发症发生率, 提高健康教育满意度, 对术后患者快速康复起到至关重要的作用。

　　关键词：　集束化健康教育; 腹腔镜胰十二指肠切除术; 加速康复;

　　Abstract：　Objective To investigate the application effect of cluster health education in the rehabilitation of patients undergoing laparoscopic pancreaticoduodenectomy.Methods Eighty patients who underwent laparoscopic pancreaticoduodenectomy were divided into control group (n=40) and observation group (n=40) according to the random number table method.The patients in control were treated by conventional health education method, however, the patients in observation group were treated by cluster health education method based on the concept of accelerated rehabilitation.The time of indwelling gastric tube, the first exhaust time, the time of resuming eating and the related complications were observed and compared between the two groups.Results The indwelling time of gastric tube, the first exhaust time, the recovery time of feeding and the first time of getting out of bed in observation group were significantly shorter than those in control group (P<0.05) .The incidence rate of postoperative complications in observation group was 5%, which was significantly lower than that (22.5%) in control group (P<0.05) .The satisfaction degree of health education in observation group was 97.5%, which was significantly higher than that (72.5%) in control group (P<0.05) .Conclusion The cluster health education based on the concept of accelerated rehabilitation can improve the treatment and nursing compliance of patients, effectively shorten the time of indwelling gastric tube after laparoscopic pancreaticoduodectomy, promote exhaust and early feeding, reduce the incidence rate of related complications, and improve the satisfaction degree of health education, which plays a crucial role in the rapid recovery of patients after operation.

　　Keyword：　cluster ealth education; laparoscopic pancreatoduodenectomy; accelerate rehabilitation;

　　近年来, 腹腔镜手术以切口小、视野清, 患者创伤轻、恢复快等微创优势, 使外科学进入微创外科时代[1]。在肝脏、胆道、胃肠系统疾病中更是发展迅猛。由于胆总管下段, 胰腺区以及十二指肠区域解剖复杂, 切除后还需要复杂的消化道重建, 腹腔镜胰十二指肠切除术 (laparoscopic pancreatico duo-denectomy, LPD) 是普外科难度最大的手术之一[2]。LPD作为高风险, 高难度, 并发症多的复杂手术, 对医疗护理团队要求也会很高, 做好围手术期管理, 对患者预后影响甚大。集束化干预 (bundle care) 是指集合一系列有循证基础的措施来处理临床问题, 旨在帮助医护人员为患者提供更可能优化的医疗护理服务[3]。为使患者得到快速康复, 将加速康复理念下的集束化健康教育应用到LPD围手术期护理中, 尤为重要。本研究探索加速康复理念下的集束化健康教育对腹腔镜胰十二指肠切除术患者康复的影响, 报告如下。

　　1、 资料与方法

　　1.1、 一般资料

　　选取2016年6月至2018年8月在我院成功实施腹腔镜胰十二指肠切除术患者80例, 按随机数字表法分为观察组和对照组, 每组40例。观察组:男26例, 女14例;平均年龄 (61.52±9.52) 岁;其中十二指肠肿瘤17例, 胰腺癌8例, 胆管癌13例, 胰腺囊肿2例。对照组:男28例, 女12例;平均年龄 (56.38±8.54) 岁;其中十二指肠肿瘤19例, 胰腺癌9例, 胆管癌11例, 胰腺囊肿1例。2组患者的基线资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

　　1.2、 纳入与排除标准

　　1.2.1、 纳入标准 :

　　①自愿加入此项研究;②无严重心肺功能不全的患者;③无语言认知障碍者。

　　1.2.2、 排除标准:

　　①拒绝加入此项研究;②语言认知功能障碍, 难以沟通的患者;③术中中转开腹的患者;④术后发生腹腔大出血需卧床者, 或周围循环极度衰竭及严重休克的患者。

　　1.3、 方法

　　1.3.1、 对照组:

　　采用常规健康教育方法进行围手术期指导。患者入院后进行常规入院宣教, 对环境、相关医务人员、相关规章制度及疾病相关知识进行指导。遵医嘱给予对症治疗, 指导患者进行各项检查化验, 进行常规的术前健康宣教。术后监测患者生命体征、观察引流管、伤口敷料及患者排气情况。患者排气后, 告知进流食, 随后逐步过渡到半流食直至正常饮食。

　　1.3.2、 观察组:

　　在对照组的基础上, 采用加速康复外科理念下形成的集束化健康教育。具体方法:①成立集束化健康教育小组, 成员包括护士长1名, 责任组长3名, 责任护士3名, 落实分组责任制整体护理。根据围术期需求, 制订健康教育规范, 对集束化小组进行为期2周的培训, 内容包括围术期健康教育的内容、实施时机及具体实施方案, 进行质量评价内容及方法, 于每周二、四晚上组织授课, 每次60 min, 每次培训后由护士长组织考核, 考试不合格者即再次培训, 直至合格为止。②集束化健康教育内容:a心理支持:患者入院后, 及时了解患者和家属的心理需求, 结合患者的家庭支持系统给予精神安慰;介绍同病种手术成功案例及加速康复外科学的知识要点, 告知患者配合的注意事项, 鼓励患者;同时通过熟练的操作和专业技术给患者及家属安全感, 信赖感, 提高健康教育依从性。b术前呼吸道及功能锻炼宣教:指导并监督吸烟患者入院后即禁烟, 每日练习深呼吸、有效咳嗽咳痰至少2次/d, 告知术前呼吸道准备的重要性;通过医护说教示范、微信二维码扫描观看视频及指导宣传册指导患者练习床上翻身活动、卧位肢体活动操至少2次/d。c告知患者术后超前镇痛, 早期活动:重视疼痛健康教育, 术后镇痛使用数字疼痛分级法 (NRS) 评分量表进行疼痛的评估, 并且制定疼痛评估频率:术后第1个24 h评估1次/4 h;术后第2个24 h评估1次/8 h;术后第3个24 h评估1次/d, 随时疼痛随时评估。及时与患者沟通, 准确评估疼痛程度, 指导患者通过抬高床头, 转移注意力等物理方法减轻疼痛, 并给以合理的药物止痛, 遵循预防、按时、多模式镇痛方式。术后均采用自控镇痛技术 (PCA) 泵持续镇痛48 h, 评价效果。d在充分镇痛的前提下, 术后由责任护士指导协助患者进行床上、床旁活动, 教会患者术后活动循序渐进步骤及注意事项, 并发放术后活动健康教育手册。e进食水及促进胃肠功能恢复宣教:指导患者术日可饮用3～5 ml/2 h 温开水湿润口腔, 术后第1天起至排气进食前饮水10 ml/h湿润口腔, 嚼无糖或木糖醇口香糖1～2粒, 3次/d, 以及正确按压足三里穴位, 促进肠功能的恢复。按压足三里穴位, 术后麻醉清醒血压平稳后即可进行。按压前告知患者足三里穴位作用, 指导患者及家属正确选取位置, 按压动作要轻快, 力度适中, 以按压足三里穴位有酸麻胀感为宜, 复位动作要轻巧。每次两侧各5～10 min, 每分钟按压15～20次, 两侧可交替进行两轮, 3次/d。询问患者的感受, 鼓励患者配合。f营养宣教:待排气后改为流食, 进行具体的饮食种类、量的指导, 制作食谱发放, 少量多餐, 4～6餐/d, 告知足够的营养支持是身体康复的保证, 并观察患者进食后的反应, 逐渐过渡到正常饮食。③除口头及书面宣教外, 利于媒体资源, 科室自行设计有关LPD围手术期相关知识微信二维码, 制作成展板悬挂于病房宣教栏内, 家属或患者扫码随时观看, 以便进行功能锻炼。LPD围手术期相关知识包括饮食指导、下肢活动操、有效咳嗽咳痰指导、足三里按压规范、下地活动规范等。④强化患者自主活动的重要性, 通过与患者交谈, 调动患者活动积极性, 促进康复。

　　1.4、 观察指标

　　1.4.1、 记录2组患者胃管留置时间、首次排气时间、恢复进食时间及首次下床时间。

　　1.4.2、 相关并发症发生情况, 术后相关并发症发生率= (深静脉血栓+肺部感染+压力性损伤) /总例数×100%。

　　1.4.3、 采用医院自制满意度调查表对2组健康教育满意度进行比较, 满意度分为非常满意、满意以及不满意3个等级, 健康教育满意度= (非常满意+满意) /总例数×100%。

　　1.5、 统计学分析

　　应用SPSS 23.0统计软件, 计量资料以x?±sx?±s表示, 采用t检验, 计数资料采用 χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

　　2、 结果

　　2.1、 2组患者术后胃管留置时间、首次排气时间、恢复进食时间及首次下床活动时间比较

　　观察组术后胃管留置时间、首次排气时间、恢复进食时间及首次下床活动时间均短于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

　　表1 2组患者术后胃管留置时间、首次排气时间、恢复进食时间及首次下床活动时间比较n=40, d, x?±sx?±s

　　2.2、 2组患者术后并发症发生情况比较

　　观察组总并发症发生率为5.0%明显低于对照组的22.5%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

　　表2 2组患者术后并发症发生情况比较

　　2.3、 2组患者护理满意度比较

　　观察组健康教育满意度为97.5%明显高于对照组的67.5%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表3。

　　表3 2组患者护理满意度比较

　　3、 讨论

　　胰十二指肠切除术 (PD) 是治疗胰头癌、胆总管下段恶性肿瘤、十二指肠壶腹周围恶性肿瘤等的主要手术方式。LPD创伤范围较大、手术时间长、术后并发症发生率高[4]。加速康复外科理念 (enhanced recovery after surgery, ERAS) 是指在围手术期应用各种方法来减少机体术后应激反应, 降低术后并发症, 缩短术后住院日, 加快患者的康复[5]。而集束化健康教育方案的实施在提高病房健康教育有效性上有积极作用[6]。本研究结果显示, 观察组术后胃管留置时间、首次排气时间、恢复进食时间及首次下床活动时间均短于对照组, 且观察组并发症发生率为5.0%明显低于对照组的22.5%, 而观察组健康教育满意度为97.5%明显高于对照组的72.5%。可能原因: (1) 集束化健康宣教给予患者及家属充分的精神心理准备。针对患者及家属迫切而又恐惧手术的矛盾心理, 对医疗费用及预后的担忧, 通过医护良好的沟通宣教, 建立良好的医患关系, 鼓励患者说出内心的真实想法, 宣泄不良情绪, 医护人员给予关爱、理解同情, 根据患者的个性化特点给予心理干预, 使患者建立起有效的心理防御系统, 树立信心[7]。 (2) 患者术前功能训练指导为术后活动奠定基础, 增加手术耐受性, 活动依从性。通过规范术后活动, 为术后指导患者及评价患者活动状况提供依据。活动规范包括:术后患者麻醉完全清醒, 生命体征稳定且无空气压力波治疗禁忌证, 即进行治疗3次/d以防止下肢深静脉血栓。上肢活动操:以最大幅度进行松握拳运动, 然后腕关节、肘关节、肩关节做屈伸和旋转运动, 频率15～20次/min, 每个动作重复20次[8]。下肢活动操:帮助患者进行双侧足踝运动, 即踝关节的被动背伸、足背趾屈伸和足内外翻的踝部环转运动, 频率 15～20次/min, 每个动作重复20次;由肢体远心端向近心端方向按摩下肢, 每侧肢体按摩5 min;膝关节的伸曲和下肢外展运动, 频率 15～20次/min, 重复20次;上肢及下肢活动操需每2～3小时进行1次[9]。全身活动:术后第1天床上坐起至床边下垂双腿坐, 3～4次/d, 每次做10～15 min;第2天进行床旁站立活动, 2～3次/d, 每次站立活动10～15 min;第3天及以后进行下床行走活动, 3～5次/d, 每次活动至少30 min;但需认真准确评估, 患者生命体征平稳, 遵循因人而异的原则。 (3) 术后超前镇痛宣教改变患者及家属对疼痛的认识, 使用自控镇痛技术 (PCA) 泵镇痛效果良好。疼痛减轻能提高患者的自理能力, 促使患者早期下地活动, 有效咳嗽咳痰, 预防肺部感染的发生, 促进呼吸系统、肌肉骨胳等多系统功能恢复;可预防压力性损伤和深静脉血栓的形成;促进胃肠功能的恢复, 早期进食, 改善生活质量[10]。 (4) 告知患者术后早咀嚼口香糖可以促进胃肠道术后胃肠功能恢复, 缩短住院时间[11]。为避免对血糖的影响, 指导患者嚼无糖或木糖醇口香糖, 3次/d, 避免误咽窒息等发生。指导按压足三里穴位, 足三里为足阳明胃经之下合穴, “肚腹三里留”按压足三里可以调通腑气, 行气导滞, 健脾和胃, 养血活血, 益气升阳, 温经通脉, 从而促进胃肠蠕动[12] 。按压足三里穴位同时与患者有效沟通, 加强护患沟通, 提高患者满意度。 (5) 通过食谱图册进行营养供给的具体指导, 填补了患者及家属饮食上的盲区, 了解饮食的种类及避免辛辣刺激等注意事项, 减少对饮食方面的困惑, 通过改善食物色、香、味以促进患者的食欲, 少量多餐制, 既保证营养的摄取又避免饮食后胃肠道不适症状。 (6) 健康教育的过程强化了患者早期活动的意识, 医护说教示范围手术期注意事项, 增加了医患接触时间, 有利于医患关系的和谐建立, 但由于医护个人口头表达能力不同, 患者的理解和掌握水平也不同, 会出现记忆错误、遗忘等可能。微信有强大的教育功能, 患者通过扫描二维码观看视频, 给予视听觉上的刺激, 使患者活动变被动为主动, 可以反复观看, 极大鼓舞了患者达成目标, 同时提高了患者健康教育满意度[13]。

　　综上所述, 基于加速康复理念下的集束化健康教育, 通过细化规范化的指导, 使患者建立信心, 提高LPD围手术期患者的依从性, 明显缩短了术后胃管留置时间、首次排气时间、恢复进食时间及首次下床活动时间, 有效降低了深静脉血栓、肺部感染、压力性损伤并发症的发生, 同时提高了健康教育满意度。

　　参考文献

　　[1] Gawande A.Two hundred years of surgery.N En Sl J Med, 2012, 366:1716-1723.
　　[2] 牟一平, 金巍巍.腹腔镜胰十二指肠切除术的现状与展望.中华外科志, 2013, 51:301-303.
　　[3] Resar R, Pronovost P, Haraden C, et al.Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator-associated.Jt Comm J Qual Patient Saf, 2005, 31:243-248.
　　[4] 张华, 王明俊, 王昕, 等.腹腔镜胰十二指肠切除术45例体会.中国普外基础与临床杂志, 2014, 21:940-945.
　　[5] Kehlet H, Wilmore DW.Muhimodal strategies to improve surgical outcome.Am J Surg, 2002, 183:630-641.
　　[6] 王滨琳, 李映兰, 李丽.颅底肿瘤患者集束化健康教育方案的实施.护理学杂志, 2016, 31:20-22.
　　[7] 孙霞, 柴东芹.全腔镜下胰十二指肠切除术病人的快速康复护理.全科护理, 2017, 15:320-321.
　　[8] 谢兰珍, 金如燕.早期活动在腹部外科术后快速康复中的作用.浙江实用医学杂志, 2014, 19:222-223.
　　[9] 李秀轻, 许志娟, 孔晔宏, 等.快速康复理念的系统健康教育在腹腔镜胰十二指肠切除患者中的应用.中国老年学杂志, 2017, 37:6151-6152.
　　[10] 童莺歌, 田素明, 刘敏君, 等.难治性癌痛13例的镇痛护理.护理与康复, 2014, 13:47-50.
　　[11] 周飞燕许勤陈丽, 等.胃肠术后早期咀嚼口香糖促进胃肠道功能恢复效果的系统评价.中华护理杂志, 2012, 47:843-846.
　　[12] 许阳贤, 卫勇平, 蔡滨, 等.针灸对促进dixon手术后肠功能恢复的影响, 中国中西医结合外科杂志, 2006, 12:446-448.
　　[13] 冯泽会, 汪少华, 杨晓琴.微信在批次治疗小儿腹股沟疝健康教育的应用.护理学杂志, 2015, 30:93, 99.

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