一、典型病例
　　
　　甘肃籍罗某，女，45岁。汉族，初中文化农民。在家粉碎机粉玉米时不慎导致食指中段完全断裂。于2015年10月7日下午3:20由平车推送入院。见患者表情痛苦不堪，面色苍白，四肢冰冷Bp:130/85mmHg,T:36.5℃，P:80次∕min,R:21次∕min.立即对患者伤口用干净纱布进行简单的包扎止血，立刻建立静脉通道。及时对断肢进行去污、清洁处理，用无菌敷料包扎后放入塑料袋并放于4℃的冰箱中干燥保存待用。护士为患者采取血常规、凝血四项、感染四项，留置导尿管及送检尿标本并通知手术室及麻醉科。患者因疼痛、恐惧表现紧张、焦虑与痛苦不堪，护士不停地安抚，以消除她恐惧心理。并告知3小时内进行手术，说明各种治疗方法及护理措施的目的，取得患者和家属的积极配合。患者于下午6:10进行手术，于9:20手术结束，安返病房。
　　
　　二、术后护理措施
　　
　　1.将患者安置在舒适（病房安静、整洁、温度适宜23-25℃）室内空气定期消毒每天准备用紫外线照射30min的病房。测Bp: 110∕70mmHg.T:36.0℃，P:90次∕min,R:20次∕min尿量600ml.病人神智清楚，及时向患者及家属交代术后注意事项：①术后四小时不能进食喝水，平卧位不能睡觉让其家属认真照顾病人。②嘱咐四小时后病员禁食辛辣刺激性食物，多食高蛋白、高纤维素食物。③室内绝对禁烟、禁喧哗并避免多人探视。
　　
　　2.局部用60W烤灯照射，距离40~60cm,24h持续照射，持续一周左右。将患肢用敷料或石膏托固定，包扎不宜过紧，指端暴露，无菌巾覆盖，以便观察血运情况。并注意防止病人入睡后移动肢体，使血管受压痉挛。
　　
　　3.体位的护理 术后绝对卧床休息7~10d,保持患者仰卧位，抬高患肢使其略高于心脏平10cm,并以制动，以减轻肿胀，勿受压及过高严格卧床期间，指导和协助患者定时更换体位，用软枕垫高身体的一侧并避免患肢受压，防止局部受压过久形成压疮。
　　
　　4.患者术后感觉疼痛难忍，术后48~72h内使用止痛泵，取得良好的镇痛效果。因为精神紧张、疼痛是引起血管痉挛导致血管危象的重要因素。并注重心理护理，消除患者的紧张情绪。
　　
　　5.药物应用遵医嘱应用抗菌、抗凝、解痉及营养神经药物。如静脉输入头孢唑啉钠、低分子右旋糖酐40,每日500﹏1000ml,妥拉苏林25mg肌内注射，口服阿司匹林。甲钴胺，并给予肝素钠24h缓慢静点等，并观察药效和不良反应。
　　
　　三、病情观察
　　
　　注意生命体征变化如心率、脉搏血压等及尿量，并记录24h液体出入量。血运的观察及护理主要管擦患指颜色，局部温度及张力以及毛细血管反应情况，并与健侧对比，每30~60min观察一次，血管危象一般发生在72h内，术后24h尤其多见。血液循环良好的指标为：皮肤红润、甲床粉红、指腹张力、皮肤温度正常。指体由红润变为苍白或浅灰色，或为花斑塞，皮温下降3~4℃，毛细血管充盈时间延长3~4s,指腹张力逐渐降低，动脉搏动减弱或消失，提示动脉痉挛或拴塞，即动脉危象。处理：应用解痉、止痛药物，观察30min仍无改善应立即行手术探查。若指腹由红润变为暗紫色，皮温从略升高而逐渐下降，指腹张力增高及毛细血管充盈时间缩短（1s）动脉搏动存在提示静脉回流受阻，即静脉危象。其中肢体肿胀和毛细血管充盈时间很少受外界因素干扰，可以更准确地反应肢体血供情况，要求手术后3日每小时观察1次。血管危象常发生于手术后72h内，一旦发生立即通知医生及时处理术后第二天患者再植肢体肿胀。末端发紫指腹肿胀丰满。皮温下降，指甲毛细血管充盈。
　　
　　四、护理计划
　　
　　医生同责任护士一起为患者找出主要护理问题并制定护理计划。10月8日制定计划，10月10日进行评价。
　　
　　五、功能锻炼
　　
　　断指再植的成活不等于成功，使再植成活的指获得正常或接近正常的功能才是再植的目的。功能活动锻炼可以对再植功能恢复具有重要的作用，患肢的活动应遵循先被动后主动，在活动的力度上由小到大，从弱到强的循序渐进的过程，停滞不前或急于求成都是不可取的。应配合医生协助病人制定切实可行的锻炼计划，一般术后2~3周伤口愈合拆线后开始被动活动手指各关节，逐步加强主动伸展运动。从第3周开始，每日用温水浸泡2次，每次20min连续一周，以解除肌肉痉挛。按摩每天3~4次。每次20min待再植指的指骨连接、克氏针拔除后加大活动量，要求患者用伤手做捏、握、抓的练习。手术后6~8周，此时骨折已经愈合护理重点是促进神经功能恢复和瘢痕软化为主并同时加强患肢活动和感觉训练同时配合药物和理疗。
　　
　　六、体会
　　
　　在对此患者的护理过程中体会到，术前对断指的保护处理，充分的术前宣教、护理准备，对就诊患者进行耐心细致的疏导，使患者保持良好、积极的心理状态，术后及时疼痛的处理，加强小切口放血护理，严密的血运观察，预防和及时正确处理血管危象是断指再植成活的关键所在。
　　
　　参考文献：
　　
　　[1]陈小杭。急救护理。3版。北京：北京大学医学出版社，2009.129-130.　　
　　[2]石平，袁长蓉，刘凌昕。护士资格执业资格考试一本通。北京：化学工业出版社，2010.309-130.　　
　　[3]岑晓勇，姚文山。外科护理学。西安：第四军医大学出版社，2005.367-374.

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