摘要：阐述了加速康复外科护理的概念及其在围术期护理中的应用现状, 提出加速康复外科护理的应用带来了外科护理的一次变革与挑战, 未来随着加速康复外科护理临床路径的引入与发展, 我国传统的临床护理将发生一系列重要的变化, 也面临着诸多问题, 比如是否应该培养加速康复外科专科护士, 如何突破传统的护理模式, 如何与社区护士进行合作, 如何做好术后病人的随访工作, 等等。

　　关键词：加速康复外科; 围术期; 护理; 问题; 现状; 应用; 综述;

　　Development status quo and prospects of enhanced recovery after surgery nursing in China

　　Zhang Qian Wu Xiaorong Liu Hongmei

　　Shaanxi Provincial People′s Hospital

　　Abstract：

　　This article expounded the concept of enhanced recovery after surgery (ERAS) nursing and its application status quo in perioperative nursing.It proposed that the application of ERAS nursing brought a change and challenge of surgical nursing.In the future, with the introduction and development of the ERAS nursing path, China′s traditional clinical care will undergo a series of important changes, but also face many problems, such as whether to train the specialist ERAS nurse, how to break through the traditional nursing model, how to cooperate with community nurses, how to do well follow-up of postoperative patients, and so on.

　　Keyword：

　　enhanced recovery after surgery (ERAS) ; perioperative period; nursing; problem; status quo; application; review;

　　加速康复外科 (enhanced recovery after surgery, ERAS) 又称为快速通道外科 (fast track surgery, FTS) , 指为使病人快速康复, 在围术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施, 以减轻病人心理和生理的创伤应激反应, 从而减少并发症, 缩短住院时间, 降低再入院风险及死亡风险, 同时降低医疗费用[1]。自1997年由丹麦Kehlet等[2]首次提出并应用于临床, 至今已有近20年时间, 并于2007年由黎介寿院士引入国内[3]。在ERAS理念的推动下, 加速康复护理已成为一种新的护理模式并且伴随着ERAS的开展开始广泛应用于临床, 其核心是通过采用已被循证医学证实的行之有效的护理理论, 达到良好的治疗效果[4]。即在围术期制定有效的护理方案, 给予病人一系列的护理干预措施, 从而减少术后并发症, 促进病人康复的护理模式[5]。近几年随着ERAS的开展, 与其紧密相关的护理理念也越来越受到更多护理专家的关注。

　　1 ERAS护理在国内外的发展现状

　　1.1 国外现状

　　ERAS最早应用于心血管外科手术, 并在结直肠外科领域得到了长足的发展。目前, ERAS已经成功地应用于需要进行择期手术的疾病及专科领域, 如乳腺癌、结肠癌、妇科、泌尿科、骨科、整容科, 并且正在向更多的专科领域发展[6]。最早的ERAS合作组织由苏格兰、荷兰、瑞典、挪威和丹麦5个北欧国家或地区联合成立, 随后在美国及加拿大得到普及, 最后得到包括中国、日本、新西兰、澳大利亚等全世界的认可[7]。ERAS护理也随之发展起来, 在各专科领域开始了探索与发展。在国外实施ERAS理念的国家, 有专门的ERAS课程, 护士需要经过专业培训与辅导, 并且在病房有专门的ERAS专科护士, 如澳大利亚[8], 因为护士的文化程度对于ERAS的成功实施是非常重要的[9]。在国外, ERAS护理已经将医院护士与社区护士的工作联系起来, 这对于病人的术后伤口愈合[10]、康复等起到了重要的作用。术后随访在ERAS护理中占据着重要的地位, 有的医院已经开展了电话随访门诊[9]。

　　1.2 国内现状

　　我国开展ERAS临床路径的时间较国外晚, 目前国内已有医院开展了ERAS临床路径, 涉及普外科、妇科、骨科、肝胆外科、产科等领域。但是ERAS在临床的应用存在很多阻力。

　　1.2.1 推广困难, 难以突破传统的模式

　　推广困难其实也是ERAS面临的一个全球性的难题与挑战。欧洲的一项调查发现, 在欧洲国家仅有约1/3的医院在应用ERAS的理念[11]。在我国推广更加困难, 主要是因为ERAS理念宣传力度不够;传统观念根深蒂固;ERAS多学科协作研究处于探索阶段;紧张的医患关系, 导致医院管理及临床工作着重于“安全第一”的观念等[12]。有研究表明, 实施ERAS的护士由于认为“病人自主性影响”“医护人员工作量过大”“我国缺乏大样本实验调查”“护士没有决策权”等因素都对ERAS的临床实施产生较大影响[13]。

　　1.2.2 缺乏ERAS专业知识

　　虽然ERAS引入我国已经有近10年的时间, 并迅速引起我国外科专家的重视, 但由于推广面临很多困难, 在我国开展的范围很小。朱晓红等[13]对普外科护士的结直肠手术ERAS护理知识的调查研究表明, 护士缺乏ERAS护理的专业知识, 护理知识获取主要途径是通过与同事、同学或老师交流讨论获取, 缺乏专业知识的培训。

　　1.2.3 缺乏多学科合作

　　传统的围术期临床路径, 护士与其他临床工作者往往只是履行各自的职责, 以自身的观点为病人提供服务[14]。而ERAS是外科领域的一种多学科治疗新型模式 (multidisciplinary treatment, MDT) , 强调外科、麻醉、护理等多学科的协作与集成, 是一种集成创新模式, 需要包括临床医生、护士、麻醉师等多学科的参与, 需要改变传统的临床路径[15]。此外, 这种协作团队应当包括病人及其家属或者照料者[16]。而我国很多医院对于病人的护理虽然按照ERAS的理念进行, 但是能够做到多学科合作的很少。吴茜等[17]的研究表明多学科协作的快速康复护理模式不仅可以有效促进结直肠肿瘤病人术后康复, 缩短住院时间, 减少病人术后并发症的发生率, 而且还体现了护理人员在整个过程中的重要性。主要是因为护理人员是所有诊疗、决策的执行者, 能够全面、全程观察病人病情变化与康复进程, 在一定程度上能够保证团队的稳定性和持续性, 而这种以护理为主导的多学科协作模式也促进了护理学科的发展[17]。

　　1.2.4 需要国家及医院行政部门的支持

　　ERAS的特点之一就是十分强调多学科的协作及配合, 要做到这一点, 医院行政管理部门的协调及组织就显得十分重要[12]。在英国及加拿大是在国家政府的层面主导这一理念的推广及应用[15]。希望这一重要的外科理念能逐渐获得我国有关主管部门的重视及推广。全国政协委员冯丹龙女士于2015年向全国政协代表大会提出了议案, 即“实施加速康复外科提升医疗服务品质”, 获得了国家卫生计生委的积极批复, 并且下一步行动将是在全国选择实施ERAS的试点医院并制定国家层面的ERAS实施指南[18]。

　　2 ERAS护理在围术期的临床应用

　　2.1 术前护理

　　2.1.1 加强术前宣教

　　ERAS理念注重病人的心理疏导。术前由责任护士、主管医生、麻醉医生分别对病人进行疾病相关知识的健康教育, 对手术过程、术前及术后注意事项进行解释, 以大大减轻病人的心理负担和对手术的恐惧[19]。

　　2.1.2 优化病人术前身体状况

　　病人术前良好的身体状态是成功实施ERAS的关键因素之一[20]。因此, ERAS对于病人手术前的体质要求非常高, 包括应严格执行戒烟、戒酒并且要长达4周[21], 要求病人进行6min步行距离实验 (6minutes walk test) 等来进行体能锻炼。以往的术前准备关于这些方面做得不够严格。

　　2.1.3 术前肠道准备

　　与以往的术前准备不同的是, ERAS护理要求病人手术前1d不需要禁水、禁食, 因而不会对病人的胃肠道产生强烈的刺激, 进而减少并发症的发生, 同时也可降低手术风险[22];同时在术前给予病人糖类, 促进体内内源性胰岛素的释放, 刺激胰岛素分泌, 减少胰岛素抵抗, 防止糖代谢紊乱的发生[23]。同时, ERAS护理强调病人术前1d正常进食, 禁饮2h, 术前3h口服10%葡萄糖溶液200mL~300mL[19]。李智等[24]通过对肠道准备病人进行对照研究, 最终得出:未行肠道准备的病人, 其肠道质量更具优势, 肠壁水肿不明显, 术中出血不多。因此, 肠道准备不再成为胃肠外科手术的常规准备。

　　2.2 术中及术后护理

　　2.2.1 做好保温护理

　　有研究表明, 术中及术后早期给予保温处理, 具有减少术中出血、术后感染、心脏并发症以及降低分解代谢的作用[25]。另有研究显示, 体温下降1℃~3℃, 术后切口感染率将增加2倍~3倍[26]。术中输注液体要置于可调控恒温箱中保温37℃[27], 给予适宜的手术室温, 术中及术后使用保暖床垫, 腹腔冲洗液加热等, 可避免因低温导致的机体应激反应[28], 并密切观察病人血压、脉搏、心率、呼吸、中心静脉压、体温、尿量[29]。

　　2.2.2 指导病人尽早下床活动

　　外科护理常规要求的“术后病人去枕平躺6h”这一做法, 已经错了很久, 只有蛛网膜下隙麻醉术后病人为了防止脑脊液外漏导致头痛才采取此预防措施, 而现实是, 目前临床上大多数病人采用全身麻醉或硬膜外麻醉, 需要病人尽早活动, 以防止静脉血栓形成[30]。故术后应用促排气理疗仪, 如气压治疗仪等;病人返回病房后立即给予四肢的被动活动, 待病人完全清醒后可给予斜坡卧位或半坐卧位, 并鼓励病人在床上自主活动, 术后第1日鼓励病人下床活动, 活动量由小到大, 不仅有助于促进病人肠功能恢复, 减轻腹胀、腹痛症状, 使病人首次排气时间、排便时间提前, 还能预防深静脉血栓形成。

　　2.2.3 指导病人尽早经口进食

　　有荟萃分析研究表明, 早期恢复经口进食可以减少腹部手术后的感染并发症, 缩短住院日, 并不增加吻合口瘘的发生率[31]。另外, 也有研究表明, 早期进行肠内营养, 可以降低高分解代谢[3]。病人麻醉清醒6h后可少量饮水[32]。关于早期进食时间, 不同疾病有所差异:直肠或盆腔手术病人术后4h即可开始进流食, 术后6h小肠可恢复正常蠕动功能, 第2天可进普食[33,34];结肠及胃切除术后1d开始进食、进水, 并根据自身耐受情况逐步增加摄入量;胰腺手术后则可根据病人耐受情况于术后3d~4d逐渐恢复经口进食[30]。

　　2.2.4 严格控制病人输液量及速度

　　严格控制术后病人的输液量, 合理调整输液速度。ERAS理念主张在围术期不要给病人过多的液体, 而传统的理念一般是在手术当日输入液体3.5L~5.0L, 术后3d输液量为1.5L/d。因为大量的补液可能会导致病人出现心肺功能障碍、组织水肿等相关并发症, 控制液体量可降低术后并发症的发生[19]。

　　2.2.5 合理使用各类导管

　　在ERAS护理中, 鼻胃管、导尿管等引流管不再作为手术病人的常规置管。原因在于引流管若置入不当, 会对病人造成严重的心理负担, 对其术后活动造成影响, 并引发切口感染[35]。有系统评价结果表明:与常规留置鼻胃管相比, 不使用鼻胃管减压的病人肺部并发症明显减少, 排气及饮食时间提前, 住院时间缩短, 腹部并发症并未增加[36]。多项研究已证实, 腹部择期手术时不需要常规使用鼻胃管减压引流[37], 包括胆囊切除、关节置换、结肠切除、甲状腺切除、子宫切除及胰腺切除中常规使用引流管均没有好处[3]。一般情况下结肠手术后24h不建议再使用导尿管, 除非是直肠低位前切除, 一般须放置3d~4d。术后病人即便留有导尿管与引流管也应根据情况尽早拔除, 有研究显示术后12h可以拔除尿管, 24h拔除引流管[33]。

　　2.2.6 疼痛护理

　　《中国加速康复外科围手术期管理专家共识 (2016) 》指出疼痛治疗是ERAS非常重要的环节, 其目标包括:良好的镇痛效果;较小的不良反应和并发症;维护良好的器官功能;有利于病人术后康复;较高的性价比[33]。提倡建立由麻醉医师、外科医师、护理与药剂人员组成的术后急性疼痛管理团队, 以提高术后疼痛治疗质量, 提高病人的舒适度和满意度, 减少术后并发症[33]。传统模式中术后通常采用阿片类药物止痛, 有研究报道阿片类药物易使病人出现恶心、呕吐, 抑制胃肠蠕动, 不利于病人术后胃肠功能恢复[38]。ERAS主张使用非甾体类镇痛药, 它不仅可以有效止痛, 还能有效减少阿片类药物对胃肠道的麻痹, 有利于病人胃肠功能恢复[39]。

　　2.2.7 做好随访工作

　　术后随访应是ERAS护理的重要组成部分。大量的临床研究表明, 实施ERAS缩短了病人住院日。这也就意味着病人接受的物理治疗较传统治疗少, 因此, 需要获取高质量信息以便于决策。Burch等[10]对经ERAS路径病人的电话随访研究表明, 出院病人有着各种需求和问题。随访内容主要包括术后疼痛、营养、伤口恢复及术后康复等问题。随访形式可以是电话、邮件、微信、短信等多媒体方式。我国目前对于病人的随访主要以电话为主。

　　3 ERAS护理的临床应用效果

　　3.1 缩短住院日, 减少住院费用

　　术后住院时间是衡量外科手术病人康复的一个重要标志, 它表明病人器官功能的恢复, 是目前衡量外科技术进步的一个不可忽视的指标[15]。实施ERAS可缩短病人住院日已经得到了大家的普遍认同, 这也是ERAS理念最主要的特点。对结直肠手术应用ERAS的研究结果表明, 应用ERAS病人获得早期出院, 并不增加再住院率, 反而降低了再住院率[40]。

　　3.2 减少术后并发症, 促进病人早日康复

　　大量的临床实践表明实施ERAS护理减少了病人术后并发症[41,42]。有研究显示, ERAS的优势还表现在减少了约47%术后并发症[43]。坚持ERAS程序的手术病人要比传统手术病人术后出现的并发症率明显下降, 失血、输血率显著下降20%~30%, 肺部感染、肾衰竭几率降低30%, 血栓引起的呼吸抑制下降40%, 肺栓塞下降50%, 肠麻痹恢复将提前2d[44,45]。

　　3.3 减轻病人的焦虑

　　焦虑可能是大多数病人普遍存在的心理问题, 病人焦虑问题在现代外科领域不应该被低估, 因为85%病人由于经历外科手术和全身麻醉而具有焦虑心理[46]。ERAS护理可以很好地减轻病人的焦虑, 例如术后早期饮水、进食可以减轻病人的焦虑感、饥饿感[47];住院日与住院花费的减少、术后早日回家进行康复等都在很大程度上减轻了病人的焦虑感。

　　3.4 提高病人的满意度

　　ERAS护理提高病人满意度主要表现在缩短了住院日、减少住院费用、降低病人术后并发症等方面。已有许多研究表明ERAS护理提高了病人的满意度, 如张小红等[27]对手术后病人的调查显示, 病人对ERAS护理术后恢复的结果表示满意。庄曼贤等[48]对结肠癌病人实施围术期ERAS护理, 病人满意度较高。

　　4 小结及展望

　　ERAS与微创外科是引领21世纪现代外科进步的两个重要发展方向[30]。ERAS提出的最初目的正是为了缩短病人术后医院的停留时间[7], 而临床实践也证明ERAS的成功开展大大缩短了病人的住院日, 减少了病人的住院费用[49,50,51]。同时它也带来了外科领域的一次大变革与挑战。未来, 随着ERAS临床路径的引入与发展, 我国传统的临床护理将发生一系列重要的变化, 也面临着诸多问题, 比如是否应该培养ERAS专科护士, 如何突破传统的护理模式, 如何与社区护士进行合作, 如何做好术后病人的随访工作, 等等。

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