颅脑损伤是头部最常见的外伤，其约占全身外伤的 15%,而其致残率与致死率均稳居全身各系统器官外伤的首位[1-5].对于术前格拉斯哥评分超过8 分的相对清醒患者，需要定期复查头部影像学，时刻关注颅内血肿发展情况，尤其对于活动性出血，血肿不断增大者，可能发生血肿压迫导致中线移位甚至诱发脑疝[6-7].故针对外伤后暂时清醒患者，一旦血肿进展达到手术指征，建议早期实施手术治疗[8-10].去骨瓣减压是缓解颅内压增高最有效的方法，标准大骨瓣其手术切口根据患者损伤部位进行“U”字切开，并可延伸至颅底，且骨窗则同样达到颅底水平，对部分颧突及蝶骨嵴与颧弓进行咬除后，显著提高术中暴露减少手术难度，是目前较为常用的去骨瓣减压术式。本研究主要探讨标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤中临床价值，现报道如下。
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1.1 一般资料
　　
　　本实验所选取 2013 年 11 月~ 2015 年 1 月本院收治的 97 例重型颅脑伤患者中，包含 50 例对照组，47 例观察组，其中女 32 例，男 65 例，年龄19 ~ 69 岁，平均 43.8 岁。其中包含 42 例道路交通伤患者，28 例坠落伤患者，27 例打击伤患者。颅脑操作形式均为闭合性损伤，20 例患者出现双侧瞳孔散大，30 例患者出现一侧瞳孔散大，47 例患者无瞳孔散大；患者入院时格拉斯哥低迷评分在 3 ~ 5分之间的 40 例，格拉斯哥低迷评分在 3 ~ 5 分之间的 57 例。本组病例中脑挫裂伤合并急性硬膜下血肿 30 例，脑挫裂伤合并急性脑内血肿 24 例，颅内多发血肿 26 例，广泛脑挫裂伤 27 例。两组患者在疾病程度、性别、年龄等方面差异无统计学意义（P > 0.05）。具有可比性。
　　
　　1.2 入选标准
　　
　　有头颅外伤病史并且格拉斯哥低迷评分在 8 分以下，双侧或单侧瞳孔散大，病理反应呈阳性，肢体偏瘫。CT 显示为外伤性蛛网膜下腔出血、脑内血肿、硬膜下血肿、广泛脑挫裂伤。患者接受治疗之前无心血管系统及中枢神经系统等功能衰竭或严重脏器疾患者，排除其他失血性休克及脏器损伤等合并伤。
　　
　　1.3 手术方法？
　　
　　对照组患者行常规开颅减压手术，先进行全身麻醉，通过 CT 扫描观察患者颞部以及额部部位，切开硬脑膜，采用马蹄形切口，将患者颅脑内的血肿排除干净，降低患者颅内骨瓣压，综合硬脑膜与颞肌。观察组患者施以标准大骨瓣开颅减压术，患者先进行全身麻醉，于颧弓上耳屏前言 1cm 处向上经耳廓上方向后延伸至顶骨正中线，沿正中线向前止于前额部发际处钻5个孔。带颞肌骨瓣或游离骨瓣，骨窗前界延伸至额极，后至乳突，下界平颧弓，显露颞窝与蝶骨平台，排空颅脑内血肿，将硬膜切开，充分暴露中颅窝、前颅窝、颞叶、顶叶以及额叶，彻底止血。清除血肿完毕后，若患者脑膨出或挫裂伤严重，在对侧血肿完成清除后，可以采用切除颞极和额极的方式降低颅内压。当患者存在脑疝症状时，可以对硬脑膜进行减张缝合处理，去大骨瓣减压，手术完成后对头皮、硬脑膜以及颞肌进行缝合处理，于硬膜外及硬膜下放置引流管。
　　
　　1.4 观察指标
　　
　　观察两组患者在完成手术后第 1、3、5 天进行腰椎穿刺，监测两组患者的颅内压，对比两组患者的格拉斯哥预后评分，具体分为 5 个等级，5 恢复良好，恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4 轻度残疾，残疾但可独立生活；能在保护下工作；3 重度残疾，清醒、残疾，日常生活需要照料；2 植物生存，仅有最小反应（如随着睡眠 / 清醒周期，眼睛能睁开）；1 死亡。
　　
　　1.5 统计学方法
　　
　　所有数据都采用 SPSS17.0 软件进行处理。计量资料以（x±s）表示，采用 t 检验，计数资料以 %形式表示，采用 χ2检验，P < 0.05 为差异具有统计学意义。
　　
　　2 结果
　　
　　2.1 颅内压观察
　　
　　对两组患者进行腰椎穿刺，穿刺时间分别为术后第 1、3、5 天，记录两组患者颅内压。本实验所选取的47 例观察组患者，术后 1 天颅内压（289.6±38.4）mm,术后 3 天颅内压（259.8±41.3）mm,术后 5 天颅内压（205.6±39.6）mm;本实验所选取的 50 例对照组患者中术后 1 天颅内压（412.5±228.6）mm,术后 3 天颅内压（391.4±40.5）mm,术后 5 天颅内压（317.8±38.2）mm.观察组干预后第 1、3、5 天颅内压均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。
　　
　　2.2 两组临床效果比较
　　
　　两组患者进行 GOS 评分，对两组患者治疗效果进行比较。两组患者包含 18 例重残，12 例植物生存和 11 例死亡。本实验所选取的 47 例观察组患者中，死亡 8 例，占总例数的 16.00%,植物生存 8 例，占总人数的 16.00%,重残 12 例，占总例数的 24.00%,中残 10 例，占总例数的 20.00%,良好 12 例，占总例数的 24.00%;本实验所选取的 50 例对照组中，死亡3 例，占总例数的 6.38%,植物生存 4 例，占总例数的8.51%,重残 6 例，占总例数的 12.76%,中残 14 例，占总例数的 29.78%,良好 20 例，占总例数的 42.55%.
　　
　　2.3 两组并发症比较
　　
　　本实验所选取的 47 例观察组患者中，出现迟发性癫痫症状 3 例，脑损伤后综合征 5 例，硬膜下积液 3 例，慢性脑积水 3 例，长期昏迷 4 例，并发症发生率 39.30%.本实验所选取的患者中，出现迟发性癫痫症状 2 例，脑损伤后综合征 3 例，硬膜下积液 1 例，慢性脑积水 1 例，长期昏迷 2 例，并发症发生率 24.00%.
　　
　　2.4 两组患者平均费用及住院时间比较
　　
　　观察组患者平均住院费用（10983±2050）元，平均住院时间（23.21±7.54）天。对照组患者平均住院费用（13876.56±3211.00）元，平均住院时间（67.49±10.03）元。观察组平均费用低于对照组（P < 0.05），住院时间短于对照组（P < 0.05）。
　　
　　3 讨论
　　
　　针对急性颅内血肿患者，最有效的方法乃手术清除血肿，降低颅内压，故针对创伤性颅脑损伤患者如何有效的防止及减轻继发性颅内压升高，是降低颅脑损伤患者病死率，提高其生活质量的关键[11-12].
　　
　　颅脑损伤患者早期将处于显著的高分解代谢状态，机体蛋白分解增多出现营养不良进而导致免疫功能降低[13].同时强烈的机体应激将导致体内免疫细胞功能受到抑制，交感神经系统兴奋进一步导致机体免疫功能受损[14].观察组实施的标准大骨瓣减压治疗，相对于对照组的常规开颅减压手术，干预后第 1、3、5 天颅内压均低于对照组，临床效果优于对照组，并发症少于对照组，平均费用低于对照组，住院时间短于对照组。提示标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤可以取得良好的治疗效果，保护脑组织，减压充分，并且可以对颅脑损伤原发部位进行止血治疗，显著降低致残率和病死率。
　　
　　本研究观察组使用标准大骨瓣减压治疗，有效的减少了体内蛋白质的分解代谢、促进蛋白质合成，降低了脑脊液内白细胞介素 -6,白细胞介素 -1、白细胞介素 -10、肿瘤坏死因子 -a 等炎症性细胞因子水平[15],继而降低机体炎症反应[16],更好的确保并提高患者细胞免疫与体液免疫功能，促进患者术后神经功能及机体重要脏器功能的恢复。同时观察组实施的标准大骨瓣减压术，显著降低了颅内压，更好的为手术提供清晰视野，缩短手术时间[17],从而抑制机体应激状态下儿茶酚胺、乙酰胆碱及各种兴奋性氨基酸等内源性神经激素的释放，从而减轻其对老年损伤后脑细胞的损伤，同时还能减少细胞外钙离子内流，有效阻断钙离子对神经元细胞的毒性作用，降低对神经元细胞结构蛋白的破坏，提高神经元细胞的自我修复效应，故观察组患者住院费用低于对照组，住院时间短于对照组。
　　
　　综上所述，标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤可以取得良好的治疗效果，保护脑组织，减压充分，并且可以对颅脑损伤原发部位进行止血治疗，显著降低致残率和病死率。
　　
　　[参考文献]
　　
　　[1] 张仲，郭建雄，吴日乐，等 . 标准大骨瓣减压联合早期颅骨修补术治疗重型颅脑损伤临床观察 [J]. 现代中西医结合杂志，2012,8（26）：109-110.
　　
　　[2] 费冰，凌杰 . 双侧去骨瓣减压术在双侧不对称性重型颅脑损伤中的临床效果研究 [J]. 中国医药导报，2014,5（17）：51-52.
　　
　　[3] 刘谋君 . 标准大骨瓣减压术与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤疗效对比 [J]. 中国医学工程，2014,6（30）：134-135.
　　
　　[4] 赵原正 . 改良去大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的疗效分析 [C]. 长春：吉林大学，2015:14-15.
　　
　　[5] 马一鸣，蒋东霖 . 标准大骨瓣减压术与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的临床效果比较 [J]. 中国临床新医学，2016,10（29）：115-117.
　　
　　[6] 孙志锋 . 重型颅脑损伤行标准大骨瓣减压术与常规骨瓣开颅术的比较 [J]. 中国医药科学，2015,19（16）：131-133,141.
　　
　　[7] 王韧，顾奕，魏伟，等 . 标准大骨瓣减压术与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤疗效对比 [J]. 河北医学，2011,17,（11）：1512-1515.
　　
　　[8] 韦祖斌 . 大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的研究进展 [J].微创医学，2013,8（11）：82-85.
　　
　　[9] 洪伟 . 标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的手术效果观察 [J]. 中国中医药咨讯，2011,3（13）：316.
　　
　　[10] 刘文鹏，郑冬，方伟武，等 . 标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤和大面积脑梗死（附 49 例报告）[J].中国临床神经外科杂志，2011,16（10）：602-604.
　　
　　[11] 陈茂送，王洪财，严斌，等 . 标准大骨瓣减压术对重型颅脑损伤患者颅内压及预后的影响 [J]. 中国现代医生，2014,52（1）：16-19.
　　
　　[12] 李宏斌 . 标准大骨瓣减压术在重型颅脑损伤中临床分析 [J]. 中国实用医药，2010,5（25）：108-109.
　　
　　[13] 王金标，刘家传，张永明，等 . 标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤 150 例 [J]. 现代中西医结合杂志，2010,19（11）：1359-1360.
　　
　　[14] 王韧，顾奕，魏伟，等 . 标准大骨瓣减压术与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤疗效对比 [J]. 河北医学，2011,16（11）：1512-1513.
　　
　　[15] 张仲，郭建雄，吴日乐，等 . 标准大骨瓣减压联合早期颅骨修补术治疗重型颅脑损伤临床观察 [J]. 现代中西医结合杂志，2012,21（28）：3109-3110.
　　
　　[16] 曾志青，廖勇仕 . 标准大骨瓣减压术对重型脑外伤患者的疗效探讨 [J]. 北方药学，2012,9（3）：59-60.
　　
　　[17] 卢致琼 . 镇痛镇静治疗对 ICU 外伤性高颅压患者颅内压及疗效的影响[J].医学理论与实践，2016,2（917）：3039-3041.

 

TAG标签： 重型     脑损伤     大骨瓣