中文摘要

　　目的：构建全喉切除患者协同护理干预的方法，探讨协同护理模式对全喉切除患者负性情绪及自我护理能力的影响，为临床护理工作提供依据。

　　方法：选取2017年1月至2017年12月在长春市某级三甲等医院耳鼻喉科行全喉切除术符合纳入标准的患者84例，采用便利抽样的方法将84例患者分为对照组42例，干预组42例。对照组给予常规护理及随访，干预组在常规护理的基础上给予医生-护士-患者-家属四位一体的协同护理模式。比较两组患者干预前、出院后1个月、3个月的焦虑、抑郁及自我护理能力的情况。采用SPSS20.0软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验、重复测量检验，设定P<0.05为差异有统计学意义。

　　结果：

　　（1）两组患者干预前焦虑总分差异无统计学意义（P>0.05），干预组患者出院1个月和出院3个月时焦虑总分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

　　（2）两组患者干预前抑郁总分差异无统计学意义（P>0.05），干预组患者出院1个月和出院3个月时抑郁总分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

　　（3）两组患者干预前自我护理能力总分比较差异无统计学意义（P>0.05），干预组患者出院1个月和出院3个月时自我护理能力总分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

　　（4）两组患者干预前自我概念得分比较差异无统计学意义（P>0.05），干预组患者出院1个月和出院3个月时自我概念得分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

　　（5）两组患者干预前自护责任感得分比较差异无统计学意义（P>0.05），干预组患者出院1个月时自护责任感得分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），出院3个月时，干预组自护责任感得分高于对照组，但两组患者自护责任感得分比较差异无统计学意义（P>0.05）。

　　（6）两组患者干预前自我护理技能得分比较差异无统计学意义（P>0.05），干预组患者出院1个月和出院3个月时自我护理技能得分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

　　（7）两组患者干预前健康知识水平得分比较差异无统计学意义（P>0.05），干预组患者出院1个月时健康知识水平得分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），出院3个月时，干预组健康知识水平得分高于对照组，但两组患者健康知识水平得分比较差异无统计学意义（P>0.05）。

　　结论：

　　（1）应用协同护理模式可以减轻全喉切除患者的负性情绪。

　　（2）应用协同护理模式可以提高全喉切除患者的自我护理能力。

　　关键词：协同护理，全喉切除，自我护理能力，负性情绪

Abstract

　　Objective:

　　To construct the collaborative nursing intervention method for patients with total laryngectomy, to explore the influence of collaborative nursing mode on negative emotions and self-nursing ability of patients with total laryngectomy, and to provide basis for clinical nursing work.

　　Methods:

　　From January to december, patients who met the inclusion criteria of total laryngectomy in the department of otolaryngology of a grade iii class a hospital in changchun city were selected, and patients were divided into the control group （cases） and the intervention group （ cases） by convenient sampling method. The control group was given routine nursing and follow-up, and the intervention group applied cooperative nursing mode on the basis of routine nursing. The anxiety, depression and self-care ability of the two groups before intervention, month after discharge and months after discharge were compared. SPSS. software was used for data analysis, and the measurement data were represented by mean plus or minus standard deviation. T test and chi-square test were used for comparison between groups, and repeated measurement anova was used to evaluate the intervention effect at different time points. P<0.05was set as statistically significant difference.

　　Results:

　　（1） There was no statistically significant difference in the total anxiety score between the two groups before intervention （P>0.05）， and the total anxiety score of the intervention group 1 month after discharge and 3 months after discharge was lower than that of the control group （P<0.05）。

　　（2） There was no statistically significant difference in the total score of depression between the two groups before intervention （P>0.05）， and the total score of depression in the intervention group 1 month after discharge and 3 months after discharge was lower than that in the control group （P<0.05）。

　　（3） There was no statistically significant difference in the total score of self-care ability between the two groups before intervention （P>0.05）， and the total score of self-care ability between the two groups 1 month after discharge and 3 months after discharge was higher than that of the control group （P<0.05）。

　　（4） There was no statistically significant difference in self-concept scores between the two groups before intervention （P>0.05）， and the self-concept scores of patients in the intervention group 1 month after discharge and 3 months after discharge were higher than those in the control group, with statistically significant difference （P<0.05）。

　　（5） Two groups of patients before protection responsibility score comparison difference has no statistical significance （P > 0.05）， intervention group patients were discharged from hospital 1 months since the responsibility score higher than the control group, the difference was statistically significant （P < 0.05）， the hospital for 3 months, the intervention group since the responsibility score higher than the control group, but the two groups of patients care responsibility score comparison difference has no statistical significance （P > 0.05）。

　　（6） There was no statistically significant difference in the scores of self-care skills between the two groups before intervention （P>0.05）， and the scores of self-care skills in the intervention group 1 month after discharge and 3 months after discharge were higher than those in the control group, and the differences were statistically significant （P<0.05）。

　　（7） Two groups of patients before health knowledge level score comparison difference has no statistical significance （P > 0.05）， intervention group patients were discharged from hospital one month when the health knowledge level scored higher than the control group, the difference was statistically significant （P < 0.05）， the hospital for 3 months, the intervention group health knowledge level scored higher than the control group, two groups of patients health knowledge level score comparison difference has no statistical significance （P > 0.05）。

　　Conclusion:

　　1.The application of collaborative nursing mode can alleviate the negative emotions of patients with total laryngectomy.

　　2.The application of collaborative nursing mode can improve the self-nursing ability of patients with total laryngectomy.

　　Key words: Collaborative nursing, Total laryngectomy, Self-care ability, Negative emotions

目录

　　第1章绪论

　　1.1研究背景及意义

　　喉是上呼吸道最重要的器官之一，具有发声、吞咽、呼吸等功能，喉部的任何生理异常不仅会影响呼吸、发声，还会影响吞咽功能。喉癌是喉部最常见的恶性肿瘤，也是呼吸道仅次于肺癌的第二位高发癌，多见于中老年男性[1],是头颈部肿瘤中常见的恶性肿瘤。根据国内各地统计占耳鼻咽喉部位恶性肿瘤的7.9%-35%,位于头颈部恶性肿瘤的第三位[2].根据世界癌症报告（GLOBOCAN2008）的数据，全世界喉癌年龄调整发病率（标化发病率）为2.2/10万，年龄调整死亡率（标化死亡率）为1.2/10万[3].调查显示，2004年我国喉癌平均死亡人数为1.26万例，2011年为1.42万例，由此可见我国喉癌的死亡人数有逐年增加的趋势。喉癌的患病人群中男性多于女性，发病年龄多在40岁以上，其中年龄在60-70岁的发病率最高[4].近年来，受吸烟、饮酒、职业因素、空气污染等因素的影响，喉癌的发病率呈逐年上升的趋势。喉癌根据肿物生长的部位不同可分为声门上型、声门型及声门下型。声门型较为多见约占60%,声门上型约占30%,声门下型较为少见[5].在确诊时，75%的声门癌病变仍处于局限状态，而接近75%的声门上癌在确诊时已经发展到了晚期[6].目前喉癌的治疗手段主要以手术切除为主，放化疗为辅。手术治疗是喉癌治疗中最主要的治疗方法。对于晚期喉癌患者及复发性喉癌患者的治疗目前以全喉切除为主[7].由于全喉切除患者颈部留有永久性气管造口，患者需终生进行自我护理。出院早期患者的自我护理能力较低，主要由家属等非专业人员为患者提供照护。

　　部分患者在康复阶段由于护理不当，仍有切口感染，痰痂堵塞气道等并发症的发生。而目前针对喉切除出院患者的居家护理指导主要以口头讲解，发放手册为主，患者缺乏亲自动手进行气管造口护理的机会，出院前护理人员不能准确掌握患者及其家属是否真正掌握出院后所需的护理技能，所以很多患者在出院早期护理操作执行能力较差，导致患者再入院率增加[8].全喉切除作为患者生活中最大的负性事件，给患者在身体及心理上都造成了极大的影响。国外学者的研究表明，45%的全喉切除患者有焦虑或抑郁的症状，其抑郁的发生率远高于其他癌症的患者，是心理疾病的高发人群[9].全喉切除患者由于颈部永久性造口使患者的自身形象发生改变，加上语音功能的丧失、咳嗽、咳痰不受控制等，患者容易产生自卑心理，导致患者出院后不愿参加社交活动，甚至自我封闭[10].全喉切除患者社会功能、劳动能力均受到非常严重的影响，长期的照顾不仅增加了患者家属的照顾负担，同时加重了患者的自卑和焦虑心理。

　　李翱喆[11]等研究结果表明，提高患者的自我护理能力，可缩短病人术后康复时间，改善患者的焦虑情绪。此外晚期喉癌患者行全喉切除术后往往需进行放疗治疗，放疗出现放射性皮肤炎、口干、味觉改变、咽痛等不良反应，使患者容易产生焦虑、抑郁等负性情绪。造成中枢神经过度紧张，削弱了机体免疫机能，增强了致病因素的敏感性，成为癌症的活化剂之一[12].传统的护理模式以护士为主导为患者提供护理服务，形式比较单一，患者及家属参与程度较低。由于临床护理人员相对匮乏，护士的日常工作工作繁忙，对于患者及家属的教育支持流于形式，不能够达到预期的效果。而近年来，建立在Orem自护理论基础上的协同护理模式（Collaborativecaremodel,CCM）为国内外的护理人员提供了新的思维，得到了广泛的应用。

　　与以往的护理模式相比，协同护理模式具有能够最大限度的发挥患者及家属的潜能，鼓励患者及家属参与到健康管理工作中，提高了患者及家属的自我管理能力；护理人员积极与其他学科人员协作，制定个性化的干预方案，全方位的为患者提供支持与服务的优点[13].综上所述，合理有效的护理模式不仅能够将影响患者术后康复的不利因素降到最低，同时能够为患者提供多方位的支持与照护。本研究将协同护理模式应用于全喉切除患者，目的在于探讨协同护理模式对全喉切除患者自我护理能力及负性情绪的影响。构建全喉切除患者多学科协同护理干预的方法，为临床护理工作提供依据。

　　1.2文献综述

　　1.2.1协同护理的概述及发展

　　协同护理模式（Collaborativecaremodel,CCM）是指强调在现有的人力财力的基础上，鼓励患者及患者家属共同参与护理的过程，患者住院期间，由医生、护士、患者、家属共同合作，提高患者的自我护理能力。CCM是由Lot[14]等人在Orem的自我护理不足理论框架上发展而来的。上世纪80年代，美国卫生保健系统面临的最现实的问题就是护理人员匮乏，医疗费用及卫生保健费用日益攀升。为解决这一难题，Lott等人经过2年的不懈努力，取得了较好的效果。

　　Lott认为协同护理模式主要是强调在现有的人力财力的基础上，鼓励患者及患者家属共同参与护理的过程，患者住院期间由护士、患者、家属共同合作，提高患者的自我护理能力，使他们能够对疾病有更好的了解，能够更好的掌握居家护理所需的技能，充分发挥了护士临床教育者、倡导者、协调者的角色。工作强度的降低，为护士提供了更多的时间去从事健康促进及健康教育活动，从而更好的发挥自身的角色。与此同时，护士与其他团队成员针对有护理问题病人的管理问题进行协商，在这种环境下，专业的护理实践得到了加强，患者及家属的自我护理能力得到了提升，护士及患者正在对疾病的预后起着积极的影响。此外，调查人员发现试用协同护理模式的单位招募护士要比与有类似患者人数的未试用该模式的单位更容易，护士的离职率也有所下降。这个项目开发了一个不经常使用的资源-患者的自我照顾能力，并创造了一个家属及护理人员都受益的环境。这一成果得到了国内外护理人员的广泛关注，并将其应用于临床研究当中，大量的试验研究证明协同护理模式优于常规护理模式。Laua[15]将协同护理模式应用于镰状细胞病患者中发现，患者的病情因个体的差异，存在病情复杂且涉及面广的特点，不单单是加强患者的教育和提供专业的咨询就能够解决的，加强学科间合作，建立跨学科的团队十分必要。

　　跨学科团队一般由医生、护士、康复治疗师、心理医生、营养师等重要医务人员组成。由专业团队的人员针对患者的问题从不同角度提出治疗方案，以满足患者的康复需求。美国华盛顿大学有学者针对慢性骨骼肌疼痛的患者进行研究也发现，多学科协作的协同护理干预能够有效改善患者的疼痛感受及抑郁心理[16].跨学科合作过程中医护人员可以找到自己的职业角色，并评估自身基础知识、技能及其对继续教育的需求，同时患者的各项需求也得到了大大的满足。从此，协同护理模式不仅仅是医护患三者的协同合作，更是跨学科的协同合作。

　　1.2.2协同护理国内外研究现状

　　在协同护理发展的初期国外研究者更多地将协同护理模式应用于抑郁症，精神疾患、糖尿病、疼痛等慢性病的管理当中。美国学者[17]将CCM应用于精神障碍的青少年及儿童中，研究结果表明CCM可以有效的改善其精神症状，提高患者的生活质量；Sarah等[18]对抑郁患者的质性研究结果表明，CCM可以可以减轻患者的抑郁情绪；美国华盛顿大学[19]将CCM应用于有慢性骨骼疼痛的患者中，结果表明协同护理模式能够改善患者的疼痛症状，减轻患者的焦虑抑郁情绪。在美国及澳大利亚等国家，患者出院后往往转入社区进行后续的康复及治疗，CCM逐渐被应用于初级卫生保健系统中。初级卫生保健系统中的协同护理干预比较复杂，Gunn[20]等提出的4个相关标准：多学科协作的护理方法，结构化的管理，安排病人持续跟进，加强各学科人员之间的沟通。1994年朱志红首次介绍了协同护理模式，并将其引入国内[21].她认为这个以病人为中心、护士为主导、家属共同参与的护理模式能更大限度地利用资源，增强病人的自我护理能力，创造出一个让护患双方都满意的环境，值得借鉴。陈阳[22]将协同护理模式应用于血液透析患者护理中，结果显示协同护理模式能够提高患者的自我护理能力及生活质量，是一种优质的护理方法。

　　李丹[23]等研究表明协同护理模式有助于提高肾移植术患者的自我护理能力，降低不良反应发生率，改善患者生活质量。朱剑[24]等研究表明协同护理模式能有效的改善心机梗死康复期患者的负性情绪及生活质量。与以往的护理模式相比，协同护理模式能够最大限度的发挥患者及家属的潜能，鼓励患者及家属参与到健康管理工作中，提高患者及家属的自我管理能力；护理人员积极与其他学科人员协作，制定个性化的干预方案，全方位的为患者提供支持与服务。

　　1.2.3自我护理能力研究现状

　　1.2.3.1自我护理能力的概念及内涵

　　1971年，美国护理学家Orem提出了自我护理能力（Self-CareAgency）[25-26]是指个体为维护和促进身心健康所习得的一种复杂的能力，它是形成个体自我护理行为的基础。1979年，在Orem自我护理理论的基础上Fleischer和Kearny[27]依据自我护理理论来研究自我护理能力概念以及测评方法。他们认为自我护理能力就是自我护理活动的能力。自我护理能力主要包括三个层次的能力：一是基本能力和素质，即包括感觉、知觉、记忆、适应、有意识实施某种活动相关的能力。二是促进自我护理实施的能力，即个体发动并完成自我护理活动的能力，它包括：①维持注意并训练对自我的尊重以及自护的内外部条件和因素的警觉性的能力；②对发起和维系自护行动的身体能量的控制力；③对发起和完成自护行动的躯体运动的控制力；④自护参照范围内的推理能力；⑤目标指向自护的行动动机；⑥做出并执行自护决策的能力；⑦获得、保持并运用有关自护所需要的技巧性知识；○8完成自护活动的认知、感知、操作、沟通等全部技能；⑨将分散的自护行为调整为先后有序，并指向目标的有效自护活动系统的能力；⑩将自护行为整合进个人、家庭和社区生活中的能力。三是自我护理实施的能力，即评估、判断和实施。这3个层次是逐层递进的关系。

　　1.2.3.2自我护理能力的测量工具

　　国外学者根据Orem的自我护理理论，发展了一批测量自我护理能力的量表，主要分为普适量表和专用量表两大类。普适量表适用于任何人群，如Kearny和Fleischer

　　的自我护理能力实施量表（theexerciseofself-careagencyscale,ESCA）[27],Hanson和Bickel的感知自我护理能力问卷（perceptionofself-careagencyquestionnaire,PSCAQ）[28],Evers的自我护理能力评价量表（theappraisalofself-careagencyscale,ASA）[29],Denyes的自我护理能力测评工具（Denyes'self-careagencyinstrument,DSCAI）[30],其优点是适用范围广，可针对不同的人群进行对比研究，缺点是针对性不强，常常不敏感。专用量表的测评对象是特定的患者或特定的人群，如韩国学者Bae研制的造口自我护理能力量表[31],我国学者郭丽娜[32]等编制的中文版老年人自我护理能力量表，陈巍[33]等编制的中文版心力衰竭患者自我护理行为量表，其优点是在临床的使用中针对特定人群，灵敏度高，能监测出护理干预前后病情的细微变化，从而较准确地评价临床干预措施的有效性。

　　1.2.3.3喉癌患者自我护理能力研究现状

　　全喉切除对机体组织损伤较大，颈部永久性造口，呼吸功能的改变、发音功能缺失等使患者处于残疾状态，患者面临着身体的巨大改变，需要重新的适应自己，接纳自己身体上的改变，建立新的生活方式来促进机体的康复，提高自身的生活质量，而这些的前提是患者具有良好的自我护理能力。全喉切除患者的自我护理包括患者为了促进身体康复、提高生活质量而采取的自我管理、知识学习和实施自我护理活动的能力。HarwoodAR[34]等的研究结果表明，喉切除患者的自我效能及自我护理能力越高，患者的生存质量越高。丁献东[35]等研究表明，随着康复时间的延长喉切除患者大多能够自理并参加家务劳动及社交。制定合理有效的干预措施可提高患者的自我护理能力，是促进患者康复的关键。林海燕等[36]将Orem理论应用于喉癌病人围术期护理中，发现应用该理论后，病人的康复主动性、自身尊严及家属的参与护理能力等方面均明显改善，但在改善病人心理状态、临床推广应用等方面缺乏不足。李翱喆等对50例喉癌术后病人应用自我护理模式，病人的术后焦虑情绪发生率及术后24h-48h下床活动率明显优于常规护理的病人，认为以自我护理理论为指导的护理干预模式，可缩短病人术后康复时间，改善术后病人焦虑情绪及自理能力。

　　杨萌萌等[37]对30例确诊喉癌行全喉切除术病人随机分为两组，观察组采用多学科团队合作模式指导护理工作，对照组采用常规护理模式，结果表明观察组病人在健康知识、满意度、总体生存质量评分、自我护理能力等方面均优于对照组。陈玉微[38]等将68例全喉切除术病人分为观察组和对照组，两组均采用喉癌切除术的常规护理，观察组在此基础上采用人文关怀护理，结果观察组焦虑、抑郁量表总分明显低于对照组，观察组病人日常生活自理能力明显高于对照组。为提高全喉切除患者的自我护理能力、改善其出院后的生活质量，有必要不断完善提升全喉切除患者自我护理能力的干预方案。

　　1.2.4喉癌患者负性情绪的研究现状

　　负性情绪是一种心情低落和陷于不愉快激活境况的基本主观体验，包括各种令人生厌的情绪状态，如愤怒、耻辱、憎恶、负疚、恐惧和紧张等，低度负性情绪是一种平和与宁静的状态[39].负性情绪的存在与恶性肿瘤的进展有着密切的关系，负性情绪状态不仅增加了机体对于疾病的敏感性，同时对机体的免疫力及神经分泌功能也存在着一定的影响[40].研究表明患者的负性情绪主要指焦虑和抑郁，我国人群中有临床参考价值的焦虑发生率为2%-5%,抑郁发生率为15.1%-22.5%[41].Sing[42]等根据医院焦虑及抑郁量表得出，13%的喉切除术后患者患有轻度抑郁，16%患有重度抑郁；17%的患者焦虑水平上升，而7%是严重上升。

　　全喉切除患者受颈部永久造口、不受控制的咳嗽咳痰、语音功能丧失、吞咽功能等影响，容易产生焦虑、抑郁等负性情绪。国内学者张帆[43]等将不同术式喉癌患者的心理状况与国内常模对比分析显示，全喉切除患者术后1个月、6个月症状自评量表总分高于喉部分切除患者，同时显着高于正常人。鲍凤香[44]等研究也发现不同术式的喉癌术后患者中全喉切除患者生活质量最差。剪京芬[45]研究结果表明，对全喉切除术患者积极进行心理干预，有助于改善其焦虑、抑郁程度，提高其生活质量。杜晓霞[46]等对全喉切除患者在围手术期进行针对性心理康复护理，减轻了患者围手术期患者的身心压力，使患者积极配合治疗和护理，促进了疾病的转归。范晓晔[47]等研究结果表明出院前环境适应表达训练有助于全喉切除患者活动、娱乐、工作、交流能力的提高，提高患者的生活质量，降低负性心理情绪发生率。黎小慧[48]等将共情护理应用于喉切除患者中，结果显示共情护理能更好的理解患者及家属的情感和心理需要，减轻患者的负性情绪。由于疾病的原因，全喉切除患者的生理、心理、社会功能都受到一定的影响，心理干预作为一种治疗手段对减轻患者的焦虑、抑郁情绪，促进患者的心理健康发挥着重要的作用。

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　　第2章研究内容及方法
　　2.1研究对象
　　2.1.1纳入标准
　　2.1.2排除标准
　　2.1.3剔除标准

　　2.2研究方法
　　2.2.1样本量计算
　　2.2.2抽样方法
　　2.2.3分组方法
　　2.2.4研究工具

　　2.3研究内容
　　2.3.1预调查
　　2.3.2预试验
　　2.3.3对照组干预措施
　　2.3.4干预前准备阶段
　　2.3.5干预内容
　　2.3.6评价阶段

　　2.4数据处理及统计学分析
　　2.5质量控制
　　2.5.1研究设计阶段
　　2.5.2干预实施阶段
　　2.5.3统计分析阶段
　　2.6伦理道德问题

　　第3章结果
　　3.1研究对象一般情况
　　3.2患者需求调查结果
　　3.3两组患者不同时间点的焦虑总分比较
　　3.4两组患者不同时间点的抑郁总分比较

　　3.5两组患者不同时间点的自我护理能力总分比较
　　3.5.1两组患者不同时间点的自我概念得分比较
　　3.5.2两组患者不同时间点的自护责任感得分比较
　　3.5.3两组患者不同时间点的自我护理技能得分比较
　　3.5.4两组患者不同时间点的健康知识水平得分比较

　　第4章讨论
　　4.1需求调查结果分析
　　4.2协同护理干预对两组患者负性情绪的影响
　　4.3协同护理干预对两组患者自我护理能力的影响
　　4.3.1协同护理干预对全喉切除患者自我护理能力总分的影响
　　4.3.2协同护理干预对全喉切除患者自我概念的影响

　　4.3.3协同护理干预对全喉切除患者自护责任感的影响
　　4.3.4协同护理干预对全喉切除患者自我护理技能的影响
　　4.3.5协同护理干预对全喉切除患者健康知识水平的影响

　　4.4研究的创新与不足
　　4.4.1研究的创新之处
　　4.4.2研究的局限性
　　4.5对临床工作的启示

第5章结论

　　1.应用协同护理模式可以减轻全喉切除患者的负性情绪。

　　2.应用协同护理模式可以提高全喉切除患者的自我护理能力。

　　参考文献

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