对于小婴幼儿先天性心脏病（ 先心病） ,胸腔镜及介入封堵都不宜进行，既往的小切口手术以较大幼儿及成人为主，对于 1 岁以下的婴幼儿应用不多。2010 年 7 月 ~ 2012 年 3 月，我们对 68 例 6 ~ 15 个月婴幼儿先心病行右腋下小切口手术治疗，探讨小切口在 1 岁左右婴幼儿中的应用效果。

　　1 临床资料与方法。

　　1. 1 一般资料。

　　本组 68 例，男 28 例，女 40 例。年龄 6 ~ 15 个月，平均8. 12 月。体重（ 9. 27 ±2. 05） kg.均有反复肺部感染，心力衰竭，日常抚养困难，难以长时间脱离医院。术前经本院心脏彩超检查明确心脏畸形种类、类型。①房间隔缺损（ 房缺） 27 例： 上腔型 5 例，其中 1 例合并肺静脉异位引流； 中央型 20 例，其中合并肺静脉异位引流 1 例，肺动脉瓣下狭窄 1 例，永存左上腔 2 例； 下腔型 2 例，其中合并右下肺静脉异位引流 1 例。②室间隔缺损（ 室缺） 37 例： 膜周部33 例，其中合并室上嵴肥厚 1 例，永存左上腔 1 例，右室流出道狭窄 1 例； 嵴内型 4 例。③部分性房室管畸形 4 例。

    病例选择标准： 小婴幼儿先心病，术前排除干下型室缺及其他复杂畸形，如完全性肺静脉异位引流、法洛四联症等； 详细询问病史，排除严重心功能不全，合并肝、肾、造血系统、免疫系统疾病，有感染性心内膜炎病史，既往有其他心胸手术史。

　　1. 2 方法。

　　术前对肺部感染予以治疗，复查血常规正常，无感染症状后手术。静脉、吸入复合全麻，左侧卧位，左腋下垫宽约 10 cm 长条海绵垫，以使肋部垫高，肋间隙展开； 右侧垂直或稍后仰 10°，右臂悬吊于床头架上。右腋下小切口以右腋中线第 4 肋骨下缘为中点，或沿第 4 肋间向前后延伸，或第 3 肋骨下缘至第5 肋骨上缘的弧形切口。切口 4 ~ 6 cm,第 4 肋间进胸，心包切口沿平行膈神经前 2 ~ 3 cm,向下至膈肌，并向前方延伸或前后方延伸 1 ~ 2 cm 呈“L”或“⊥”形，上方至升主动脉心包反折下 1 ~1. 5 cm,心包前缘分别悬吊 3 针，后缘 3 针固定于小尾巴垫，牵拉悬挂至胸撑上，上方悬吊 3 针固定于第 2 肋间或第 3 肋间。胸腺太大时可切除部分胸腺腺叶。主动脉插管及灌注与正中切口相同； 上腔静脉插管多采用经右心耳插管，合并肺静脉异位引流者上腔静脉插管用直角插管； 经右房近下腔静脉处插入下腔静脉插管，下腔型房缺也可以采用下腔直角插管。心肌保护均采用主动脉根部灌注纯晶体停跳液（ Thomas I 心肌停跳液，我院制剂室自制） 并经冠状静脉窦吸走，减少预充晶体量。

　　房缺 27 例： ①中央型 20 例，根据术中探查结果决定修补方式： 13 例直接封闭，其中 1 例合并肺动脉瓣狭窄，经右室流出道切口，肺动脉瓣切口扩大； 5例房缺较大，加用涤纶补片修补； 1 例合并肺静脉异位引流，扩大房缺补片修补，将肺静脉隔入左房。②上腔型 5 例，下腔型 2 例，均补片修补，异位引流肺静脉隔入左房，以避免缝合后张力大撕裂，或影响上下腔静脉回流而造成术后梗阻。

　　室缺 37 例： ①膜周部 33 例： 28 例室缺较小，直接带垫片线褥式缝合，其中 1 例合并室上嵴肥厚狭窄，经三尖瓣切除肥厚肌束，1 例合并右室流出道狭窄，经右室流出道切口疏通狭窄； 5 例室缺较大（ >5mm） ,加涤纶补片修补。②3 例嵴内型直接封闭，1例术前超声诊断嵴内型，术中诊断为干下型，经右室流出道切口用泪滴形涤纶补片修补。部分房室管畸形 4 例： 行二尖瓣前叶裂间断缝合，二尖瓣成形，原发孔房缺用“D”型补片修补，将冠状静脉窦隔入右房。

　　心内操作结束，主动脉根部排气后开放升主动脉，探查无残余分流即可尽快缝合右心房以尽可能缩短手术时间； 关闭右心房术后心包切口缝闭，侧面开窗 1 ~ 1. 5 cm,心包膈面切口不缝合，方便引流，腋中线第 7 肋间置胸管，充分膨肺，间断缝合或连续肋间切口及肌层，可吸收线连续缝合皮下组织及皮肤切口。

　　2 结果。

　　手术均顺利完成，见表 1.主动脉开放后 2 例电除颤复跳，其余均自动复跳，所有病例术后心电监护均显示窦性心律。术后呼吸机辅助（ 8. 5 ± 2. 5）h.术后 24 小时胸液引流量（ 21. 9 ± 9. 3） ml,均于术后 24 小时拔除引流管。术后住院时间（ 5. 4 ±0. 7） d.术后并发右上肺叶不张 1 例，经雾化吸入对症治疗后治愈。住院期间无重大并发症，无死亡。所有患儿术后 30 天复查，无死亡，无心功能不全，无脑损伤，复查心电图、心脏彩超，均为窦性心律，无间隔残余瘘。

　　3 讨论。

　　随着社会发展，社会生育年龄明显推迟，高龄孕妇越来越多，加上环境污染的影响，先心病患儿出生率增加。非发绀性先心病中房缺、室缺发生率所占比例最高。此类先心病经治疗后，远期预后好，基本不影响个人生活能力，对个人、家庭、社会不产生负担，因此是目前社会医疗保险支出的重点疾病。

　　以往外科治疗为胸骨正中切口开胸手术，需要纵向锯开胸骨，手术创伤大，术后并发症多，患者恢复慢，甚至可产生胸骨畸形愈合，严重影响美观，患儿成人后会产生严重的心理自卑感。随着社会进步，社会审美水平不断提高，隐蔽的美容切口和减少手术创伤也越来越受重视，各类微创技术应运而生[1].

　　胸腔镜下心脏直视手术需要借助专用的胸腔镜器械，而且为非直接操作，因此医院投入大，患者花费高，对术者操作技术要求高，即使熟练的外科医生操作时间也较长，术中体外循环转流时间长，手术并发症也较多，术后渗出偏多，且受股动、静脉插管大小等的影响，不太适用于低龄低体重婴幼儿心脏直视手术[2].

　　内科介入封堵治疗简单先心病也是目前发展较快的微创治疗方法，但由于缺损的类型不同，介入器械本身的局限性，婴幼儿患者本身血管管腔所限，且继发性主动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、心律失常等并发症较多，因此并非所有先心病患儿均可以接受介入治疗。

　　相比以上两种微创手术，右腋下小切口心内直视手术具有更多优势，比如： 无须特殊手术器械； 手术操作在心内直视下进行，可修补全部类型的间隔缺损疾病，对于已经熟练掌握正中切口入路手术方法的医师无须再进行长时间训练。相比传统正中切口手术，具有以下优点： 手术切口小，切口隐蔽、美观，创伤小，恢复快； 不损伤胸骨，避免胸骨畸形发生； 术后渗出少[3],住院时间短。在手术效果上，两者病死率与并发症发生率差异无显着性[4].因此为众多心脏外科手术医师及患者所接受。

　　以往右腋下切口仅用于成年患者，对于婴幼儿患者应用的安全性及可行性尚不清楚。因为手术切口的特殊性，手术野显露较正中切口小是右腋下小切口最大的缺点[5],因此要求外科医师有良好的解剖知识和熟练的操作技术及经验[6,7].因此，在设计右腋下切口时需要术者在术前就对患儿解剖病变有明确认识。比如对于右室流出道狭窄、干下型室缺患儿，为方便显露右室流出道或肺动脉，皮肤切口可适当向前外侧偏移，此时注意不要损伤右侧胸廓内动脉，心包切口要适当前移，只有这样才能在心包前缘悬吊后使心脏右旋，充分显露右室流出道及肺动脉。对于操作尚不够熟练的外科医师，术前若检查出合并肺动脉狭窄，还是尽量不要采用右腋下切口。

　　患儿体位的摆放直接关系到切口显露是否充分。侧卧位可在腋下垫高 5 ~10 cm 海绵长垫，腋下垫高，右臂悬吊，最好有专门小婴儿头架，上臂适度背伸、外展，使腋下肋间隙充分展开，手术野才能充分暴露。婴儿的胸腺一般较大，切开心包前需切除部分腺叶，对免疫系统影响不大，否则易胸腺出血血肿，或心包切口上缘显露困难。主动脉成功插管是手术成功的关键步骤之一[8],由于幼儿血管弹性和韧性大，除了插管时适当升高血压增加主动脉硬度，还需要用扁桃钳牵拉主动脉壁外膜，将主动脉壁局部拉直使其保持与插管头部垂直。尖刀刺口插管时适当上挑，避免伤及主动脉后壁。成功建立体外循环后就可按常规方法手术。由于手术切开胸膜腔，术后需注意肺部并发症防治。小婴幼儿咳嗽反射发育不全及能力欠缺，术后呼吸道感染等风险相应增加。术中需常规做改良超滤，以减少术后体液过多，肺组织水肿； 关闭胸膜腔前要充分复张肺叶，避免术后肺不张的发生。术后循环稳定后尽早拔除气管插管可以减少呼吸机相关肺部感染的发生。

　　右腋下小切口基本可以完成大多数房、室间隔缺损合并其他畸形的手术。一般单纯房、室间隔缺损无论直接缝合，或者加垫片修补均可顺利完成。对合并有右室流出道狭窄、室上嵴肥厚或干下型室缺的病例，可根据术中具体探查，采取切开流出道或经三尖瓣进行手术，正中路径操作熟练的医师基本能顺利完成。如果合并永存左上腔，可应用软右心吸引管在心内吸引，只要能保持术野相对干净，仍可顺利完成修补手术。房室管畸形二尖瓣裂修补同正中切口路径完成。

　　总之，只要术中操作细致、方法正确，术者正中切口手术经验丰富，右腋下小切口心内直视手术成功率与正中切口一致，且患者术后具有更高的生活品质[9,10].本组 68 例患儿手术顺利，术后胸腔引流量少，住院时间短，并发症发生率低，无死亡。我们认为该手术方式优点明显，符合目前儿童心脏外科微创治疗的发展需求，值得临床推广。

　　参考文献。

　　1 何振波。 微创心脏外科手术的研究现状及进展。 中国心血管病研究，2011,9（ 9） : 711 -713.

　　2 Lishan A,Klog MD,David H,et al. Technique and results of direct-access minimally invasive mitral valve surgery: a paradigm for thefuture. J Thorac Cardiovasic Surg,1998,116（ 5） : 705 - 715.

　　3 梁湘源，李伦明，周新明，等。 右腋下微创小切口在先天性心脏病手术中的应用。 中国心血管病研究，2009,7（ 10） : 732 -734.

　　4 苏俊武，凌 雁，李晓锋，等。 右外侧小切口剖胸矫治小儿先天性心脏病 1972 例。 心肺血管病杂志，2012,31（ 4） : 358 -360.

　　5 乔衍礼，安国营，张洪宇，等。 右腋下小切口体外循环心内直视手术 270 例。 中国胸心血管外科临床杂志，2012,19（ 5） : 565 -566.

　　6 何发明，王平凡，梁志强，等。 右腋下小切口心脏直视手术 3012例的临床应用。 中国胸心血管外科临床杂志，2010,17 （ 3） :247 - 249.

　　7 李庆国，潘 俊，王 强，等。 右腋下直小切口心内直视手术解剖学基础与临床应用。 中国临床解剖学杂志，2012,30（ 1） : 108 -110.

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