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摘 要： 目的 分析精细化营养管理对急性肾小球肾炎患者的效果。方法 从广州某三甲医院2017年1月—2018年8月收治的急性肾小球肾炎患者中抽取79例，随机分成两组，40例对照组予常规护理，39例观察组在常规护理基础上予精细化营养管理，比较两组的临床效果。结果 观察组BUN、24 h尿蛋白、Scr水平均低于对照组;健康知识掌握评分高于对照组，有统计学差异 (P <0. 05) ;观察组压力性损伤并发症发生率低于对照组。结论 给予急性肾小球肾炎患者精细化营养管理，能改善患者肾功能状况，减少并发症，改善护理结局。
关键词： 精细化营养管理; 急性肾小球肾炎; 健康教育;
急性肾小球肾炎是一种由感染等各因素引发的以急性肾炎综合征为主要临床表现的疾病，起病急，可出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。80%以上患者急性期身体水肿，严重者全身水肿[1]。临床治疗原则以控制感染、对症治疗为主。报告显示，若没有对患者合理的营养支持[2]，患者长时间营养不良，蛋白质、维生素缺乏，可能引发肾衰竭、压力性损伤等并发症，严重影响预后[3]，降低患者生活质量。多年来，临床对终末期肾病患者的营养状况研究比较多，对急性肾小球肾炎患者的营养干预研究较少。营养管理包括营养风险筛查、营养评估、营养治疗和动态营养监测等[4]。精细化管理是建立在常规基础上做好做细，精、准、细、严地实施[5,6]。因此，本研究旨在通过多学科团队的合作，为患者提供精细化营养管理，探讨分析精细化营养管理的临床效果。
1 、资料与方法
1.1、 资料
从广州某三甲医院2017年1月—2018年8月收治急性肾小球肾炎患者中抽取79例，将其随机分成两组:40例对照组中女25例 (62.5%) ，男15例 (37.5%) ;年龄21～61岁，平均 (39.6±1.5) 岁;高血压13例 (32.5%) ，前驱感染20例 (50.0%) ，氮质血症7例 (17.5%) 。39例观察组中女24例 (61.5%) ，男15例 (38.5%) ;年龄21～58岁，平均 (39.7±1.6) 岁;高血压12例 (30.8%) ，前躯感染21例 (53.8%) ，氮质血症6例 (15.4%) 。两组临床基线资料差异无统计学意义 (P>0.05) ，有可比性。
1.2 、纳入和排除标准
(1) 纳入标准:患者均符合肾内科疾病诊断标准[2]，伴有血尿、水肿症状，于病发1周内入院; (2) 排除标准:诊断为认知障碍患者，合并恶性肿瘤患者，病情危重终末期患者。
1.3 、方法
1.3.1、制定精细化营养管理制度流程
观察组工作人员成立精细化营养管理项目组，小组成员采用多学科合作模式，由专科医师、护士长、营养师、专科护士、护士、检验科技师组成，多部门合作。研究项目组依据各类文件与指南，结合医院临床工作情况，制定一系列精细化营养管理相关流程，如营养风险评估流程、营养会诊与医护技一体化查房制度，精细化营养管理流程设计等[7]。研究项目组成员分工具体明确，职责到人，接受研究统一培训，并定期组织参与调查对象的营养会诊、多学科合作查房讨论。
1.3.2、精细化营养管理的实施
39例观察组在常规护理基础上给予精细化营养管理。 (1) 精准动态的营养风险评估:应用主观综合评价 (SGA) 和营养风险筛查2002[8], SGA是美国肠外肠内营养学会与欧洲临床营养和代谢协会指南中推荐的临床营养状况评估工具。对观察组患者进行营养风险筛查，包括体质量指数测定等。人体测量由严格培训过的项目组人员亲自操作，双人核对以免误差。根据营养评估结果，与医师、营养师共同制定精细化营养管理计划并实施与跟进。 (2) 严格实施营养管理。营养护理一:量身定制个性化营养处方并实施。结合患者病情、水钠潴留的情况，实施营养干预。肠内营养方面，食物以瘦肉、牛奶、鸡蛋等含优质蛋白质的食物为主[9]，严格限制每日蛋白质摄入量，通常不能多于30 g，尤其是氮质血症的患者;对患者摄入蛋白质严格限制的同时保证患者身体热量的供给，由营养科根据患者情况安排每日饮食热量摄入[3]。限制碳水化合物的摄入，碳水化合物占饮食总摄入量的70%，通常每天控制在300～400 g，促进组织修复。另外，限制每日的水分摄入，若急性期患者伴有水肿、少尿症状，应将每日水分摄入量控制为前一天出水量增加500 m L[1]。定期根据患者电解质检查值调整营养需求，以免水电解质紊乱，高血钾症患者减少高钾食物的摄入，如橙、坚果，因利尿低钾者合理补钾。钙磷代谢紊乱的肾炎患者，注意高钙低磷饮食。根据患者水肿、血压程度限制钠盐的摄入，急性期盐摄入量为每天小于3 g，待血压稳定、水肿消退后放宽钠盐的摄入，并逐渐恢复正常饮食。急性期控制食物中脂肪含量，减少动物脂肪的摄入。每日遵医嘱口服开同片，补充复方a-酮酸改善营养状况，同时补充维生素与适量的微量元素，进食一些富含维生素C的食物，如西红柿、青菜，这些食物有利于增加血管通透性。此外，避免予患者进饮浓茶、麻辣等刺激性食物，以免刺激肾脏。必要时根据医嘱增加肠外营养。营养护理二:监测患者病情变化，适时调整患者营养处方。定期观察患者身体水肿情况，指导并协助患者每日清晨空腹时测量自身体质量并记录，监测患者24 h出入量，通过体质量改变情况与每日出入量情况了解患者水肿改善情况，跟进患者检验科电解质检查值，以免水电解质紊乱。 (3) 个性化的健康教育。目前老年性痴呆患者数量增多而且低龄化，反复盲目地跟痴呆患者进行健康宣教意义不大。本研究经探讨对观察组50岁以上的患者进行MMSE简易精神量表初筛[10]，筛查结果有痴呆倾向的患者，将健康教育的重点对象增加患者的家属或陪护，结合患者营养状况等需求，选用合适语言，采用微信、微课慕课、视频多媒体宣教等多种形式健康教育，项目组人员同样对观察组患者进行疾病知识与康复护理方法的健康教育，向患者介绍急性肾小球肾炎疾病的病因、主要临床表现、常见实验室检查阳性指标、常规治疗步骤、营养管理的重要性与自我护理要点，以及病情预后情况等知识，将精细化营养管理的具体内容与目的详细告知患者与家属;并且定时观察患者对营养膳食搭配、疾病自我护理掌握情况。
40例对照组给予常规护理。 (1) 按照肾病护理规范要求实施护理措施。包括观察病情变化，予急性期卧床休息，遵医嘱用药与饮食护理，予适时保暖避免再次受寒感染，心理护理与皮肤护理，防压损护理，下肢凹陷性水肿的患者予抬高水肿肢体，促进静脉回流，减轻水肿的同时增加肾脏血流量，改善肾脏功能。 (2) 实施健康教育。管床护士对患者进行疾病知识与康复护理方法的健康教育，向患者介绍急性肾小球肾炎疾病的病因、主要临床表现、常见实验室检查阳性指标、常规治疗步骤与自我护理要点，以及病情预后情况等知识;通过发放饮食教育宣传手册、组织患者参加专题知识讲座等，提高患者对疾病知识认知度、遵医行为。
1.4、 评价指标
(1) 统计两组的肾功能指标，以血尿素氮、24 h尿蛋白、血肌酐为代表; (2) 压力性损伤出现情况:根据皮肤压力性损伤情况进行评估，按照2016年美国国家压疮咨询委员会 (NPUAP) 对压力性损伤的定义与分期系统判断压损的分期; (3) 统计两组的健康知识掌握度，均用自行设计的营养知识调查问卷进行问卷调查。问卷包括患者一般资料和健康知识两部分，健康知识部分设有肾病基本知识、营养知识、自我护理、并发症预防与观察四个维度。问卷参考多篇着名泌尿系统类与营养学文献，同时通过专家审核设计而成;便利抽取20名患者进行预调查，测得问卷总体的Cronbach'sα系数为0.892，在信效度得到保障的前提下开展对研究对象的问卷调查。总分越高表明患者越了解健康知识。
1.5、 统计学方法
选用SPSS 19.0软件包处理文中数据，计量资料用表示，实施t检验，P<0.05，为差异有统计学意义。
2、 结果
2.1、 两组肾功能指标比较
护理后，分别将两组患者的血尿素氮 (BUN) 、24 h尿蛋白、血肌酐 (Scr) 检验结果进行比较，观察组BUN、24 h尿蛋白、Scr水平低于对照组，有统计差异 (P<0.05) ，详见下表1。
表1 两组肾功能指标比较
2.2 、两组压力性损伤出现情况比较
在院内治疗期间，观察组出现压力性损伤1例，压损发生率2.56%;对照组出现压损5例，压损发生率12.5%。统计分析结果示P>0.05，差异无统计学意义，但在显着性水平为0.1的条件下，对照组压力性损伤发生率显着高于观察组，2=2.78, P=0.095。
2.3、 两组健康教育知识掌握度比较
观察组患者健康知识掌握程度优于对照组患者。组间比较有统计差异 (t=7.106, P=0.000) ，见表2。
表2 两组患者健康教育知识掌握度比较
3 、讨论
3.1、 精细化营养管理规范了营养管理流程，为患者提供精准、个性化的营养管理，促进机体营养吸收、改善患者肾功能状况
针对急性肾小球肾炎，临床多选用基础药物控制血容量，预防尿潴留，以保护肾功能，减轻水肿、高血压症状，然而由于急性肾小球肾炎会丢失蛋白，引发代谢废物聚集和胃肠道反应，影响中枢神经[2]，同时营养不足还会出现营养不良问题，而营养不良又不利于水肿皮肤的改善，进而容易发生皮肤压力性损伤的风险。因此，给予患者精准性的动态营养评估、个性化的营养护理，能提高治疗结果，改善生存质量，降低压力性损伤并发症发生率。
本研究中，观察组患者经由精细化营养管理后，BUN、24 h尿蛋白、Scr水平均低于实施常规护理的对照组，有统计差异 (P<0.05) ，说明精细化营养管理能准确了解患者营养需求，实施合理的营养干预，让患者选择高生物价的优质蛋白质进食[2]，有利于促进患者的营养摄入，同时避免植物蛋白的超额摄入，保持水钠与电解质平衡，进而减少机体产生的蛋白质代谢产物，促使患者肾功能指标下降，并且改善机体状况，促进康复。
3.2、 精细化营养管理的实施降低了患者压力性损伤并发症的发生，改善了患者的护理结局
肾炎患者急性期较长时间卧床，机体易有水肿，压损风险较高。从患者住院期间压力性损伤发生情况来看，同样是压力性损伤高风险患者，实施精细化营养管理下的观察组患者，并发症少。近年来临床上越来越重视营养评估与预防压力性损伤的关系。经调查发现，出现压力性损伤患者的营养状况指标血清白蛋白、血清前蛋白低于无压损患者的血清白蛋白与血清前蛋白[11]。很长一段时期，医护人员对于临床患者的预防压力性损伤措施，往往只是侧重于定时翻身拍背、皮肤护理、选择性给予软垫或气垫床等防护工具，往往忽视患者的营养因素。Iizaka等[12]认为，在社区家庭，营养不良因素对家庭获得性压力性损伤的影响将越来越凸显。详细评估患者的营养状况，予合理的营养治疗干预是有效降低压力性损伤并发症的重要措施。
3.3、 精细化营养管理有效提高了患者疾病相关健康知识掌握程度
合理的健康教育能提高患者与家属对疾病治疗和护理的依从性，正确认识营养管理的重要性，让健康知识入心入脑，同时树立临床患者快速康复的信心，减轻患者的不良情绪。研究中通过对观察组50岁以上的患者进行MMSE简易精神量表初筛，保证健康教育对象的正确选择，提高健康教育行为的有效性。营养管理下的健康教育有效指导患者摄入足量优质蛋白质食物，减少蛋白质代谢产物，降低肾功能指标[7]，延缓对肾脏功能损害进展;精细化营养管理期间给予健康教育，能纠正患者不良的饮食习惯，避免营养不良现象的发生，比如有的患者认为蔬菜类食物没有蛋白质，长时间素食饮食，导致增加植物蛋白质含量。观察组健康知识掌握评分高于对照组，有统计差异 (P<0.05) ，说明结合患者营养需求与接受程度的精细化健康教育能提高患者的健康知识水平，和陈启梅等[13]报告相似。目前有些临床医务人员对患者营养方面的知识态度认识不足[14]，没有认识到营养管理对患者康复的重要临床意义，对患者的健康教育缺少系统化和精细化。为此，加强医护人员的临床营养知识培训相当必要。
精细化管理是医院以人为本优质护理服务的诠释[15]，有效的管理能保障护理质量、提升护理服务水平和提高患者与家属的满意度[4]。本研究下一步将精细化营养管理模式制作成标准操作程序 (SOP) ，以便临床各科医务人员可以更快更精确地了解运用这种模式，形成规范化操作流程，更好地服务于临床患者。
综上，给予急性肾小球肾炎患者精细化营养管理，能改善肾功能状况，缩短住院天数，促进患者快速康复，值得临床上进一步推进和推广。
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