摘    要：　文章筛选北京市某医院医改前2016年4月1日至2017年3月31日以及医改后2017年4月1日2018年3月31日的部分收入相关指标进行对比分析。结果发现:医药分开改革后收入金额变动较小, 收入结构变化明显, 药占比大幅下降, 卫生材料和化验费增加, 平均收费水平同比增加。认为研究医改的实施对医院收入产生的影响, 能够为医院的管理决策提供数据支持。因此, 医院应该明确诊疗功能定位, 发展优势学科, 加强内部管理, 通过科学的绩效考核体系正确引导服务行为。

　　关键词：　医药分开; 医疗服务项目; 医疗收入;
 

　　北京市医药分开综合改革于2017年4月8日正式实施, 主要包括取消药品加成;取消挂号费和诊疗费, 设立医事服务费;调整435项医疗服务项目价格;实施药品阳光采购 (1) 。本文以某区县三级医院C为例, 通过对比医改前后医院和各科室部分收入相关指标, 分析医改政策对医院收入变化的影响, 为医院的经营决策提供数据支持。

　　一、资料来源与方法

　　1. 资料来源。

　　数据来源于C医院his系统、财务系统、科室成本核算系统和病案系统等业务软件系统, 以医改为分界点, 医改前为2016年4月1日至2017年3月31日, 医改后为2017年4月1日至2018年3月31日。

　　2. 核算方法。

　　主要采用对比分析法和因素分析法。通过对比分析法, 分析医改前后收入的变动情况, 通过因素分析法, 分析工作量和平均收费水平两个因素对收入影响的方向和金额。

　　二、结果

　　1. 收入金额变化, 见表1。

　　表1 医改前后C医院收入金额

　　由表1可以看出, 医改后医疗收入总额与上年同期相比变化不大, 仅减少497.43万元。但从门诊和住院结构上看, 门诊收入减少1541.33万元, 住院收入增加1043.9万元。

　　2. 收入结构变化, 见表2。

　　在收入结构变化表中, 药品费收入减少9032.2万元, 药占比由原来的54%降低为43%, 除此之外, 医改后医事服务费、化验费、治疗费、床位费、护理费、卫生材料费都有所增长, 其中医事服务费增加7489.24万元, 检查费下降幅度较大。

　　通过分析科室的收入结构发现, 医院门诊和住院科室的药品收入普遍下降, 下降幅度最大的为开药较多的内科门诊和中医科门诊。而除了个别科室外, 几乎所有科室的医疗收入 (不包括药品) 均有所增长。

　　3. 医疗服务项目收费变化, 见表3。

　　此次医改中, C医院共有298项医疗服务价格发生变动, 按照医改后有价格变动的医疗项目工作量和医改前后价格计算:新增医疗服务收费项目20项, 新增医疗收入84.71万元;价格上涨项目183项, 比医改前增加收入9598.38万元;价格下降项目95项, 比医改前减少收入1176.98万元, 而药品收入同比去年减少9032.2万元, 医疗服务价格调整难以弥补取消药品加成带来的亏损。

　　表2 医改前后C医院医疗收入结构

　　表3 医改前后医疗服务项目价格变动表

　　4. 耗材收费变化。

　　因执行《医药分开综合改革实施方案》, C医院共取消20项耗材收费项目, 2017年4月1日至2018年3月31日期间, 消耗已取消收费耗材项目38769个, 按医改前耗材收费标准计算, 减少收入4.36万元。

　　5. 因素分析。

　　(1) 工作量变化。与医改前相比, C医院的门诊量下降183330人次, 每人次收费水平从388.42元增加到438.25元;与医改前相比, C医院的实际占用床日数下降了98日, 每床位日收费水平由1466.28元增加到1949.24元。

　　(2) 因素法分析。见表4。

　　表4 因素法分析收入变化

　　由于每门诊人次收费水平的提高, 增加门诊收入5579.52万元, 门诊量的减少, 降低医疗服务收入7120.84万元, 对门诊收入影响为-1541.32万元。

　　由于每床日收费水平的提高, 增加住院收入1058.27万元, 由于实际占用床位日减少, 降低住院收入14.37万元, 对住院收入影响为1043.91万元。

　　三、讨论

　　1. 体现了医改的初衷。

　　通过医事服务费的分级定价以及取消药品加成政策的实施, 将慢性病和常见病的开药病人分流到社区, 医院的门急诊人次下降10%左右。医疗收入总金额变化不大, 收入结构得到调整。从收入项目结构上来说, 以技术劳务为主的护理费、治疗费、床位费等项目收入大幅上升, 药品费和检查费大幅度下降, 体现了医改尊重医务人员技术劳动价值, 破除“以药养医”机制的初衷。

　　2. 医疗改革有待进一步深入。

　　虽然2017年的医改已经调整了435项医疗服务价格, 但是还存在一些项目的收费与成本相背离, 尤其是手术项目, 还需要进一步调整;医药分开取消了药品加成, 但并没有切断医生与供应商的关系, 没有真正挤出“灰色收入”的空间;取消药品加成后, 为了满足药占比目标, 很可能会出现提高卫生材料和化验等过度医疗等现象。

　　3. 医改后患者费用增加。

　　通过两年的次均费用对比发现, 患者的次均费用不降反升, 患者负担没有真正降低。原因一是医事服务费的设立, 二是医院对药占比的控制日益严格, 并于绩效直接挂钩, 科室为了完成指标, 提高类别收入来降低药占比。

　　四、建议

　　1. 继续深入推进医疗改革。

　　医疗体制改革不是一蹴而就的, 而是一个逐渐完善的过程。政府要在成本的基础上调整医疗服务项目价格, 使医疗收费更加合理;加强药品和耗材的流通环节管理, 严格监管出厂价格, 推行流通环节两票制;取消耗材的加成收入, 使耗材恢复“医疗服务”的本质;深化医保付费方式改革, 从根本上缓解看病贵的问题。 (2)

　　2. 明确诊疗服务功能定位。

　　医改的实施破除了“以药养医”的运营模式, 减少了收入补偿渠道, 给医院的运营带来更大的挑战。由于北京市的区域特殊性, C医院虽然为某区区域医疗中心, 但离其他优质医疗资源很近, 不少手术和疑难杂症的病人更愿意去优质医院就诊。医院按照自身特点把诊疗功能定位到程度较低疑难杂症和优势学科上, 服务区域内患者。

　　3. 加强医院管理。

　　医改的不断深入对医院的管理水平提出了更高的要求, 医院要加强精细化管理, 控制不合理的成本支出, 也要控制医疗费用的不合理增长, 尤其是次均费用的增长, 要将次均费用的控制纳入医院的常态化管理 (3) , 通过科学的绩效评价, 引导医务工作者由以量定收改为以质定收, 真正提高医疗服务质量。

　　注释：

　　1 田婓, 易文娟, 李满勤.医改前后公立医院医疗收入变化分析[J].世界最新医学信息文摘, 2017 (a4)
　　2 赵绪帅, 王海燕.公立医院医药分开改革的经济学分析[J].中国公共卫生管理, 2018 (2)
　　3 戚以萍, 胡明晖.江西省县级公立医院医改前后经济运行分析[J].中国卫生经济, 2017, 36 (8) :67-69

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