瘢痕子宫即子宫有大的瘢痕，是剖宫产女性常见的症状，与手术损伤存在较为密切的关系[1-2].近些年，随着麻醉及剖宫产技术水平的不断提高，选择进行剖宫产的产妇数量越来越多，同时因国家二胎政策的落实，导致瘢痕子宫再次妊娠的发生率增加[3].目前，剖宫产术是再次妊娠产妇首选的分娩方式，可减轻产妇生产痛苦，降低子宫破裂发生的风险性，但易引发术后并发症及新生儿呼吸系统疾病，对母婴的预后造成不利影响[4-5].因此，选择寻找一种合适的瘢痕子宫再次妊娠分娩方式成为产妇及产科医生共同关注的热点问题。本研究对我院 180 例瘢痕子宫再次分娩方式对妊娠结局的影响进行分析，现将结果报道如下。
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1.1 一般资料
　　
　　回顾性分析我院 2013 年 11 月~ 2015 年 6 月收治的 180 例瘢痕子宫再次妊娠产妇的临床资料，其 中 年 龄 25 ~ 42 岁，平 均（31.1±3.6）岁；孕 周35 ~ 42 周，平均（38.18±1.16）周；孕次 2 ~ 4 次，平均（3.00±1.00）次；产次 1 ~ 2 次，平均（1.51±0.49）次；距上次剖宫产时间2~8年，平均（4.82±0.82）年。
　　
　　按分娩方式不同分为再次剖宫产组和阴道试产组，各90 例。分析两组年龄、孕次、产次、前次剖宫产指征等一般资料，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 1.
　　
　　1.2 方法
　　
　　详细询问产妇前次分娩情况、此次妊娠情况、是否存在剖宫术外的子宫手术史等基本情况，详细讲解阴道分娩和剖宫产这两种方式的过程及利弊，并为产妇提供适当建议，但最后选择何种分娩方式仍取决于孕妇及其家属。
　　
　　1.2.1 剖宫产指征（1）超声检查显示子宫下段菲薄，且在耻骨联合处有自发疼痛和压痛出现；（2）距离前次剖宫产时间< 2 年；（3）剖宫产史≥ 2 次；（4）存在内科合并症，无法进行阴道分娩；（5）社会因素；（6）前次剖宫产采用古典式切口方式。
　　
　　1.2.2 阴道分娩指征（1）产妇自愿选择阴道分娩；（2）2 年内未实施子宫手术；（3）宫颈成熟度好，头盆对称；（4）前次剖宫产指征恢复较好，未出现新的剖宫产指征；（5）前次剖宫产手术成功，且术后恢复较好，未出现产后出血及产褥感染；（6）子宫下段横切口为前次剖宫产方式，切口愈合较好，未发生感染，且瘢痕部位厚度在 0.2 ~ 0.4cm 范围内。
　　
　　1.3 评价指标
　　
　　统计阴道试产组的成功率，并分析试产失败的原因。分析记录两组产后 24h 出血量及平均住院时间，并统计产妇子宫破裂、新生儿窒息及胎儿宫内窘迫发生率。
　　
　　1.4 统计学方法
　　
　　采用 SPSS20.0 软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用 t 检验，计数资料以百分比表示，采用 χ2检验，P < 0.05 为差异有统计学意义。
　　
　　2 结果
　　
　　2.1 两组分娩方式比较
　　
　　在阴道试产组 90 例瘢痕再次妊娠产妇中，71例试产成功，成功率为 78.89%.19 例产妇试产失败转为剖宫产，失败原因为：因疼痛或信心不足导致试产，中途改为剖宫产 8 例（42.11%），胎儿窘迫4 例（21.05%），宫缩乏力 6 例（31.58%），先兆子宫破裂 1 例（5.26%）。
　　
　　2.2 两组分娩结局比较
　　
　　阴道试产组子宫破裂、新生儿窒息及胎儿宫内窘迫发生率与再次剖宫产组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 2.
　　
　　2.3 两组患者24h出血量及住院时间比较阴道试产组 24h 出血量及住院时间较再次剖宫产组明显减少，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 3.

　　3 讨论
　　
　　程艳霞等[6]研究表明，瘢痕子宫再次妊娠产妇选择阴道试产为再次分娩方式，将增加子宫破裂发生率，引发子宫切除、产妇感染等严重并发症。正如美国妇产专家 Graging 所言“一旦选择了剖宫产就很难再次选择阴道分娩”.因此，剖宫产术是产科医生向瘢痕子宫再次妊娠产妇推荐的首选方式，而其也是孕妇及家属的首选方式，进而导致剖宫产率不断增加。
　　
　　随着医疗技术水平的不断提高以及医疗器械的不断普及，阴道试产的安全性得到进一步保障。
　　
　　本研究中，阴道分娩组中 71 例产妇试产成功，成功率为 78.89%,19 例试产失败的产妇中有 8 例是因为疼痛或信心不足，4 例为胎儿窘迫，6 例为宫缩乏力，仅有 1 例为先兆子宫破裂。廖晗甦等[7]研究表明，瘢痕子宫再次妊娠选择阴道试产的成功率在35% ~ 90% 范围内，得到本研究的证实。阴道分娩可降低对产妇机体的损伤程度，减少术后感染及相关并发症的发生率，进而改善母婴分娩结局[8-9];此外，随着胎心监护仪、B 超等医疗器械的不断普及，可及时对阴道试产危险进行处理，降低子宫破裂发生率，增加阴道试产的安全性。本研究结果显示，阴道试产组产后 24h 出血量较再次剖宫产组明显减少，平均住院时间明显缩短，表明阴道分娩可减少产妇术后出血量，改善产妇预后，进而缩短术后住院时间。阴道分娩可减少对产妇机体造成的损伤，减低产后出血量，降低术后并发症发生率，进而有助于患者术后恢复，缩短住院时间。而剖宫产虽然可降低子宫破裂发生的风险性，挽救高危妊娠产妇的生命，但易增加其他方面的风险[10].刘海英等[11]研究表明，瘢痕子宫再次妊娠产妇再次选择剖宫产造成的死亡率约为正常阴道分娩的 1 ~ 3 倍。同时，剖宫产术对产妇造成的机体损伤程度明显高于阴道分娩，且造成的新生儿危险事件较阴道分娩也明显增加[12-13].此外，瘢痕子宫再次妊娠产妇进行再次剖宫产将会对子宫周围的脏器造成进一步损伤，促使子宫组织间的粘连症状加重，同时还可增加产妇出血量以及胎盘植入、产妇胎盘前置、羊水栓塞等严重情况的发生率[14],进而延长产妇住院时间，增加医疗费用。本研究中，阴道试产组子宫破裂、新生儿窒息、胎儿宫内窘迫发生率与再次剖宫产组相近，证实阴道分娩及再次剖宫产有一定的安全性。但杨雅兰研究表明，再次剖宫产易增加新生儿呼吸系统疾病的发生率，对新生儿预后造成影响。随着医学研究的发展，以及 B 超等医疗器械的普及，阴道试产的成功率得以提高。但产科医师应严格控制阴道分娩指征，并根据产妇情况对是否进行阴道试产进行判断。此外，还应密切监护产妇宫缩、血压、胎心变化、子宫下段压痛等各项指征，必要时可使用适量的缩宫素。同时，产科医生要做好随时改为急诊剖宫产和抢救产妇的准备。
　　
　　综上所述，与再次剖宫产相比，阴道分娩可减少瘢痕子宫再次妊娠产妇产后 24h 出血量，缩短平均住院时间，改善母婴分娩结局。但妇产科医师应严格掌握阴道分娩指征，且在监测仪器充足的基础上，对符合阴道试产标准的产妇实施阴道试产分娩。
　　
　　[参考文献]
　　
　　[1] 唐哲文 . 瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩临床分析 [J]. 浙江临床医学，2016,18（9）：1651-1652.
　　
　　[2] 余琳，苏春宏，王晓怡，等 . 剖宫产术后再次妊娠阴道试产的多中心临床研究 [J]. 中华妇产科杂志，2016,51（8）：581-585.
　　
　　[3] 张静涛，张蕊，贾蕊莉，等 . 剖宫产术后瘢痕子宫再次足月妊娠阴道分娩 240 例临床分析 [J]. 陕西医学杂志，2016,45（5）：583-584.
　　
　　[4] 宋洁，甄莉霞，方春英 . 瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择 [J]. 中国基层医药，2015,22（22）：3457-3460.
　　
　　[5] 王丽静 . 瘢痕子宫再次妊娠的风险研究及其对妊娠结局的影响 [J]. 北京医学，2016,38（1）：92-94.
　　
　　[6] 程艳霞，李卫红，常莉，等。剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功154例临床分析[J].中国临床医生，2014,42（2）：62-64.
　　
　　[7] 廖晗甦，杨钦灵 . 瘢痕子宫再次妊娠分娩方式选择的分析 [J]. 广东医学，2016,37（z2）：93-95.
　　
　　[8] 陈勇 . 瘢痕子宫再次妊娠不同分娩方式对母婴预后的影响 [J]. 实用医院临床杂志，2015,12（5）：132-133.
　　
　　[9] 厉叶青。177例瘢痕子宫再次妊娠分娩结局的临床分析[J].江苏医药，2015,41（19）：2337-2338.
　　
　　[10] 王锋，邵翠华，朱捷梅，等。瘢痕子宫患者再次妊娠分娩的临床研究[J].中国妇幼保健，2016,31（22）：4714-4716.
　　
　　[11] 刘海英，刘小红，邓珊丹，等 . 瘢痕子宫妊娠 150 例分娩方式及分娩结局分析 [J]. 陕西医学杂志，2016,45（3）：323-324.
　　
　　[12] 张辰晨，刘玲 . 瘢痕子宫再次妊娠阴道试产的可行性、条件及其影响因素 [J]. 武警医学，2016,27（7）：746-750.
　　
　　[13]尚艳红，孙秀丽，王丽娟。瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择及对新生儿的影响[J].四川医学，2015,36（6）：892-894.
　　
　　[14] 李占辉，付蕊红 . 瘢痕子宫再次妊娠行阴道分娩的可行性 [J]. 新乡医学院学报，2014,31（9）：743-744.
　　
　　[15] 杨雅兰 . 瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择 [J]. 中国妇幼保健，2016,31（10）：2066-2068.

TAG标签： 剖宫产     再次     分娩