摘    要：　[目的]构建手术室病人安全管理评价指标体系, 旨在降低手术室病人安全隐患, 有效防范护理安全事故的发生。[方法]人工检索东莞市不良事件上报系统2009年1月─2016年12月东莞市各所医院上报的与手术病人安全管理相关的不良事件, 并对相关上报人/管理者进行半结构访谈, 结合相关文献检索结果, 参考相关政策性文件, 初步构建评价指标体系草案;运用德尔菲专家函询法对评价指标体系草案进行两轮修订。[结果]两轮函询问卷回收率分别为97.1%、88.6%, 专家权威性分别为0.801、0.832, 最终确定制定包括3项一级指标 (结构、过程、结果) 、9项二级指标和38项三级指标的手术室病人安全管理评价指标体系。[结论]确定的手术室病人安全管理评价指标体系可用于规避手术室护理安全事故的发生。

　　关键词：　手术室; 安全管理; 评价指标; 半结构访谈; 德尔菲法; 结构; 过程; 结果; 护理不良事件;
 

　　Abstract：　Objective:To develop evaluation index system of patient safety management in operating room, in order to reduce hidden danger of patient safety, effectively prevent safety accidents.Methods:Adverse events associated with surgery patient safety management, reported from January 2009 to December 2016 in Dongguan city, were searched manually in Dongguan adverse event reporting system, and semi-structured interviewed with related person/manager.Combined with related literature retrieval result, refered to relevant policy documents, evaluation index system were preliminarily drafted.The draft evaluation index system was consulted twice rounds by Delphi experts method.Results:The questionnaires response rates of the two rounds were respectively 97.1% and 88.6%, and the expert authority were respectively 0.801 and 0.832.The evaluation index system of patient safety management in operating room including 3 first-level indicators (structure, process, results) , 9 second-level indicators and 38 third-level indicators was finally established.Conclusion:The evaluation index system of patient safety management in operating room could be used to avoid the occurrence of nursing safety accidents in operating room.

　　Keyword：　operating room; safety management; evaluation indicators; semi-structured interview; Delphi method; structure; process; results; nursing adverse event;

　　病人安全问题已经成为全球医疗界高度关注的共同问题, 病人安全是一切医疗服务的基础, 是医院赖以生存的根本保障。《三级综合医院评审实施细则 (2011版) 》将病人安全目标管理纳入全面质量管理 (TQM) [1]。手术室是多学科、多部门交叉的科室, 人力资源配置、管理制度制定、仪器设备维护、环境布局等因素均直接影响手术室病人的安全问题。2015年, 我院手术室在总结及借鉴他人经验、教训的基础上制定了手术室病人安全管理评价指标, 并运用德尔菲专家函询对评价指标进行系统化、科学化的修订, 经过为期1年的临床实践, 该评价指标体系有效降低了手术室病人潜在的安全隐患。现报告如下。

　　1、 方法

　　1.1、 成立评价指标体系构建管理小组

　　小组成员由具有5年以上手术室工作经验的11名医护人员组成, 其中高级职称3人, 中级职称6人, 初级职称2人;研究生学历2人, 本科学历9人。责任分工:主管护师3人 (均为本科学历) , 负责人工检索东莞市不良事件上报系统中与手术室病人安全管理相关的不良事件, 并与相关责任上报人进行联系以获取有效信息;医师2人 (均为研究生学历) , 负责检索与手术室病人安全管理相关的文献, 并进行整理;主任医师1人和副主任护师2人 (均为本科学历) , 负责评价指标体系草案条目池的初期选定;主治医师1人和主管护师2人 (均为本科学历) , 负责德尔菲专家函询的实施。

　　1.2、 构建评价指标体系草案

　　1.2.1、 初步拟定一级、二级评价指标

　　人工检索2009年1月—2016年12月东莞市不良事件上报系统, 筛选与手术室病人安全管理相关的不良事件, 并通过电话/面谈方式对不良事件的上报者/管理者进行半结构式访谈。访谈主要内容为: (1) 访谈者首先说明本次访谈的目的及意义, 减轻被访谈者心理负担; (2) 访谈者引导被访谈者按照事件经过、导致不良事件的主要因素、获得的经验教训、整改措施及效果进行半结构式访谈; (3) 请被访谈者列出手术室病人安全管理的质控重点及方向。本次访谈历经3个月, 共检索手术室病人安全管理相关不良事件42件, 共访谈63名不良事件上报者及其管理者, 初步拟定结构安全、过程安全、结果安全3项一级评价指标, 以及布局设施、人员配置、管理制度、团队协助、安全意识、布局流程、综合素质、手术安全、药品安全、治疗效果10项二级指标。

　　1.2.2、 查找国内外相关文献, 优化一级和二级评价指标, 细化三级评价指标

　　按照文献筛选流程共纳入国内外相关参考文献27篇, 由具有5年以上手术室工作经验的2名医师进行独立文献检索, 并进行检索文献的交叉对比, 采用约翰霍普斯金循证护理实践 (Johns Hopkins Nursing Evidence-based Practice, JHNEBP) 模型[2,3]中的证据评估工具实施证据评价。根据JH-NEBP的证据评价及质量方针, 本次研究纳入的27篇文献质量均为A级或B级, 其中ⅢA级10篇、ⅣA级8篇、ⅤA级6篇、ⅥB级3篇。根据初期拟定的一级评价指标“结构-过程-结果”质量管理模式, 对纳入研究的相关文献进行整理及分类, 以此作为优化二级指标、细化三级评价指标的依据。优化后的二级指标为:布局设施、管理制度、团队协助、安全意识、药品安全、人员配置、规范培训、手术过程安全、麻醉复苏评估安全;细化三级评价指标42项。

　　1.3、 运用德尔菲专家函询法确定手术室病人安全质量管理评价指标体系

　　1.3.1、 制订专家函询表

　　专家函询表包括4部分。 (1) 专家个人一般情况。包括从事专业、专业年限、学历 (为保证本次研究的真实性、严谨性, 要求专家在函询过程中不得显示个人姓名及所属医院等信息) ; (2) 简要介绍本次研究的目的、意义及评价指标筛选标准 (系统性、实用性、科学性、可测性、可行性) ; (3) 初步构建的评价指标体系草案包括3项一级指标、9项二级指标、42项三级指标, 邀请专家采用Likert 5级计分法 (非常重要计5分, 重要计4分, 一般重要计3分, 不重要计2分, 非常不重要计1分) 进行评价; (4) 邀请专家根据自己的学术造诣、专业视角、临床经验、管理经验、评判准则对评价指标体系进行增设、删减或修订。

　　1.3.2、 选取函询专家

　　纳入标准:从事手术室相关专业10年及以上;本科学历, 公开发表2篇及以上手术室质量管理类相关文献;中级及以上职称;自愿参与本次研究, 并能保证配合完成2轮及以上函询。本研究共纳入东莞市11所三级甲等医院的相关专家35人, 其中麻醉医生8人 (22.8%) , 外科临床医生5人 (14.3%) , 护理管理者8人 (22.8%) , 手术室护士14人 (40.0%) ;从事专业年限20年～30年8人 (22.8%) , 15年～19年17人 (48.6%) , 10年～14年10人 (28.6%) ;专家学历情况:本科18人 (51.4%) , 硕士14人 (40.0%) , 博士3人 (8.6%) ;职称情况:高级职称21人 (60.0%) , 中级职称14人 (40.0%) 。

　　1.3.3、 发放及回收函询问卷

　　通过邮政EMS发放函询问卷, 并与专家进行电话确认是否收到函询问卷。要求专家在30d内完成各项内容的填写, 并采用邮资到付匿名形式将函询问卷寄回。在此过程中管理小组成员通过电话、微信、电子邮件对专家提出的疑义进行解答, 并在发放问卷15d后、20d后以电子邮件形式提醒专家及时完成函询问卷。

　　1.4、 统计学方法

　　采用EPiData 3.0对数据进行双录入处理, 运用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。专家的积极性用调查问卷回收率及填写完整性表示, 专家的权威性用权威值表示, 专家意见的协调程度采用变异系数和肯德尔和谐系数 (Kendall′W) 表示。采用“临界值法”进行指标筛选[4,5]。统计每项指标重要性评分, 以专家赋值满分率 (Kj) 、算数均数 (Mj) 、变异系数 (CV) 计算出每项指标的相应临界值。Kj、Mj为高优指标, 界值为相应的均数和标准差之差, 高于标准差者被删除, CV为低优指标, 界值为均数和标准差之和, 小于和值者被删除[6]。管理小组成员以科学、严谨的态度规定3个评判尺度均不在界值标准内的指标才予以剔除, 对于只有1个或2个尺度不符合标准的, 需经讨论后决定是否剔除。应用层次分析法和权重法计算各级指标权重。

　　2、 结果

　　2.1、 专家的积极性

　　专家积极性以函询问卷回收率表示, 一般应≥50%[7]。空项或漏项累积超过5处的函询问卷予以剔除。本次研究经过两轮专家函询, 第一轮函询问卷回收率为100% (35/35) , 剔除1份空项5处以上的问卷, 最终回收率为97.1% (34/35) ;第二轮函询问卷回收率为94.3% (33/35) , 剔除2份空项5处以上的问卷, 最终函询问卷回收率为88.6% (31/35) , 表明参与本研究的专家积极性较好。

　　2.2、 专家权威性

　　专家的权威性由专家的学术造诣、专家对问题的判读依据及专家对咨询问题的熟悉程度来判断[8]。相关研究认为权威值≥0.70时, 专家意见的可信度高[9]。本研究两轮函询专家权威性分别为0.801, 0.832。由此可见本研究所选取的专家给出的意见具有较好的代表性, 可信度较高。

　　2.3、 专家意见协调程度

　　专家意见的协调程度采用CV和肯德尔和谐系数表示。CV越小, 说明专家的意见越趋向于统一。肯德尔和谐系数是测量评分者意见一致性的一种方法, 取值为0～1, 肯德尔和谐系数越大, 表明专家的协调程度越高[10]。本研究两轮协调系数检验显示, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 肯德尔和谐系数在0.3左右, 第二轮的协调系数与第一轮比较, 有不同程度的提高。见表1。说明专家对所构建的手术室病人安全管理评价指标体系协调性高。

　　表1 专家一致性程度

　　2.4、 确定手术室病人安全评价指标体系

　　以第一轮专家函询结果为基础, 根据指标筛选标准, 经课题小组讨论, 最终修正二级指标2项, 剔除二级指标1项, 剔除三级指标10项, 新增三级指标8项。以第二轮专家函询结果为基础, 根据指标筛选标准, 经课题小组讨论最终修正二级指标1项、剔除二级指标1项、剔除三级指标5项。最终本研究构建的评价指标体系包括3项一级指标、9项二级指标和38项三级指标。

　　表2 手术室病人安全管理评价指标体系

　　3、 讨论

　　3.1、 手术室病人安全质量评价指标设计的全面性、科学性

　　无惩罚不良事件上报制度使得相关责任人、管理者能够以端正的态度对待不良事件的上报, 并愿意与同行进行相关原因的探讨、分析, 希望自己的经历能够为他人敲响警钟, 因此, 本研究在东莞市不良事件上报系统中检索到的不良事件更具有真实性。在半结构访谈中被访问者能够以诚恳的态度分析不良事件发生的薄弱点。东莞市不良事件上报制度要求不良事件发生后要有具体的整改措施及整改效果并进行持续跟踪, 本研究回顾性地总结、分析东莞市各医院发生的手术室病人安全质量相关的不良事件, 并将经实践证实有效的整改措施作为二级评价指标的指引则更具科学性。此外, 本研究选取麻醉师、外科医生、护理管理者、手术室护士组建专家组进行函询, 并要求函询专家的学历为本科及以上从事手术相关专业10年以上并公开发表手术室质量管理类相关论文2篇及以上。不同专业、不同岗位的专家能够从自身视角出发, 对手术室病人安全质量管理进行更为全面的评价, 避免以往评价指标构建过程中同行专家视角单一的局限性, 工作年限及学术论文的要求能够在一定程度上保障函询专家的专业素养、学术造诣在较高水平, 因此, 本次构建的评价指标体系具有科学性、专业性。

　　3.2 构建手术室病人安全质量评价指标的可行性

　　在指标体系的构建初期, 通过人工检索及自动检索中国知网、万方数据库、维普中文期刊、PubMed与手术室病人安全质量管理类相关文献, 并严格进行双人独立筛选、交叉对比, 为评价指标体系的构建奠定了坚实的理论基础。疾病种类分布带有较强的区域性, 这也决定了不同区域的手术室所承担的手术病种亦带有较强的区域性, 因此在指标体系构建的过程中充分考虑手术室区域性特点, 在分析东莞市手术室病人安全质量管理相关的不良事件基础上制定了一级和二级评价指标体系草案。在指标体系的构建过程中以政策性文件 (《等级医院评审标准》《中国医院JCI评审标准》) 为指引, 使指标体系更具系统性。因此, 具有坚实理论基础、结合区域性特点、以政策性文件为指引的手术室病人安全质量评价指标体系具有较强的实用性、可行性。

　　3.3、 德尔菲专家函询结果的可靠性

　　本研究共纳入麻醉医生、外科医生、护理管理者、手术室护士3个不同专业、4个不同视角的专家35人组建专家函询组。在专家遴选过程中要求专家必须来自不同医院, 或者是同一医院的不同专业, 这样组建的专家组能够从不同医疗环境、专业视角、专业理念出发对手术室病人安全质量评价指标进行综合、全面评判。两轮函询问卷回收率分别为97.1%、88.6%, 专家权威性分别为0.801, 0.832, 这表明参与本研究的专家积极性及权威性较高。表1显示第二轮专家函询变异系数较第一轮专家函询变异系数小, 这说明专家的意见越趋向于统一。第一轮专家函询的肯德尔和谐系数较第二轮变大, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 表明专家的集中程度及协调程度趋于稳定, 函询结果具有可靠性。

　　4、 小结

　　本研究以政策性文件为指引, 通过检索中外相关文献构建评价指标体系的理论依据, 充分考虑区域性特点, 运用德尔菲法进行评价指标体系的整改、修订。经过为期1年的实践, 我科与手术室病人安全管理相关的不良事件由2015年8例下降为2016年3例, 下降率为62.5%, 护理服务满意度由2015年91.6%上升为2016年96.3%。但由于本研究纳入的函询专家均来自东莞市, 构建的评价指标体系可能具有区域性, 在推广过程中可综合考虑区域性因素, 本研究小组下一步也会扩大样本量进行深入探讨。

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