腹腔镜小儿疝高位结扎术的疝内环口修补器械多为雪橇钩针，使用时容易损伤腹腔组织及血管，且针头较直，不易变换方向，给操作造成一定困难。2013 年 3 月至 2013 年 9月我科采用静脉留置针针芯行单孔腹腔镜小儿斜疝内环口高位结扎术 16 例，均获成功，效果良好。现报道如下。

　　1 资料与方法。

　　1. 1 临床资料 本组 16 例均为腹股沟斜疝患儿，男 13 例；女 3 例，（ 9. 5 ±5. 0） 岁，右侧 10 例，左侧 4 例，双侧 2 例，1 例复发疝。病例选择标准，4. 0 ~14. 5 岁，疝内容物突出时体积不超过 5 cm ×4 cm ×4 cm,疝内环口直径≤3 cm,能耐受麻醉与气腹，无心肺功能衰竭及重度出血倾向。

　　1. 2 手术器械 腹腔镜，30 度德国 WLOF 膀胱镜，3 mm 抓钳，静脉留置外套管两根，去柔软外壳。

　　1. 3 手术方法 采用氯胺酮麻醉，脐下缘做 10 mm 切口，建立气腹，压力维持在 8 ~ 10 mmHg,脐下穿刺 5 mm Trocar 作为观察孔，距观察孔 5 mm 处穿刺 3 mm Trocar,将手术床调整为头低脚高位，并向病变对侧倾斜，7#丝线穿过静脉留置针，使丝线的一部分在针芯外，一部分在针芯内，丝线长25 cm（ 图 1、图 2） .于疝内环口体表投影处做 1 mm 切口，用另一个未插好线的留置针针芯通过切口穿过皮肤、皮下、腹膜外于内环口周围将腹膜与精索、输精管及周围组织稍分离，为引线作好准备，注水 10 ml; 将已穿插好的 7 号丝线静脉留置针两线头留在腹膜外，此针通过切口穿过皮肤、皮下、肌层进入腹膜外，在腹腔镜下可见内环口上方腹膜外带 7 号丝线的留置针针尖，手持留在体外的留置针针管柄，轻轻上下摆动，沿已分离的腹膜外疏松组织间隙沿内环口内半周分离，3 mm 抓钳从内环口下方精索腹膜处进入腹腔，将留置针带入的 7 号丝线的一段拉入腹腔内，另一端留在体外。同法再做一 7 号丝线留置针，并经原切口再次进入，沿内环口的外侧经精索上方腹膜进入腹腔，3 mm 抓钳抓住 7 号丝线向外拖出 5 cm,使得 7 号丝线形成一线环，将第一次引入腹腔的 7 号丝线从该环穿过，收紧第 2 次穿入腹腔内的尚留在体外 7 号丝线的两端，将第一次引入的丝线经由线环卡住，并从内环口外半周拖出体外，完成内环口高位结扎，体外打结线头陷入皮下，切口无需缝合，腹腔镜下观察内环口无闭合、减压，退出器械，缝合腹膜及皮肤 1 ~2 针，结束手术。

　　2 结 果。

　　术中未出现精索动、静脉、精索损伤及出血，手术时间单侧平均（ 10 ±2） min,双侧平均（ 18 ±2） min,患儿术后6 h 可下床活动并进半流质饮食，未见阴囊水肿致睾丸疼痛及缺血坏死。平均住院（ 30 ±6） h,术后随访 2 ~6 个月，无复发。

　　3 讨 论。

　　小儿腹股沟斜疝的传统治疗方式是行疝囊高位结扎术，但开放手术存在较高的复发率，约 10%[1].于内环口周围缝合结扎疝囊是另一种术式，逐渐成为流行的微创手术，此术式可达到真正的“高位”,不易误伤，无需解剖腹股沟管，不会损伤精索、血管、神经、提睾肌等，复发率约 1. 5%[2].

　　普通腹腔镜小儿腹股沟斜疝高位结扎术多采用两枚以上的Trocar,加雪橇针操作，腹腔内缝合、打结，操作复杂[3]; 使用雪橇针分离腹膜疏松组织时，可能会损伤精索动脉或输精管。我们使用静脉留置针代替雪橇针，因我们以前使用的雪橇针存在过粗或过细的问题，且需要一定的费用及机械加工，使用不方便，而目前采用静脉留置针在腹腔镜下行小儿斜疝高位结扎术，无需增加成本，简便、易行、非常实用。我们体会： （ 1） 静脉留置针直径仅0. 5 mm,对人体组织损伤小，于内环口周边荷包缝合，操作简单、快捷，容易掌握。（ 2） 于内环口周边腹膜荷包缝合前，利用留置针注水 10 ml,分离腹膜与精索、输精管及周围组织，为安全、方便、快捷手术准备了条件，且降低了损伤血管、输精管的几率。（ 3） 对于可行腹腔镜腹股沟斜疝高位结扎手术患儿的年龄段目前尚未定论，我们选取的病例为 4 ~15 岁，考虑此年龄段的小儿腹股沟斜疝多系腹膜鞘突未闭所致，行高位结扎术后，随着年龄增大，腹部肌肉发育完善，效果较理想。术中我们注意到儿童由于体格小及腹腔内空间偏小，造成术中操作空间明显偏小，增加了手术难度。（ 4） 对于时间较长的可复性疝及复发疝，由于内环口长期摩擦，已明显增厚形成瘢痕，质地较硬且脆，精索组织间欠疏松，分离时容易损伤精索动、静脉及输精管，而此术式由于荷包缝合前应用静脉留置针在内环口周围注水10 ml,使精索组织与内环口腹膜分离，刚好可避免这些现象的发生。（ 5） 操作过程中，手持留在体外的留置针柄操作即可，不可将留在体外的两根线同时拉的太紧，否则针尖斜面容易割断或磨损已形成张力的丝线，我们多次遇上这一问题，多在经皮肤穿刺至腹膜或由腹膜内的线圈带线后向外拉时发生。由于留置针不但可完成传统雪橇钩针所能完成的操作，减少副损伤，且取材方便易得，无需机械加工及增加新的设备，亦不增加患者负担，值得在基层医院推广。（图略）

　　参考文献：

　　[1] 李宇洲，梁健升，姚干，等。 腹腔镜疝环口缝扎附加网片覆盖治疗成人疝 - 附 106 例报告[J]. 中国微创外科杂志，2002,2（ 4） : 224-225.

　　[2] 向国安，陈开运，王汉宁，等。 脐正中襞在腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的应用（ 附 105 例报告） [J]. 中国微创外科杂志，2006,6（ 10） : 764-765.

　　[3] 刘玉祥，倪元峰，蔡忠兵，等。 一孔法腹腔镜小儿腹股沟斜疝高位结扎术[J]. 中国微创外科杂志，2004,4（ 2） : 126-127.

TAG标签： 高位     结扎     术中