摘    要：　目的 总结分析选择性肾上腺动脉栓塞术术前、术中及术后护理方法及注意事项。方法 对2016年10月至2018年2月该院开展的选择性肾上腺动脉栓塞术61例患者围手术期护理方法及并发症相关数据进行分析。结果 术后发生穿刺点出血、血肿1例, 迷走神经反射21例, 恶心、呕吐24例, 腹胀30例。迷走神经反射、恶心与呕吐主要发生在术后3 d内, 术后2 d后出现腹胀, 主要集中在5 d后。术后2、4、8、16、48、72 h患者体温稳定, 但心率、视觉模拟量表疼痛评分先上升后下降 (P<0.05) 。结论 选择性肾上腺动脉栓塞术术后并发症发生率较高, 特别是术后3 d内, 需高度重视早期的体征监测。

　　关键词：　肾上腺; 动脉栓塞术; 护理;
 

　　肾上腺是重要的腺体器官, 位于肾上极内上方, 能够分泌皮质激素, 在血压、神经系统功能调节中发挥重要作用。肾上腺疾病包括原发性醛固醇增多症、肾上腺肿瘤等, 复发率高, 患者往往伴有全身症状, 容易出现剧烈的血压波动、心悸、出汗症状[1]。选择性肾上腺动脉栓塞术是介入治疗方法之一, 具有明显的微创优势, 适用于原发性醛固醇增多症、良性肾上腺肿瘤等疾病, 但临床应用较少, 总结护理经验非常必要[2]。现将本院开展的选择性肾上腺动脉栓塞术61例护理过程总结分析如下。

　　1、 资料与方法

　　1.1、 一般资料

　　2016年10月至2018年2月本院开展的选择性肾上腺动脉栓塞术61例, 其中原发性醛固醇增多症51、良性肾上腺肿瘤10例, 均为经肾上腺静脉取血术明确的单侧肾上腺分泌优势或肾上腺腺瘤患者;因血管畸形失败1例, 成功60例。60例手术成功患者中, 男36例、女24例, 年龄22~75岁, 平均 (45.1±6.2) 岁;临床表现均伴有不同程度高血压及代谢性改变, 水电解质紊乱16例。

　　1.2、 方法

　　1.2.1、 术前护理

　　(1) 护理人员向患者及其家属耐心、细致解释, 告知术中及术后配合要点, 消融术为微创手术, 创伤少, 恢复快, 避免患者产生紧张情绪, 促进患者更好地配合, 确保手术顺利及术后恢复[3]。 (2) 术前完善凝血功能、肝肾功能、电解质等常规检查, 血钾偏低的患者需将血钾补至正常范围 (3.5~5.5 mmol/L) , 防止术中低钾引起心率失常[4]。 (3) 手术前, 为患者安置静脉留置针, 为术中补液或静脉用药做好准备。术中穿刺部位可选择股动脉及桡动脉, 股动脉穿刺患者术后需卧床24 h, 长时间卧床易导致尿潴留, 皮肤压疮, 影响患者舒适度。与股动脉穿刺相比, 桡动脉穿刺具有损伤小、患者舒适度高、术后并发症少、恢复快等优点, 因此通常选择右上肢桡动脉穿刺。术中及术后需于左上肢频繁监测血压, 因此术前留置针宜选择左下肢[5]。 (4) 术前严密监测患者血压, 血压控制在安全范围内利于手术的安全开展。术中疼痛可引起血压反射性急剧升高或刺激迷走神经引起心率增块和血压下降。本组手术患者中, 未出现血压下降者, 41例患者因疼痛导致血压增高, 收缩压超过180 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa) 。为预防血压继续升高导致急性脑出血, 术中给予硝普钠稀释后泵入;用药过程中注意硝普钠遇光易分解, 需避光使用药液, 并在8 h内使用, 以确保药效[6,7]。严密监测血压及病情变化, 防止血压下降过快引起不适。术后根据血压及时调整降压药物。 (5) 手术当日准备工作如下。 (1) 严密观察血压变化, 避免血压骤然上升, 预防脑出血。 (2) 术前访视, 就手术方法、目的、疗效、风险进行详细宣教, 减轻患者焦虑情绪;心率控制不佳者, 口服地西泮或静脉注射盐酸哌替啶[8]。 (3) 陪同患者完成一系列检查, 包括心电图、免疫学、病毒五项等。 (4) 辅导患者进行床上大小便训练、手术配合训练, 告知一旦出现术后症状表现需及时通知医护人员。 (5) 术前4 h禁食固体食物, 进食100 m L左右的流质食物。 (6) 术前30 min, 排空膀胱; (7) 再次评估手术部位动脉搏动情况。

　　1.2.2、 手术方法

　　患者由专人采用平车送往手术室, 利多卡因局部麻醉, 介入医生由右上肢桡动脉搏动最强处穿刺, 置入导管及桡动脉鞘, 经微导管内造影剂确认肾上腺病变部位的供血动脉。先予以静脉镇痛泵泵入止痛剂 (利多卡因) 2 mL以减轻术中疼痛不适感, 再次确保微导管头端选择性地置于肾上腺病变部位, 经微导管分次缓慢注入无水乙醇1.0 mL, 10 min后经微导管再次造影显示手术部位内造影剂潴留情况, 若肾上腺动脉远端可见造影剂残留, 可确认手术成功。术毕, 患者神志清楚、生命体征平稳, 拔出动脉鞘, 桡动脉加压器加压手术部位止血。术中严密观察患者心电、血压、氧饱和度等生命体征, 低流量氧气吸入。

　　1.2.3、 术后护理

　　(1) 血压管理:持续监测血压, 每隔30 min测量1次, 若超过150/100 mm Hg, 且未见下降趋势, 需遵医嘱静脉泵入硝普钠。 (2) 疼痛管理:患者有可能出现不同程度疼痛, 与穿刺点损伤、栓塞后血管及组织缺血坏死有关。需常规给予镇痛泵止痛治疗, 每隔30 min采用视觉模拟量表 (VAS量表) 评估1次疼痛水平。若患者主诉出现腹痛、腰痛、肩部放射痛等疼痛, VAS量表疼痛评分大于或等于3分者阶梯用药, 24 h后未能缓解 (VAS量表疼痛评分持续超过3分) , 可给予吗啡类镇痛药物注射。肌肉酸痛者, 需检测肌酸激酶水平[9]。 (3) 穿刺部位观察:术后右上肢制动24 h, 采用动脉加压器于桡动脉穿刺点处加压止血;6 h后, 每隔2 h逐渐减轻加压器压迫强度1次, 直至24 h后取下加压器。严密观察桡动脉穿刺点处有无出血及血肿, 桡动脉搏动情况, 指端皮肤温度及颜色, 防止加压器使用不当引起出血、血肿或供血不足。 (4) 迷走神经反射护理:认真评估患者心率、血压, 若出现心动过缓, 血压快速下降, 恶心、呕吐等迷走神经反射症状, 可进行水化治疗, 低流量吸氧, 头偏一侧预防呕吐物窒息。加强心理干预, 确保患者情绪稳定[10]。 (5) 发热管理:嘱患者多饮水, 每隔30 min测量1次体温, 若体温24 h内无明显下降, 或上升, 需告知医师, 并遵医嘱给予抗菌药物。 (6) 消化道症状管理:患者卧床期间, 指压按摩脐周减轻腹胀症状, 口服胃黏膜保护剂、消化酶药物控制消化道症状。出现消化道绞痛时, 可按照疼痛分级处理。患者尽量卧床休息, 出现恶心、呕吐, 可注射抗呕吐药物, 同时做好大小便管理。 (7) 术后饮水管理:患者术后需多饮水, 24 h内间断饮水2 000~2 500 mL, 促进造影剂的排除, 防止造影剂肾病的发生。 (8) 术后检查:术后3 d内监测患者凝血功能及电解质水平的变化。 (9) 随访观察:术后1个月、3个月、6个月及1年时复查患者血钾及血压控制水平。

　　1.3、 观察指标

　　并发症发生情况及发生时间, 术后2、4、8、16、48、72 h患者体温、心率、VAS量表疼痛评分结果。

　　表1 并发症类型及发生时间分布

　　表2 术后各时间点不同项目检测结果 (?±s)

　　1.4、 统计学处理

　　采用SPSS20.0软件进行数据处理和统计学分析。体温、心率、VAS量表疼痛评分数据均为正态分布计量资料, 采用?±s表示, 不同时间点多组数据比较采用方差分析。并发症发生情况以例数或百分率 (构成比) 表示。P<0.05表示比较差异有统计学意义。

　　2、 结果

　　2.1、 并发症发生情况

　　术后发生穿刺点出血、血肿1例, 迷走神经反射21例, 恶心、呕吐24例, 腹胀30例。迷走神经反射、恶心与呕吐主要发生在术后3 d内, 腹胀发生于术后2 d后, 主要集中在术后5 d后, 见表1。

　　2.2、体征变化

　　术后2、4、8、16、48、72 h患者体温稳定, 心率、VAS量表疼痛评分呈先上升后下降趋势, 各时间点不同项目监测结果比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

　　3、 讨论

　　选择性肾上腺动脉栓塞术采用的技术已较为成熟, 但肾上腺疾病比较特殊, 病变位于肾上腺, 容易因肾上腺功能紊乱出现植物神经紊乱症状, 导致血压、心率、胃肠道功能异常。栓塞术导致的穿刺点、栓塞部位疼痛, 则有可能进一步加重植物神经紊乱[11]。此外, 呕吐、肾上腺功能失常、造影剂代谢等因素可导致水电解质紊乱。研究显示, 术后3 d内是并发症高发时期, 该时段内患者VAS疼痛评分及心率也处于较高状态, 因此尤其需要重视并发症的管理, 加强病情监护, 提高对症护理质量[12]。选择性肾上腺动脉栓塞术患者术后卧床时间较长, 需要重视预防腹胀症状, 及长期卧床引起的便秘、压疮。

　　综上所述, 选择性肾上腺动脉栓塞术术后并发症发生率较高, 特别是术后3 d内, 需高度重视早期的体征监测。

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