摘 要：目的 探讨快速康复外科护理对腔镜甲状腺手术术后应激反应的影响。方法 选取2015年1月至2016年12月来本院甲乳外科就诊的患者120例。采用随机数表法将入选患者分为研究组和对照组, 每组60例。对照组围术期实施常规护理方案, 研究组在常规护理的基础上给予快速康复外科护理干预。观察并比较两组患者手术1天前及术后1天后皮质醇 (Cor) 、C反应蛋白 (CRP) 、白细胞介素-6 (IL-6) 、血糖水平及HAMA评分。结果 术前1天时两组患者血清的Cor、CRP、IL-6水平、血糖水平、HAMA评分差异均无统计学意义 (P>0.05) , 术后1天对照组血清Cor、CRP、IL-6水平、血糖水平、HAMA评分均高于研究组 (P<0.05) 。结论快速康复外科护理运用于腔镜甲状腺手术能有效降低手术应激, 有利于患者机体的快速康复。

　　关键词：快速康复护理; 腔镜甲状腺手术; 应激反应;

　　快速康复外科护理是由Kehlet医生首先提出的护理理念, 其主要强调多学科的共同合作, 运用循证医学证据优化麻醉、外科手术操作及围术期护理[1], 通过控制患者围术期病理生理的变化, 有利于加速患者的预后和康复。有研究显示快速康复外科理念可有效缓解患者手术过程中的应激, 降低患者术后并发症的发生率[2]。近年来, 甲状腺结节及肿瘤的发病率逐年升高, 随着微创手术在临床中的普及, 甲状腺手术中使用腔镜的患者越来越多。腔镜手术对患者造成的身体创伤小, 有利于患者的快速恢复, 但其手术准备工作复杂, 再加上患者对之了解较少, 以及术后引流管的放置都会给患者带来心理负担与身体上的应激, 采用合理的围术期护理有着重要的临床意义[3]。本研究探讨了快速康复外科护理对腔镜甲状腺手术应激反应的影响, 现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选取2015年1月至2016年12月来本院甲乳外科就诊的患者120例。采用随机数表法对入选患者进行分组, 分为研究组和对照组, 每组60例。对照组男19例, 女41例, 年龄19-67岁, 平均 (32.4±4.3) 岁。研究组男18例, 女42例, 年龄21-69岁, 平均 (35.6±3.8) 岁。患者纳入标准:行一侧甲状腺次全切除, 病理诊断为良性结节, 均行前胸壁路入的腔镜甲状腺手术, 均在全身麻醉下进行手术, 患者能够配合本次研究的全部内容并签署知情同意书。排除标准:合并甲状腺淋巴结肿大, 甲状腺功能亢进及重要器官病变的患者;二次手术、术后出现感染、出血等并发症的患者;既往有颈部手术或放疗史的患者。两组患者在年龄、性别、手术方式及麻醉方式等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

　　1.1 方法

　　1.2.1 对照组

　　对照组采用常规围术期护理。实施的护理人员均工作8年以上, 具有中级职称, 善于沟通与教育。护理内容:主要包括术前向患者介绍围术期注意事项, 简单介绍手术麻醉过程, 并治疗患者基础疾病。术前禁食12 h, 禁饮8 h。术后密切监测患者生命体征, 6 h后鼓励患者开始饮水进流食, 术后1天鼓励患者开始进半流食。抗生素使用至术后第三天, 术后6h生命体征稳定时, 可以开始下床活动, 待患者伤口愈合良好后便可出院。

　　1.2.2 研究组

　　研究组在常规护理的基础上实施快速康复外科护理。实施的护理人员工作8年以上, 具有中级职称, 善于沟通与教育。实施内容:主要包括通过图片、展板及宣传单向患者普及腔镜手术的相关知识及疾病健康教育。密切关注患者的情绪变化, 给予患者必要的心理疏通与指导。减少术前禁食禁饮时间, 禁食8 h, 禁饮4 h。手术过程中操作轻柔, 减少应激, 手术室温度湿度适宜, 麻醉时尽量保证患者生命体征的平稳。手术前后对患者进行VAS疼痛评分, 根据患者的疼痛程度, 遵循医嘱给予患者口服或静脉镇痛药, 确保患者处于基本无痛或者可耐受的状态。术后3 h鼓励患者少量饮水, 无呛咳、恶心呕吐等反应可进流食, 术后1天进半流食, 逐渐恢复正常饮食。早期开始活动及功能锻炼, 患者术后清醒后即可在床上主动活动, 术后3 h无明显不适术时鼓励患者坐起, 若无头晕心慌等反应可试着下床活动。1天后, 可开始鼓励患者进行简单的颈部活动, 待观察患者切口无肿胀及渗液, 生命体征稳定, 即可出院。

　　1.3 观察指标

　　1.3.1 两组患者Cor、CRP、IL-6的比较

　　于术前一天及术后一天采集患者空腹血3 ml, 离心机3000 r/min, 离心10分钟, 取上清, 用Cor、CRP、IL-6的ELISA试剂盒测定血清中的含量。并对两组患者Cor、CRP、IL-6血清含量进行比较。

　　1.3.2 两组患者血糖的比较

　　采用全自动生化分析仪检测两组患者术前一天及术后24 h的血糖, 并进行比较。

　　1.3.3 两组患者心理应激情况的比较

　　采用汉密尔顿焦虑量表 (HAMA) 评价患者术前一天及术后一天的焦虑状态, 以此表示患者的心理应激状态。评分>14分表示确定存在焦虑, 7-14分表示可能存在焦虑, <7分表示不存在焦虑。

　　1.4 统计学分析

　　本研究中所有数据均应用SPSS 20.0软件进行统计学分析, 计量资料用均数±标准差 (?±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组患者Cor、CRP、IL-6的比较

　　术前1天时两组患者血清的Cor、CRP、IL-6水平无显著性差异 (P>0.05) 。术后一天研究组和对照组血清的Cor、CRP、IL-6水平均升高 (P<0.05) , 且对照组术后一天血清的Cor、CRP、IL-6水平升高程度远高于研究组 (P<0.05) 。详见表1。

　　表1 两组患者血清Cor、CRP、IL-6的比较 (?±s)    

　　注:*与组内术前1天比较, P<0.05;#与对照组比较, P<0.05

　　2.2 两组患者血糖的比较

　　术前1天时两组患者血糖无显著性差异 (P>0.05) 。术后一天研究组和对照组血糖均升高 (P<0.05) , 且对照组术后一天血糖升高程度远高于研究组 (P<0.05) 。见表2。

　　表2 两组患者血糖的比较 (mmol/L, ?±s)     下

　　注:*与组内术前1天比较, P<0.05;#与对照组比较, P<0.05

　　2.3 两组患者汉密尔顿焦虑量表 (HAMA) 评分比较

　　术前1天时两组患者HAMA评分无显著性差异 (P>0.05) 。术后一天研究组和对照组HAMA评分均降低 (P<0.05) , 且对照组术后一天HAMA评分降低程度远低于研究组 (P<0.05) 。见表3。

　　表3 两组患者汉密尔顿焦虑量表 (HAMA) 评分比较 (分, ?±s)    

　　注:*与组内术前1天比较, P<0.05;#与对照组比较, P<0.05

　　3 讨论

　　在本研究中, 通过检测并比较研究组和对照组生理应激指标 (Cor、CRP、IL-6及血糖) 和心理应激指标 (HAMA) , 我们发现采用快速康复外科护理的患者, Cor、CRP、IL-6、血糖及HAMA都显著下降。说明快速康复外科护理不仅减少了手术、麻醉及术后护理过程中生理上的应激, 还有利于改善患者的紧张焦虑情绪, 降低患者心理应激, 从而加快患者疾病的恢复过程。

　　快速康复外科的主要内容包括术前教育与心理支持, 术前营养支持与禁食, 优化手术操作和麻醉方案, 超前控制疼痛以及加强术后康复锻炼[4,5]。术前教育与心理支持可以帮助患者改善负面情绪, 减轻患者的孤独感, 让患者保持良好的心态面对手术[6]。快速康复外科护理主张术前缩短禁食禁饮时间, 这有利于缓解患者饥饿口渴以及焦虑的情绪。以及术后尽早恢复饮食, 有利于促进伤口的愈合。超前控制疼痛, 确保患者处于基本无痛状态, 保证患者良好的睡眠, 嘱患者早期下床活动, 均有利于减少应激, 促进患者恢复。其要求多学科综合运用, 麻醉、外科、康复及护理人员相互配合。其目的是最大限度地减少应激, 促进病人的疾病恢复[7,8,9]。

　　手术和疼痛的应激会导致血清中皮质醇的以及CRP升高, 引起炎症因子 (如IL-6, TNF-α) 释放, 严重时引起全身炎症反应综合征, 甚至诱发多器官功能障碍, 不利于机体的恢复与伤口的愈合。因此, 在围术期减轻患者的心理和生理应激至关重要。

　　综上所述, 快速康复外科护理有利于减轻腔镜甲状腺手术应激反应, 从而加快患者的康复速度, 有利于患者伤口的愈合和疾病的恢复, 是一种可靠的临床护理理念, 值得进一步推广应用。

　　参考文献
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　　[3] Baek S J, Kim S H, Kim S Y, et al. The safety of a"fasttrack"program after laparoscopic colorectal surgery is comparable in older patients as in younger patients[J]. Surgical Endoscopy, 2013, 27 (4) :1225-32.
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