骶管阻滞操作简单，对患儿生理干扰少，是目前小儿会阴部和下腹部手术最常用的麻醉方法之一。罗哌卡因有良好的感觉运动阻滞分离的特性，而且对中枢神经系统和心血管毒性低，已成为小儿骶管阻滞较理想的一种局麻药[1],但其起效慢，作用时间短。右美托咪定是一种新型特异性高选择性的 α2 肾上腺能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、交感阻滞和无呼吸抑制作用[2],应用于椎管麻醉可以减少局麻药用量，具有一定的镇痛效果[3 -4].本研究将 1 μg/kg 右美托咪定复合0. 25% 罗哌卡因应用于小儿骶管阻滞，观察右美托咪定对罗哌卡因小儿骶管阻滞效应的影响。

　　1 资料与方法。

　　1. 1 一般资料 选择我院 2013 年 6 月至 2014 年 6 月行单侧腹股沟斜疝择期手术的男性患儿 70 例，月龄 18~ 72 月，体重 12 ~ 25 kg,ASA Ⅰ ~ Ⅱ 级。随机分为两组： 罗哌卡因复合右美托咪定（ RD 组） 和罗哌卡因组（ R组） ,各 35 例。有酰胺类局麻药过敏史，重要脏器功能性疾病，神经性或神经肌肉性病变，穿刺部位有感染灶或解剖异常、凝血机制异常的患儿，被排除本研究。本研究经过我院医学伦理委员会批准，参加本研究的所有患儿家属均签署知情同意书。

　　1. 2 麻醉方法 所有患儿术前禁食 4 h,禁饮 2 h,术前30 min 给予阿托品 0. 02 mg / kg 肌注。入手术室后，患儿肌注氯胺酮 4 ~ 8 mg/kg 作为基础麻醉。监测心电图、无创血压和脉搏氧饱和度，面罩吸氧，开放外周静脉通路。将患儿固定于左侧卧位，行骶管穿刺，成功后 RD组注入 0. 25% 罗哌卡因 +1 μg/kg 右美托咪定，R 组注入 0. 25%罗哌卡因，注射总体积均为 1 ml/kg.在骶管阻滞完成后，取仰卧位，静脉给予咪达唑仑 0. 1 mg/kg.术中若使用芬太尼、追加氯胺酮或改气管内全麻，视为骶管阻滞不全或失败，不参与本研究。术毕将患儿送入苏醒室，至完全清醒后送返病房。

　　1. 3 观察指标 ①观察麻醉起效时间： 骶管阻滞完成至患儿提睾反射消失的时间。②手术结束后进入苏醒室采用 Aono 四分评分标准进行苏醒期躁动评分： 1 分为平静； 2 分为不安静但易被安抚； 3 分为中度躁动或不安，不易被安抚； 4 分为好斗兴奋，定向障碍。记录患儿的苏醒时间（ 手术结束至患儿睁眼） 以及躁动（ Aono 评分≥3 分） 发生率。③术后 2、4、8、12、24 h 用修改的客观疼痛评分法（ The modified objective pain score,OPS法） 评定镇痛效果： OPS 法包括患儿有无哭泣、表情、语言、躯体和四肢等 5 项内容，每项各为 0 ~2 分，总分0 ~10 分，OPS < 4 分时视为镇痛有效，记录镇痛维持时间（ 有骶管阻滞完成至出现 OPS≥4 分） ; ④观察术后不良反应： 术后 24 h 恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制、心率缓慢、尿潴留、呼吸抑制、精神症状的发生率。

　　1. 4 统计学处理 应用 SPSS 13. 0 统计软件。正态分布计量资料以均数 ± 标准差（珋x ± s ） 表示，组间比较采用单因素方差分析； 计数资料以百分率（ %） 表示，组间比较采用 χ2检验； P <0. 05 为差异有统计学意义。

　　2 结果。

　　2. 1 一般情况比较 RD 组 2 例和 R 组 3 例术中追加镇痛药物，两组中各有 1 例改气管内全麻，一共有 63 例患儿参加统计学分析。两组患者在年龄、体重、身高和手术时间方面差异均无统计学意义（ P > 0. 05） ,一般资料具有可比性。见表 1.

　　2. 2 麻醉效果和躁动率比较 RD 组患儿麻醉起效时间明显早于 R 组（ P <0. 05） ; RD 组的患儿苏醒时间较R 组延长（ P < 0. 05） ; RD 组患儿苏醒后躁动的发生率较 R 组低（ P <0. 05） .见表 2.

　　2. 3 镇痛效果比较 RD 组的镇痛维持时间明显长于R 组（ P < 0. 05） ; 两组术后 2 h、4 h、24 h OPS 评分差异无统计学意义（ P >0. 05） ,术后8 h、12 h RD 组 OPS 评分明显低于 R 组（ P <0. 05） .见表 3.

　　2. 4 不良反应 两组患儿均未见明显的不良反应。

　　3 讨论。

　　成功的骶管阻滞只需要辅助一定的镇静可以满足手术麻醉的要求，并且能够提供较好的术后镇痛。研究证实，低浓度的罗哌卡因可以安全应用于小儿椎管内麻醉，但单纯使用，麻醉起效较慢，术后镇痛不满意[5].已有的研究证明，右美托咪定用于椎管内麻醉和区域神经阻滞能使局麻药起效时间缩短，并且延长局麻药的阻滞时间[3 -4].目前小儿骶管阻滞的药物配伍方法很多，本研究结果发现，右美托咪定复合罗哌卡因较单纯使用罗哌卡因，阻滞起效时间缩短，镇痛维持时间延长，术后 8h、12 h 镇痛效果明显提高，说明右美托咪定与局麻药复合使用能增强局麻药的效果，与 El - Hennawy 等[6],Saadawy 等[7]的研究结果一致。其作用机制可能是通过减轻炎症反应、抑制去甲肾上腺素的释放阻断伤害性疼痛信号的传导[6,8]和抑制阳离子超级化而延长神经阻滞时间[9]等多种机制达到镇痛效能。

　　本研究还发现右美托咪定使患儿的苏醒时间明显延长，并且术后躁动的发生率明显降低。这种镇静效应可能是由于右美托咪定缓慢吸收入血后对大脑和外周组织的 α2 肾上腺能受体的作用[2].虽然镇静效果延迟了患儿的苏醒时间，但是由于小儿认知功能不完善，我们认为术后的适当镇静有利于小儿早期恢复和缓解患儿父母的焦虑，而且有美托咪定的镇静效果很容易被口头或物理刺激终止，且无呼吸抑制作用，因此是安全可靠的。

　　小儿腹股沟斜疝多因胚胎期睾丸下降过程中腹膜鞘状突未能闭塞所致，男性多见，男女发病比例为 16:1.根据我院近 5 年统计，平均每年收治斜疝 500 例左右，其男孩占 93. 4%,女孩比较少见。由于无法收集到足够多女性病例，为了避免随机分组造成性别差异，因此在本研究中只选取了男性患儿，以确保样本均一性。

　　研究过程中没有出现瘙痒、恶心呕吐、心率减慢、精神症状等不良反应，证明右美托咪定骶管应用是安全的，但最佳的安全剂量有待进一步研究来完善。

　　4 结论。

　　综上所述，1 μg/kg 右美托咪定可以增强罗哌卡因小儿骶管阻滞的效果，能够延长术后镇痛效应，降低术后躁动的发生率，具有一定的临床应用价值。

　　参考文献。

　　[1] 刘凌云，田玉科。 不同浓度罗哌卡因用于小儿骶管麻醉的效果评价[J]. 医药导报，2005,24（ 9） : 786 -787.

　　[2] Gerresheim G,Schwemmer U. Dexmedetomidine [J]. Anaesthesist,2013,62（ 8） : 661 - 674.

　　[3] Maroof M,Jaine D,Khan RM,et al. Epidural dexmedemidine providespost - operative analgesia [J]. Anaesth Analg,2004,98: S174.

　　[4] Gogia S,Maroof M,Verma V,et al. Use of epidural dexmedetomidinein patients undergoing post traumatic lower limb orthopedic surgery[J].Anaesth Analg,2007,104: S186.

　　[5] Shukla U,Prabhakar T,Malhotra K. Postoperative analgesia in childrenwhen using clonidine or fentanyl with ropivacaine given caudally [J].Anaesthesiol Clin Pharmacol,2011,27（ 2） : 205 - 210.

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