摘要：目的 探讨血浆置换治疗新月体型肾小球肾炎的临床疗效。方法 选择本院肾内科收治的经肾活检确诊的新月体型肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎早期患者， 入院后给予甲泼尼龙琥珀酸钠、环磷酰胺、硫唑嘌呤等抑制免疫炎症、抗凝、纠正贫血以及行血浆置换等治疗， 行血浆置换治疗期间给予患者静推地塞米松磷酸钠注射液抗过敏， 葡萄糖酸钙注射液预防低钙血症等治疗， 每次置换血浆2 000 ml, 调整血液流速为60 ml/min, 间隔2 d/次， 共3次。结果 患者行3次血浆置换治疗后， 复查抗GBM抗体 （–） , 血常规：Hb 61g/L, 肾功能：Cr 625μmol/L, BUN 25.2 mmol/L, UA 476μmol/L.结论新月体型肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎患者早期给予大剂量糖皮质激素联合血浆置换治疗， 可提高疾病治愈率， 快速达到治疗效果。

　　关键词：血浆置换； 急进性肾小球肾炎； 临床疗效；

　　Abstract:Objective To study the clinical therapeutic effect of plasma exchange on crescent type glomerulonephritis. Methods The cases of crescent type glomerulonephritis defined by renal biopsy were selected, including the early patients with rapidly progressive glomerular nephritis （RPGN） . The patients received the treatments of prednisolone sodium succinate, cyclophosphamide and azathioprine as immunosuppressive regimens. Simultaneously, anticoagulation, correction of anemia and plasma exchange treatments were administered. The patients were given dexamethasone and calcium gluconate to prevent allergy and hypocalcemia during the plasma exchange treatment with 2 000 ml of plasma and 60 ml/min on plasma transfusion for 3 times （once every the third day） . Results The patients presented negative GBM antibodies, 61 g/L of hemoglobin, 625 μg/of Cr, 25.2 mmol/L of BUN, and 476 μ mol of UA. Conclusions The therapeutic strategy of early plasma exchange, combined with sufficient glucocorticoids, may take effect rapidly and increase the curative rate in the patients with crescent type glomerulonephritis and RPGN.

　　Keyword:Plasma exchange; Rapidly progressive glomerular nephritis; Curative effect;

　　急进性肾小球肾炎作为一种新月体肾炎， 疾病特征主要是患者的肾内形成诸多新月体[1].大部分急进性肾小球肾炎患者需要透析才能有效生存， 严重者在患病6个月后死亡。此病属肾内科的一种普遍危重症， 如未及时治疗， 会导致疾病进展为终末期， 出现肾衰竭， 以致死亡[2].血浆置换对免疫性疾病的治疗作用为：可及时、快速、有效地清除疾病相关因子， 如抗体、免疫复合物、同种异体抗原， 改变抗体与抗原的比例， 降低血浆中炎症介质、补体、纤维蛋白原水平， 改善相关症状[3].治疗该类疾病的最新进展认为， 在抗GBM肾炎的急性进展期， 甲强龙冲击及环磷酰胺冲击是目前临床应用较广泛的治疗方法[4].为了更好地探讨血浆置换在治疗新月体型肾小球肾炎患者中的疗效， 现报道1例本院肾内科收治的经肾活检确诊的新月体型肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎早期患者在疾病早期给予大剂量糖皮质激素联合血浆置换治疗后的效果。
 

　　一、资料与方法

　　1、一般资料

　　患者， 女， 44岁， 主诉因乏力、纳差2月余入院， 患者于2月前因乏力、纳差， 发热1次， 体温38℃， 无咳嗽、咳痰， 无腹痛、腹泻， 就诊于当地医院， 行相关检查后诊断“肺部感染， 贫血 （轻度） ”, 予以抗生素治疗7 d.乏力、纳差无明显改善， 为求进一步诊治， 10 d前于本院门诊查肾功能：肌酐157μmol/L, 尿酸318μmol/L, 尿素7.9 mmol/L;血常规：Hb 59 g/L;骨髓细胞形态学检查报告：血片显示杆状核粒细胞比例偏高， 成熟红细胞大小不均， 体积偏小， 中心淡染扩大。为行进一步治疗， 门诊以“慢性肾功能不全， 贫血”收入院。病后精神、食欲差， 大小便如常， 无明显改变。查体：血压120/70m m H g, 颜面及眼睑无水肿， 结膜苍白， 全身浅表淋巴结未触及肿大， 听诊双肺呼吸音清， 未闻及干湿啰音， 胸骨、骶骨无压痛， 腹平软， 无压痛、反跳痛， 肝肾区无叩痛， 移动性浊音阴性， 双下肢无水肿。

　　2、相关检查

　　血常规：H b 6 9 g/L, 肾功能：C r456μmol/L, 自身免疫：抗GBM抗体 （+） .患者抗GBM抗体阳性提示为自身免疫性疾病， 该病多累及肺脏和肾脏， 肾功能进展迅速， 胸部CT示：右肺下叶小结节影， 右侧胸膜增厚粘连。骨髓细胞检查报告：化学染色：细胞内铁 （72%） , 细胞外铁 （++） .粒系增生明显活跃。肾活检光镜所见：肾组织4条， 其中肾皮质1条， 见16个肾小球， 10个肾小球毛细血管袢断裂， 纤维素及中性粒细胞渗出， 细胞性新月体形成。其余肾小球系膜细胞增生部明显。少部分肾小管片状萎缩 （约35%） , 少数肾小管上皮细胞空泡变性， 刷状缘脱落， 可见大量蛋白管型及红细胞管型。肾间质大片状纤维组织增生 （约80%） , 中等量淋巴细胞散在浸润。血管未见明显异常。荧光表现：肾小球数 （6个） , Ig G沿肾小球少数毛细血管壁短线样沉积 （+） ;Ig M沿肾小球个别毛细血管壁和系膜区颗粒样沉积 （++） , 管型 （++） ;Ig A沿肾小球个别毛细血管壁和系膜区颗粒样沉积 （++） , 管型 （+++） ;C3肾小球数 （+-） , 管型 （+） ;C1q （+-） ;纤维蛋白原部分肾小球新月体 （+） ;轻链κ沿肾小球少数毛细血管壁短线样沉积 （+） , 管型 （+++） ;轻链λ沿肾小球毛细血管壁线样沉积 （++） , 管型 （+++） .肾活检报告示： （1） 新月体型肾小球肾炎改变 （复合寡免疫复合物型） ; （2） 急进性肾小球肾炎早期； （3） 急性轻度肾小管损伤； （4） 慢性重度肾小管间质损害 （肾小管萎缩约35%, 肾间质纤维组织增生约80%） .

　　3、治疗

　　患者入院后给予甲泼尼龙琥珀酸钠、环磷酰胺、硫唑嘌呤等抑制免疫炎症、抗凝、纠正贫血以及行血浆置换等治疗， 于患者的床面放置COBE Spectra血细胞分离机， 采用体外循环法对患者实施临床治疗， 所使用的一次性耗材为COBE Spectra治疗性血浆置换管路， 调整血液流速为60 ml/min, 行血浆置换治疗期间给予患者静推地塞米松磷酸钠注射液抗过敏， 葡萄糖酸钙注射液预防低钙血症等治疗， 每次置换血浆2 000 ml, 间隔2 d/次， 共3次， 治疗过程顺利， 治疗后密切观察患者病情变化， 定时复查血常规、凝血系列和电解质等。

　　二、结果

　　患者行第1次血浆置换治疗后， 无胸闷、气短、无咳嗽、咳血， 精神、食欲较前稍好转， 行3次血浆置换治疗后， 复查抗GBM抗体 （-） , 血常规：Hb 61 g/L, 肾功能：Cr 625μmol/L, BUN 25.2 mmol/L, UA476μmol/L.考虑患者中年女性， 起病隐匿， 主因乏力2月就诊， 临床检查肾功能进行性损害， 伴有肉眼血尿等表现， 另有重度贫血， 检查抗GBM抗体 （+） , 行肾活检示新月体肾炎， 肾脏疾病诊断明确。患者曾2次行骨髓常规检查， 均未提示明确病变， 考虑贫血与全身炎症反应相关。此患者经过3次血浆置换后， 抗GBM抗体转阴， 目前可暂不考虑血浆置换， 但血肌酐持续上升， 可给予间断血液透析以稳定内环境降低毒素水平， 继续给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠抑制免疫炎症治疗。该患者血浆置换及免疫抑制治疗均及时， 无肺部受累表现， 无少尿， 每日尿量维持在1 500 ml左右， 复查血常规：RBC2.96×1012/L, Hb 80 g/L;肾功能：Cr 205μmol/L, BUN 9.2 mmol/L, 钾3.37 mmol/L, 钙2.11 mmol/L;肝功能：TP 47.5 g/L, ALB 28.4 g/L, 可出院门诊治疗， 嘱患者出院后继续口服强的松， 补充钙剂等治疗， 并注意休息、预防感染、避免劳累等， 定期复查。

　　三、讨论

　　急进性肾小球肾炎属肾内科较常见的一种急性危重症， 临床症状主要表现为严重血尿、肾功能急性衰竭以及明显少尿[3].在该患者肾功能异常初期即行肾穿刺活检术， 明确诊断为：新月体肾炎， 肾脏活检虽未确切诊断为Ⅰ型急进性肾小球肾炎， 但有研究提示对于急性进展及肾活检支持急性肾脏进行性损伤的病例， 在等待确诊的同时需优先给予大剂量糖皮质激素联合血浆置换的起始治疗， 可提高治愈率， 降低疾病复发率， 改善患者预后[5,6].血浆置换主要是应用血细胞分离机将患者的血浆从全血中分离出来弃去， 然后补充等量的新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等置换液， 以清除患者体内致病的某些自身抗体、同种抗体、免疫复合物、炎症介质、胆红素、内外源性毒物及其他代谢终产物等， 改善患者的相关症状， 有较高的治疗安全性以及可靠性[7].

　　国外报道早期应用强化血浆置换合并糖皮质激素和环磷酰胺的治疗， 8 5%的患者能够存活， 4 0%进入终末期肾脏病。国内该病的死亡率为8.7%~14.3%, 但肾脏的死亡率高达78.3%.北京大学第一医院的资料显示造成这一差异的主要原因可能是未做到早期诊断和及时给予充分的血浆置换治疗。临床上出现的少尿、无尿、血肌酐>600μmol/L及肾活检中>85%的肾小球有大新月体形成是该病预后不良的指标[8], 对于这部分患者不再建议应用血浆置换， 除非在肺部出现大量出血， 用于挽救生命时才行血浆置换术。对于合并ANCA阳性患者的治疗原则仍应按抗GBM病的治疗方案早期给予积极的血浆置换及强化免疫抑制治疗， 经过免疫抑制治疗， 一旦抗GBM病达到缓解， 几乎不会复发。进入终末期肾脏病的患者可采用肾脏替代治疗， 包括透析和肾抑制治疗。对于准备肾移植的患者， 一般建议在抗体转阴半年后进行移植， 以确保移植肾免受残留抗GBM抗体的攻击， 肾移植之后的复发也极少， 尤其是等抗体转阴半年之后再移植， 几乎不会复发。总之， 对于抗GBM抗体 （+） 、肾功能异常初期的急进性肾小球肾炎患者早期行血浆置换治疗， 可大大提高疾病治愈率， 降低疾病复发率及并发症发生率， 改善患者预后， 值得在临床中推广应用。

　　参考文献

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　　[2]于潮芳。急进性肾小球肾炎患者的护理[J].中外健康文摘， 2012, 9 （18） :371-372.
　　[3]王凤君， 张桂月， 关美玉。用血浆置换疗法治疗急进性肾小球肾炎的临床疗效分析[J].中国实用医药， 2016, 11 （13） :106-107.
　　[4]刘广义， 胡昭。抗肾小球基底膜肾炎的治疗[J].中华肾脏病研究电子杂志， 2012, 1 （2） :94-97.
　　[5]王成玉， 李仕华， 李丽丽， 等。抗肾小球基底膜肾炎临床病理分析及其治疗方案[J].临床合理用药， 2017, 10 （5C） :22-23.
　　[6] Cui Z, Zhao J, Jia XY, et al.Anti-glomerular basement membrane disease:outcomes of different therapeutic regimens in a large singlecenter Chinese cohort study[J].Medicine （Baltimore） , 2011, 90 （5） :303-311.
　　[7]李广波。用血浆置换疗法在儿童ANCA相关性急进性肾炎治疗中的作用[J].临床医药文献杂志， 2016, 3 （31） :6116-6117.
　　[8] Hellmark T, Segelmark M.Diagnosis and classification of Goodpasture's disease （anti-GBM） [J].J Autoimmun, 2014, 21 （1） :108-112.

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