小儿腹股沟斜疝是小儿普通外科手术中最常见的疾病， 主要原因是由于先天性腹膜鞘状突闭合不良，遗留了通向腹腔的囊袋所致。 由于腹股沟部与泌尿生殖系统相邻， 疝的挤压可能影响生殖系统的正常发育[1],因 此 ,早期治疗为妥 . 对于小儿腹股沟斜疝的手术治疗方法比较多， 单孔腹腔镜是近年来的治疗小儿腹股沟疝的方法之一[2,3].

　　我院在腹腔镜下行儿童腹股沟斜疝疝囊高位结扎术实际手术操作中，通过研究总结，实施了改良单孔法微型腹腔镜疝囊高位结扎术治疗儿童斜疝，效果满意，现报道如下。

　　1资料与方法。

　　1.1 临床资料。

　　选择 2011 年 6 月至 2014 年 6 月在我科行单孔法腹腔镜小儿腹股沟斜疝疝囊高位结扎术患者100 例 , 包 括男 80 例 , 女 20 例 , 年 龄 6 个 月至 13岁，平均 3.5 岁。 其中单侧斜疝 95 例，双侧斜疝 5例，所有患者均为单纯性腹股沟斜疝。 术前诊断为单 侧 斜 疝 者 , 术 中 有 14 例 发 现 对 侧 隐 匿 疝（14.7%）。 腹股沟疝发病时间 1 个月至 2 年。 疝的大小按 Nyhus 方法分类[4]:Ⅰ型 :斜 疝 ,内环正常 ,疝囊可至腹股沟管中部，后壁完好。Ⅱ型：斜疝，内环扩大，但未影响后壁，疝囊可及整个腹股沟管。

　　Ⅲ型：分为三个亚型，均呈后壁缺损。 ⅢA:为直疝。 ⅢB:为斜疝，内环扩大，影响后壁完整，疝囊常达阴囊，有时可伴滑动性疝。 ⅢC:股疝。 Ⅳ型：复发疝，可是斜疝、直疝、股疝或混合疝。其中Ⅰ型82 例 , Ⅱ 型 15 例 , ⅢB 型 3 例 （ 内 环口大于 3cm）。100 例患者均为可复性疝 ,其 中 5 例有 1 或 2次嵌顿病史；97 例患者疝环≤3 cm,3 例>3 cm（由于家属或父母要求腔镜手术）。 排除滑动性疝、复发疝、 嵌顿疝。 合并鞘膜积液者不在本组选择范围。

　　1.2 主要器械。

　　Stryker 腔镜系统，5 mm 穿刺套管 ,带线针 （针尖稍钝，距针尖 0.5 cm 处有圆孔，可带入 7 号丝线），自行设计和改良提线钩针（直径约 1.5 mm,远端有钩状凹槽，便于钩线。 按压尾端针柄可伸出钩针。 勾住结扎线后放开手柄，钩针回缩，线可被抓牢）。

　　1.3 改 良 单孔腹腔镜小儿腹股沟斜疝疝囊高 位结扎术。

　　术前让患者排尽小便，采用气管插管全麻。 留置 8#-12# 小儿尿管（术毕拔除）。患者取头低足高位。 于脐两侧用巾钳提起腹壁，在脐上缘做 5 mm皮肤切口，刺入 Veress 气腹针，建立人工气腹，压力 6~8 mmHg（1 mmHg=0.133 Kpa）。 拔出气腹针，刺入 5 mm 穿刺套管，贴腹壁置入腹腔镜镜头，探查腹腔，观察患侧内环口及对侧有无隐匿性疝。 在内环体表投影处做约 2 mm 表皮切口， 于该处以带线针刺入，尾端留于体外，缝合内环口外半周腹膜，注意调节针的位置，避免损伤膀胱、肠管、精索等。 在同一切口插入自行设计和改良提线钩针，到达内环口的另一侧，缝合内环口内半周腹膜，并将带线针留在腹腔内的线头端勾出切口外， 此时内环腹膜已全部被缝线包绕，在皮下打结稳妥，线结埋于皮下切口内， 即可将斜疝疝囊内环口高位结扎牢固。 必要时，重复此操作方法。 术中发现对侧隐匿性疝，用同法处理。随后，放出 CO2解除气腹，取出腹腔镜镜头及穿刺套管，缝合切口，术毕。

　　2结 果。

　　患者均顺利完成手术， 术中发现对侧隐匿疝14 例，同时行高位结扎，无中转开放手术。 平均手术时间单侧疝 10~35 min, 双侧疝 25~45 min,术中局部小血肿 5 例，1 例损伤腹壁下动脉，4 例损伤精索血管，均为自限性，血肿无进行性增大。 术后无明显不适。 1 个月后彩超检查，未发现异常。

　　术后 4~6 小时可进食， 术后 1 天即可自行行走或爬行，所有患者围术期均未使用抗生素，术后平均1~2 d 出院。 3 例 Nyhus ⅢB 型患者术后均有不同程度阴囊肿胀， 经温水外敷及托高阴囊后肿胀逐渐消退。 出院时间为 5~6 天。 全部病例均随访，随访时间 2~6 个月，平均 3.5 月。 未见切口感染、阴囊血肿、肠粘连、睾丸萎缩等并发症。

　　3讨 论。

　　小儿腹股沟斜疝的传统手术可出现阴囊血肿、睾丸移位、睾丸萎缩、疝复发等并发症，切口疤痕也较大。 腹腔镜由于手术创伤小，疼痛轻，切口并发症少、住院时间短，易于被小儿外科医生及患儿家长所接受。 单孔法微型腹腔镜小儿腹股沟斜疝疝囊高位结扎术是治疗小儿腹股沟斜疝的新方法之一[5-7],较三孔法和两孔法更加微创、美观。

　　目前报道单孔法腹腔镜小儿腹股沟疝疝囊高位结扎的手术方式及器械颇有不同。 此前我们也用普通外科缝针荷包缝合内环口或用硬膜外针行疝囊高位结扎。 术中损伤腹壁下动脉或精索血管，局部出现血肿时有发生，增加了手术时间及风险，增加了伤口感染几率。 也曾使用双孔法直式疝气针采用跳跃式缝合，此法容易遗漏间隙，造成复发的潜在诱因。 而且直针不易跨过处于 6 点位的精索血管。 在此基础上，我们改进了穿刺针的构造，使针尖变得扁、钝，雪橇式缝合针更易沿腹膜外间隙潜行，潜行时无明显出血，更易于分离精索血管及输精管与腹膜的粘连， 操作迅速， 不易遗漏间隙。 本组术中仅有 5 例患者出现局部小血肿，未出现术中、术后大出血、切口感染等。随访 2~6 个月，未发现复发病例。

　　与传统疝囊高位结扎手术相比， 采用单孔法微型腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝（疝囊高位结扎）的优点主要为：①创伤小，腹壁仅有 2 个直径分别为 5 mm 和 2 mm 的切口， 一个在脐窝的隐蔽处，一个在内环口体表投影处，术后疤痕小，发生脐孔疝、切口疝、切口感染机会少；②操作易行，减少了精索血管和输精管的损伤[8];③ 内环高位结扎牢固可靠，且在腔镜下观察到结扎后内环闭合情况；④手术时间缩短、出血少、术后康复快，单侧疝一般 10~35 min, 双侧疝一般 25~45 min 即可完成，极少发生了阴囊血肿[9],术后 1~2 天均可出院。 但是， 所有患儿手术时需在气管插管全麻及气腹状态下进行，增加了麻醉风险；由于手术为腹腔内操作，可能增加肠粘连的机会。 患儿年龄较小时（小于 6 个月），操作孔与内环口距离小，使用该方法操作困难，超过 13 岁不宜施行单纯腹腔镜疝囊高位结扎术。 另外，对于滑动性疝、与疝囊粘连严重的疝、嵌顿疝不适合用腹腔镜治疗，内环口较大的疝也容易复发。

　　采用这种单孔腔镜进行小儿疝囊高位结扎术，我们经验和体会包括几项：①穿刺点选择要恰当，作荷包缝合的位置应在内环口下 2 mm 处，若缝合过宽（高），收紧荷包时则腹膜张力过大，容易引起撕裂，缝合范围过窄（低），收紧荷包后内环口残留凹陷，容易引起复发。 解决办法：穿刺前先用小弯止血钳尖端按压内环体表投影处。 找到大概位置，同时把镜头推进，腹壁下血管清晰可见，避免损伤。②作荷包缝合时针距不能过宽，否则在收紧荷包后内环口处会遗留间隙，亦可能引起复发，一般一侧半荷包缝合 3~4 针。 ③输精管通常与腹膜粘合紧密， 腹膜又很薄， 疝针跨过输精管较困难，这是手术的一个难点。 解决办法：在缝合内环口内侧半时，缝合针快抵达输精管时，针尖端向内侧滑动数毫米，稍远离内环口，此处腹膜与输精管粘连相对疏松得多，缝合针容易跨过。 确认针体越过输精管后，继续向盆腔方向进针 5~10 mm.针尖端紧贴腹膜由内向外侧滑行， 可轻松跨过精索血管，抵达内环口下方，在较平坦紧张处刺破腹膜入腹。④建立气腹后受腹腔压力影响，疝囊内可积聚气体，收线打结前需排空疝囊内气体[10],避 免术后疝囊积气，影响手术效果。

　　参 考 文 献。

　　[1]Kelly KB, Ponsky TA. Pediatric abdominal wall defects [J].Surg Clin North Am , 2013, 93（5）： 1255-1267.

　　[2]Ismail M, Shalaby R. Single instrument intracorporeal knottying during single port laparoscopic hernia repair inchildren: a new simplified technique [J]. J Pediatr Surg ,2014, 49（6）： 1044-1048.

　　[3]Chang YT, Lin JY, Lee JY, et al. Comparative mid -termresults between inguinal herniotomy and single -portlaparoscopic herniorrhaphy for pediatric inguinal hernia [J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech , 2012, 22 （6）： 526 -5231.

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