第 4 章 讨论

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　　【题目】血管性帕金森综合征患者的临床研究（←点击返回查看其余5篇临床医学硕士论文）
　　【第一章-第二章】VP患者和PD患者资料及研究方法
　　【第三章】血管性帕金森和帕金森病患者临床比较结果
　　【第四章】血管性帕金森综合征相关因素讨论
　　【参考文献】血管性帕金森患者临床表现探究结论与参考文献

　　4.1、VP 患者和 PD 患者临床症状分析

　　VP 是具有类似帕金森病样症状，基于脑血管疾病基础上的一类继发性帕金森综合征，根据 Zijlmans[20]等人于 2004 提出的 VP 的诊断标准，诊断 VP 的必备条件为运动迟缓，至少具有肌强直、静止性震颤、姿势步态异常中的一项，若患者影像学资料存在多发性腔隙性脑梗死的现象或存在动脉粥样硬化基础，则更加支持 VP 的诊断。根据英国 PD 协会脑库临床诊断标准[12]及中国帕金森病的诊断标准2016 版[21]提出诊断 PD 的必要条件为运动迟缓或运动减少，具有肌强直、静止性震颤的至少一项，作为确认 PD 的第一步标准，所以在临床中对于 PD 和 VP 这两种疾病的鉴别诊断往往是比较困难的。

　　而本课题对于 VP 患者和 PD 患者的临床症状进行了比较分析，发现有以下鉴别点：①PD 组患者的静止性震颤较 VP 组患者更为多见，在课题研究数据分析中发现PD组患者出现静止性震颤的比例为78.6%，而 VP 组患者则为 19.6%，由此得出，静止性震颤这一临床症状，PD 组患者的比例明显高于 VP 组患者。②肌强直在两组患者中也存在统计学意义，VP 组患者中出现肌强直症状的比例（95.7%）明显高于 PD 组患者（60.7%），与我国部分学者的观点是相同的[22]。有相关研究报道称[23]PD 患者的肌强直是以齿轮样强直为主的，表现为伸肌和屈肌的肌张力均增高，在合并震颤时齿轮样肌张力增高明显。

　　一般 VP 患者则主要表现为铅管样强直，但由于部分 VP 的患者存在锥体系受损的特征，表现为伸肌张力高，故也可呈现折刀样肌张力增高的表现。这是区别 PD 患者和 VP 患者的一个重要症状点。③在关于两组患者的非运动症状对比分析中发现，VP 组患者出现认知功能障碍的比例（58.7%）明显高于 PD 患者（14.3%）。

　　VP 患者出现认知功能下降的机制尚处研究之中，有研究发现[24]VP 患者体内的各种受体和信号系统都存在缺陷，包括皮质谷氨酸能和胆碱能突触，这可能是由于血管病变引起的皮质下结构连接中断的结果，发现的相关性表明这些神经递质系统可能参与这些患者认知功能下降的过程。PD 患者出现认知功能张障碍的机制尚不明确，可能是多巴胺、胆碱、5-羟色胺、去甲肾上腺素等多种神经介质参与介导产生，有研究表明[25]PD 患者出现认知功能障碍还可能是由于 PD 患者皮层和边缘系统的α-突触核蛋白（ a-synuclein，a-Syn）聚集形成路易小体，而 PD 患者发生认知功能下降的原因之一就是路易小体，而且α-突触核蛋白基因还可能通过调节体内多巴胺的含量进而影响患者的记忆力。目前关于 VP 患者和 PD 患者出现认知功能障碍的病理机制都处于研究探索阶段，尚未见到统一定论。却有研究发现这两种疾病认知功能障碍的各认知领域的下降有所不同。Benítez-Rivero 等学者[24]对 VP 患者和健康受试者运用颅脑刺激的方法，观察 VP 患者和健康受试者感觉运动的特征，并进行了广泛的神经心理学检查，发现 VP 患者认知功能损害的发生率明显增高，且其认知功能损害是全面性的，包括执行功能、词语记忆及语言等方面。认知功能障碍同样也是 PD 的非运动症状，PD 患者出现认知功能障碍，以执行功能障碍最早且最为突出，记忆障碍的发生率与执行功能障碍相似，但也有相关报道提示，记忆障碍的发生率低于执行障碍[26-27]。

　　此外，有研究表明[28]，VP 患者的的认知功能障碍可发生在其病程的早期阶段并呈现进展趋势，而 PD 患者的认知功能障碍出现较晚，且起病形式相对隐匿[26]，这也是 VP 患者和 PD 患者的一个鉴别点。④VP 组患者出现锥体束征的比例（52.2%）明显高于 PD 组患者（0%）。由于血管性帕金森综合征是脑血管病基础上的一类继发性帕金森综合征，故 VP 患者常常累及锥体系统，出现锥体束征（Babinski 征+）、偏身肢体障碍等症状，进而累及锥体外系，出现帕金森样症状。PD 是一类中老年人常见的运动障碍性疾病，主要累及范围是锥体外系，是黑质多巴胺能神经元变性、丢失的结果，所以除非合并其他疾病，否则 PD 患者不会出现锥体束征。这与本课题研究的结果是一致的。⑤PD 组患者的嗅觉减退出现比例（28.6%）明显高于 VP 组患者（4.4%），有相关报道认为[29],60%-80%的 PD 患者可出现嗅觉功能障碍。有国外学者应用宾夕法尼亚大学的气味识别方法测试 VP 患者、健康受试者和 PD 患者三组人群的嗅觉功能，结果发现 VP 患者的嗅觉功能介于健康受试者与 PD 患者之间[30]。

　　有学者认为嗅觉功能障碍可作为发生 PD 的预警。我国学者袁晶等人[31]发现嗅觉障碍与认知功能障碍之间存在一定的联系，故嗅觉障碍可能是 PD 患者认知功能障碍的预测因素之一。而嗅觉障碍发生在 VP 病人中鲜有报道，所以嗅觉障碍目前可作为两个疾病的鉴别点。

　　长期以来在临床工作中我们往往较为关注两个疾病的运动症状，常常忽视其非运动症状，通过本课题对两组患者临床症状的对比分析，发现血管性帕金森综合征和帕金森病患者的鉴别点在其非运动症状方面尤为突出，而且对两组疾病的非运动进行干预治疗也会在一定程度上影响其运动症状，所以关注非运动症状是今后工作中我们要注意的地方。

　　4.2、VP 和 PD 患者之间的年龄、受教育水平的差异

　　本课题分析了 VP 组患者与 PD 组患者的年龄差异，据统计结果显示 VP 组患者的平均年龄为 69.80±7.95 岁，而 PD 组患者是 58.75±9.00 岁，由此我们发现VP 患者的平均年龄大于 PD 患者。VP 更好发于老年患者，这与 Glass[6]的研究结果相符，VP 患者的发病年龄较符合脑血管病的发病年龄特点，有报道称［32］脑卒中患者的发病年龄大多在 50 岁以上，随着年龄增大，脑卒中的患病风险相应增高。

　　但 VP 患者的年龄又明显晚于脑血管病的发病年龄，其可能是由于 VP 患者基底核团区域缺血后损害了纹状体多巴胺能突触及突触后结构，累及黑质-纹状体或基底核与皮质的联络［33］，所以导致 VP 患者临床症状的出现滞后一段时间。帕金森病同样多见于中老年患者，据相关文献提示[34-35]帕金森病通过年龄定义，以 50 岁为界，50 岁以下为早发型帕金森病（Early-onset Parkinson's disease,EOPD），50 岁以上为晚发型帕金森病（Late-Onset Parkinson’s Disease,LOPD），二者在临床上存在一定差异性。我国学者万志荣等[36]研究得出 EOPD 的平均发病年龄 40.3±7.1 岁，LOPD 的平均发病年龄为 60.4±7.7 岁。由此可见 PD 患者的发病年龄较 VP 患者略早。PD 与受教育水平的关系尚无统一说法，本课题研究了 VP 组患者和 PD 组患者的受教育水平的差异，我们发现 PD 患者的受教育水平偏低。但在临床工作中发现前来就诊的 PD 患者中不乏高知分子，另也有相关报道表明[37]接受高等教育的受试者患 PD 的风险增加。我国学者乔晋等人[38]对西安地区老年人患 PD 的流行状况进行调查发现，随着受教育水平的升高，男性患 PD 的风险减低，女性无显着变化。此项研究需要扩大样量，除外各项混杂因素后以进一步探讨分析。

　　4.3、高血压、糖尿病、高脂血症、基底节区多发腔隙性脑梗死与 VP

　　VP 患者普遍存在脑动脉硬化基础，而高血压、糖尿病、高脂血症均为脑血管疾病的常见危险因素，容易引起基底节区、侧脑室旁、脑深部白质病变，进而引起帕金森样症状，本课题发现 VP 组患者合并高血压、糖尿病、高血脂、基底节区脑梗死的比例明显高于 PD 组患者，与我国齐江彤等学者[39]的研究结果相同。

　　高血压病是我国目前最常见的慢性病之一，而动脉粥样硬化是高血压的首要并发症，血压长期处于较高水平容易损害血管内皮细胞，导致血管壁结构的变化，造成血管弹性下降[40]。长期处于血压增高状态可使血管通透性增加，动脉管壁粗糙，脂类和血小板等物质易于聚积，从而引起血管内膜的增厚及斑块形成，最终导致血管事件的发生。此外有相关研究指出[41]，持续高血压状态易引起血栓形成。

　　当颈动脉形成血栓后，可造成脑部灌注不足，脑组织缺血缺氧状态，导致脑血管事件的形成，最终可发展为血管性帕金森综合征。多项数据显示，VP 患者多伴有高血压病史。有文献指出[42-43]，与原发性帕金森综合征相比，VP 患者合并高血压病史的比例更高。高血压是 VP 的高危因素。本课题经单因素分析和 Logistic 回归分析提示高血压是 VP 的独立危险因素，与上述观点一致。

　　糖尿病是一种相对隐匿但严重威胁人类健康的疾病，大量文献报道糖尿病是脑梗死的独立危险因素，其主要与糖尿病的胰岛素抵抗、高血糖状态、脂质代谢紊乱有关。机体处于高糖状态时可引起全身的微血管病变，增加胆固醇合成产量，进而增加血液粘稠度，引起脑血管事件的发生[44]。糖尿病也可引起动脉粥样硬化，动脉管壁脂质积累，当积累一定程度，血管内皮细胞功能出现异常[45]，机体处于高糖状态时内皮细胞一氧化氮（Nitric Oxide,NO）的产生受到抑制[46]，或者 NO 的降解加速[47]，引起内皮细胞的功能异常。内皮细胞功能异常进一步发展形成动脉粥样斑块，致使血栓形成风险增高，增加患脑卒中的风险。有研究表明[48]，糖尿病患者并发缺血性脑卒中以基底节区多发梗死最常见，而 Murrow、Levin[1-2]等学者均认为血管性帕金森综合征是由基底节区多发腔隙性脑梗死导致的。有研究指出[49]长期的高血糖，造成微血管病变，致使能量利用障碍，进而影响了基底节区的功能，造成患者出现运动障碍。本课题虽经多元 Logistic 回归分析得出糖尿病并不是 VP 的独立危险因素，但经单因素得出糖尿病与 VP 之间是存在统计学意义的，所以从一定程度上反应了 VP 和糖尿病之间是存在一定联系的，提示我们控制血糖能够对 VP 起到预防作用。

　　随着现代人们生活条件的改善及不健康的生活习惯的存在，肥胖人口激增，进而高脂血症的人群进一步增加，有研究表明[50]，血清胆固醇水平与动脉粥样硬化呈正相关，高脂血症是动脉粥样硬化发生的危险因素之一，能够引起血浆脂蛋白的异常，使血管壁发生病变。关于动脉粥样硬化存在一种脂质浸润学说[51]，该学说认为血液中脂质水平过高可能使血管的通透性增加，脂质渗透血管内膜，长期沉积形成斑块。由于炎症细胞浸润，纤维帽破坏，形成不稳定斑块，其后不稳定斑块破溃形成血栓，导致疾病发生[52-53]。

　　本课题研究发现基底节区多发腔隙性脑梗死在 VP 患者中存在统计学意义。魏岗之等学者[54]认为 VP 患者在基底节区存在的多发缺血灶破坏了纹状系统的多巴胺突触后结构，影响了多巴胺系统的功能，导致多巴胺一乙酰胆碱动态失衡，从而引发类似帕金森病的临床表现。 Vale 等指出[55]VP 患者常见的影像学表现为基底节区多发的腔隙性脑梗死、皮质下动脉硬化、广泛的脑白质病变、侧脑室扩大等。故而认为 VP 与基底节区多发腔隙性脑梗死是存在密切关联的。此外Yamanouchi 等人[3]研究发现大多数 VP 患者都存在普遍性脑损伤，尤其是额叶前部白质的损伤，但是基底核团区域损伤则相对较轻，所以推断 VP 可能与额叶白质的损伤存有着密切的联系。本课题未对相关研究报道指出的 VP 与额叶白质、侧脑室旁缺血等做进一步的研究探讨，未来可以对此进行观察，以期更加深入了解不同脑区病损与 VP 的关系，进一步探讨其发病机制。

　　本课题经单因素分析发现 VP 组患者合并高血压、糖尿病、高脂血症和基底节区多发腔隙性脑梗死较 PD 组患者多，但经多因素 Logistic 回归分析发现高血压和基底节区多发腔隙性脑梗死是 VP 的独立危险因素，故推测糖尿病、高脂血症与VP 的相关性弱于高血压和基底节区多发腔隙性脑梗死与 VP 的相关性。

　　4.4、同型半胱氨酸、超敏 c 反应蛋白、低密度脂蛋白与 VP

　　同型半胱氨酸与神经系统疾病存在密切的联系。同型半胱氨酸是人体必需氨基酸蛋氨酸在体内代谢的中间产物，正常情况下，同型半胱氨酸在体内的含量很低，当与体内同型半胱氨酸代谢相关的酶或者辅助因子缺乏时，同型半胱氨酸的代谢会受到阻碍，导致高同型半胱氨酸血症的发生。同型半胱氨酸随着年龄增加而产生增多，老年人体内同型半胱氨酸的含量较年轻人多，可能与上述代谢途径受阻有关。当体内的同型半胱氨酸水平增高时，能通过诱发氧化应激反应，使黑质多巴胺能神经元受损，产生类似帕金森样症状。Wright 等人[56]研究表明同型半胱氨酸通过损害动脉血管内皮、氧化应激、活化血小板等机制启动和促进脑部深穿支小动脉粥样硬化，使其狭窄、微血栓形成、脑白质慢性缺血，造成脑白质脱髓鞘和微小梗死。

　　而脑白质疏松与 VP 的发病密切相关。这些结果表明高同型半胱氨酸可能通过引发脑白质疏松而增加患 VP 的风险。Hara 等学者[57]发现高同型半胱氨酸血症和亚甲基四氢叶酸还原酶（methylenetetrahydrofolate reductase,MTHFR）基因变异与脑小血管疾病有关，表明这些危险因素可能是 VP 发生的基础，特别是对没有高血压的患者和发病时相对年轻的患者而言。脑小血管病（cerebral smallvessel disease,CSVD）的影像学表现包括腔隙性脑梗死、脑白质脱髓鞘、脑室周围间隙扩大、脑微出血四种类型，经多项研究报道表明，VP 患者的影像学资料显示除基底节区多发腔隙性脑梗死外，脑白质疏松也占有一定比例。同型半胱氨酸是认知功能障碍的危险因素已得到公认，同型半胱氨酸与 VP 患者出现认知功能下降是否存在一定的联系尚无统一说法，同型半胱氨酸既能引起 VP 的产生也能诱发认知功能下降，所以认为同型半胱氨酸与 VP 患者出现认知功能障碍是存在关联性的，有待进一步的研究证实。

　　本课题经单因素分析研究发现低密度脂蛋白、超敏 c 反应蛋白在 VP 组患者中高于 PD 组患者，提示脂代谢、超敏 c 反应蛋白可能参与了 VP 的发生。其可能发病机制是低密度脂蛋白水平增高，可发生氧化修饰，形成氧化型低密度脂蛋白（Oxidized Low Density Lipoprotein，Ox-LDL），Ox-LDL 可破坏内皮细胞的完整性，促进动脉内膜的脂质沉积，造成动脉粥样硬化［58］。Ox-LDL 是动脉粥样硬化的关键启动因素［59］。超敏 c 反应蛋白、低密度脂蛋白均可通过经典途径将补体系统激活，产生大量炎症介质、释放氧自由基，造成细胞内膜的损伤、血管痉挛和不稳定斑块的脱落，造成脑血管事件的发生［60］。VP 的发生基于动脉硬化、脑血管病基础之上，故推测低密度脂蛋白、超敏 c 反应蛋白与 VP 具有相关性。但本课题经多元 Logistic 回归分析未发现两者与 VP 的独立相关性，可能与样本量较小等因素有关，未来将进一步扩大样本量深入研究。

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