昏迷是急诊工作中最为常见急症之一,其病因复杂、进展快、死亡率高,对于急性创伤引起的昏迷临床诊断起来相对较易,但对于一些原因不明的内科急诊昏迷患者,由于患者无法提供病史及配合检查,急诊医师的诊断和救治起来具有一定难度,而能否快速诊断并实施有效的救治错数,不仅直接关系患者预后,还能从侧面体现急诊科专业技术水准[1].本文采取回顾性分析的方式对笔者所在医院 2011 年 3月 -2013 年 11 月急诊科收治的 94 例昏迷患者的病因及救治措施进行探讨,旨在为急诊内科昏迷患者的抢救提供参考依据,现报告如下.

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组收集的 94 例急诊内科昏迷患者中,男 57 例,女 37 例;年龄最小 15 岁,最大 81 岁,平均 (51.2±8.3) 岁.从发生昏迷到来院就诊时间最短 15 min,最长 7 h,平均 (1.5±0.7)h.参照Glasgow 昏迷评分量表[2],3~8 分即为昏迷患者,94 例患者中,轻度昏迷者 45 例,中度昏迷者 31 例,重度昏迷者 18 例,均排除精神抑郁状态、假性昏迷、晕厥等情况.合并症状:呕吐 58例,其中 29 例伴有左侧或右侧肢体偏瘫;出现抽搐 26 例;有发热症状者 37 例;瞳孔缩小或散大者 17 例.

　　1.2 诊断与治疗

　　患者来院就诊时,争取向送检人员或家属详细询问有关患者的病史、发病情况、诱因等,同时组织医护人员迅速进行初步相关的体格检查.根据了解到的病史资料及患者症状、体征进行必要的检查包括血常规、尿常规、血糖水平、心电图及相关影像学检查如 X 线片、B 超及 CT 扫描等,对于中毒原因不明的昏迷患者,及时快速检查患者呕吐物和排泄物,迅速明确中毒物.

　　进行上述相关检查的同时应进行及时的救治,包括常规心电图和生命体征监护、保持气道通畅、建立静脉工作通道,给予吸氧维持循环血氧饱和度,积极纠正水电解质紊乱和酸碱失衡.有休克症状者进行补充血容量、改善循环等以及时纠正休克.必要时立即气管插管通气以保障患者呼吸循环功能稳定.针对病因进行针对性抢救.急性中毒者立即洗胃、导泻,根据送检结果明确中毒物后给予相应的特效解毒药物治疗,通常有机磷农药中毒者采用解磷定、阿托品,酒精中毒者采用纳洛酮.

　　低血糖昏迷者立即静脉注射 50% 高渗葡萄糖 40~60 ml,通常可迅速改善昏迷症状.原发性神经系统疾病者立即给予脱水降颅内压、利尿、应用脑细胞保护药物等处理,颅内出血严重者转至神经外科进行急诊手术处理.酮症酸中毒者应用胰岛素静脉滴注、纠正脱水症状.恶性心律失常者常规给予复律药物外,根据患者病情酌情选择同步直流电进行复率治疗.经救治患者生命体征平稳后转入 ICU 或专科科室进行继续严密监视和治疗.

　　2 结果

　　2.1 病因构成

　　本组急诊内科昏迷 94 例患者中神经系统疾病 33 例,占35.1%,其中脑出血 17 例,脑梗死 12 例,脑炎 4 例;急性中毒27 例,占 28.7%,其中酒精中毒 14 例,有机磷农药中毒 8 例,药物中毒 4 例,一氧化碳中毒 1 例;糖代谢紊乱者 18 例,占19.1%,其中低血糖昏迷 10 例,酮症酸中毒 5 例,非酮症酸中毒 3 例;心血管系统疾病 8 例,占 8.5%;其余包括癫痫 2 例、肝性脑病 2 例、中暑 2 例、溺水 1 例、恶性肿瘤 1 例.

　　2.2 患者预后

　　本组 94 例患者中,经抢救成功 81 例,抢救成功率为 86.2%,死亡 13 例,死亡率为 13.8%.死亡的 13 例患者中,脑出血 3 例,脑梗死 2 例,脑炎 1 例,酒精中毒 1 例,有机磷农药中毒 2 例,低血糖昏迷者 1 例,酮症酸中毒 1 例,心血管系统疾病 2 例.

　　3 讨论

　　昏迷是由于大脑皮层与皮层下网状结构功能受到高度抑制而导致的一种病理状态,是一种急诊工作中常见的疾病,流行病学研究显示昏迷患者约占急诊患者总人数的 3% 左右,占所有内科急诊危重症救治患者的 15% 左右[3].昏迷患者通常病情较为严重,可威胁患者生命安全,因此不管是何种原因导致的昏迷均需要及时诊断和救治,避免致病因素进一步损害患者器官组织而危及生命.导致昏迷的病因多种多样,神经系统原发性疾病直接或间接造成的大脑功能损害和破坏,或者急性中毒、其他系统病变后继发的代谢异常等,均可导致昏迷的发生[4].

　　本研究中,神经系统疾病史是引起昏迷的首要病因,尤其是脑出血引起的昏迷患者最多,这与目前国内中风患者发生率越来越高,病死率也较高的现状是相一致的.有学者认为对一些高危因素如高血压、高血脂、高血糖等进行积极的干预能有效降低脑血管疾病的发病率,从而减少由此导致的昏迷[5].急性中毒是排在第 2 位的昏迷致病因素,这其中又以酒精中毒者最为多见,这可能与本地区的饮食文化有关.糖代谢紊乱是导致昏迷的一个重要诱因,在本研究中由糖代谢引起的急诊内科昏迷占第 3 位病因,通常是由低血糖所引起,也有部分为酮症酸中毒者.低血糖主要发生于中老年糖尿病患者降糖药物用量过大或者自身体质较弱者,研究显示由磺脲类降糖药引起的低血糖发生率为 5%~20%,由胰岛素引起的低血糖发生率为 10%,由于老年人身体机能呈下降趋势,或多或少存在肝肾功能不全现象,使用降糖药物后,药物降解与排泄速度减慢而容易出现低血糖,因此高龄是低血糖的重要发病诱因;另一方面糖尿病患者未遵医嘱自行增加服药剂量或合并使用降糖药物,也是引起低血糖的重要原因[6].对于病因不明的急诊内科昏迷患者采用快速血糖仪可快速检查血糖水平,以排除低血糖昏迷.其余的病因包括心血管系统疾病、癫痫、肝性脑病、中暑、溺水、恶性肿瘤等,均占不同程度比例.

　　导致急诊内科昏迷的病因复杂,加上患者不能主诉病情,这给临床诊断增加了较大困难,但是由于患者多为危重症病例,需要极短时间内快速诊断并采取救治措施,因此需要急诊科医师在确诊患者为昏迷后,快速结合收集的病史、临床症状体征及相关体格和辅助检查结果来进一步判断昏迷的原因,以指导下一步的救治工作.救治急诊内科昏迷患者的关键在于尽量缩短无治疗期、及时采取治疗措施,临床处理应优先考虑关键性问题,分清病情主次关系,救治越早成功率越高[7].通常神经系统疾病患者通过头颅影像学检查可得到病理阳性提示,该类患者多起病急,常伴有呕吐、瘫痪、血压升高、瞳孔散大等症状,确诊后需积极脱水降颅内压及改善微循环、营养脑细胞等,严密监测患者生命体征变化,有手术指征者需转科进行急诊手术治疗.酒精中毒引起的昏迷在临床上也较为常见,此类患者一般可闻到明显的酒精味,且患者面色潮红、心跳加快,而有机磷农药中毒者除了有呼气大蒜味、流涎表现外,还可观察到针尖样瞳孔、肌颤等现象,一氧化碳中毒者通常发生在冬季,患者口唇显示为樱桃红色.对于急性中毒患者首先进行洗胃、导泻等处理,尽可能减少机体继续吸收中毒物,同时积极给予循环、呼吸支持,在明确中毒物后给予特效解毒药物治疗,严重者可考虑进行血压透析治疗[8].低血糖昏迷患者诊断的第一线索是其临床表现,通常此类患者会有头晕、嗜睡、有饥饿感、多汗、心悸等,也会有烦躁不安、语无伦次、定向障碍等神经症状,Whipple 三联征是低血糖典型临床表现,临床上低血糖需要与癫痫、脑血管疾病、精神分裂症等疾病相区别.人体脑细胞所需能量几乎全部来源于血糖,加上脑细胞储存糖量很少,因此低血糖引起的危害很大,如不及时纠正低血糖则会由于大脑细胞长时间得不到能量补充而发生不可逆损害,还可发生心律失常、心肌梗死等心血管疾病,可造成严重后果[9].此类患者需要及时给予静脉注射 50% 高渗葡萄糖,快速逆转低血糖状态后患者多可苏醒,如为持续低血糖时间较长的患者,可酌情给予糖皮质激素,有助于稳定脑细胞膜,减少脑血肿的发生,降低由低血糖引起的脑损害.

　　综上所述,导致急诊内科昏迷的致病因素多种多样,发病后多提示病情较重,因此急诊科医师应给予高度的重视,对于急诊内科昏迷患者需及时、快速诊断和处理,避免延误治疗而造成致病因素对患者机体器官组织的持续性损害,从而造成患者预后不佳甚至死亡.

　　参 考 文 献

　　[1]唐芸,吴永刚.急诊内科昏迷患者374例临床分析[J].临床急诊杂志,2009,10(2):95-96.

　　[2] 周继如 . 实用急诊急救学 [M]. 北京:科学技术出版社,2006 :203-204.

　　[3] 索冬卫,郎春华 . 急诊内科昏迷患者 82 例临床分析 [J]. 医药论坛杂志,2013,34(8):78-79.

　　[4] 曾迎胜 . 急诊内科昏迷 287 例诊治体会 [J]. 现代诊断与治疗,2013,24(10):2365-2366.

　　[5]石根萍.急诊内科意识障碍患者病因学构成及临床预后分析[J].江苏医药,2014,40(6):728-729.

　　[6] 吕翎 . 格列苯脲致低血糖昏迷 28 例分析 [J]. 中外医学研究,2013,11(5):41-42.

　　[7]文曦.急诊内科患者发病原因及抢救措施探讨[J].牡丹江医学院学报,2013,34(5):45-46.

　　[8]陆春双.急诊内科昏迷258例临床分析[J].临床荟萃,2011,26(24):2166-2167.

　　[9]许水平.糖尿病患者药物性低血糖昏迷37例临床分析[J].中国医学创新,2013,10(27):52-53.

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