摘    要：　子宫腺瘤样瘤是一种罕见的子宫良性肿瘤, 由于该疾病的临床症状、妇检及影像学检查无明显特征性, 并常与子宫平滑肌瘤和子宫腺肌症伴发, 而且其形态学表现多样, 导致临床及病理均易误诊或漏诊。因此子宫腺癌样瘤多偶然发现于因其他原因行子宫切除术或子宫肿瘤剥除术的标本中。本文通过阅读大量近几年国内外关于子宫腺瘤样瘤的文献, 归纳总结出该疾病的相关临床及病理学特征, 旨在增进临床和病理医生对该肿瘤的了解, 提高诊断率, 也为该疾病的进一步研究提供思路。

　　关键词：　子宫良性肿瘤; 腺瘤样瘤; 临床特征; 病理特征; 研究进展;
 

　　腺瘤样瘤 (adenomatoid tumors, AT) 是一种罕见的良性肿瘤, 其好发于男、女性生殖器官[1,2], 尤其是子宫及附睾[3,4], 在生殖器官以外的部位, 可偶发于肠系膜[5]、纵隔[6]、纵隔淋巴结[7]、胸膜腔[8]、肾上腺[9]、胰腺[10]、心脏[11]等。该疾病发病隐匿, 临床与病理均易误诊或漏诊, 因此正确认识其临床及病理特点, 有助于提高诊断率。现就近年来关于子宫AT在临床特点、病理特征、诊断及鉴别诊断等方面的研究进展情况总结如下。

　　1、 子宫AT的临床特点

　　子宫AT患者多为生育期女性, 临床表现为月经紊乱、经量增加、痛经等, 大多患者并无明显不适, 仅因为体检或B超发现子宫肿瘤而入院。虽然有学者提出子宫AT可表现为弥散性病变[12], 但大量文献报道中仍以结节性病灶为主, 结节通常位于子宫浆膜下或肌层, 多为单发, 多发的情况少见, 且结节的直径普遍<4 cm[13], 与周围组织界限清晰者多于不清晰者, 常无明显包膜。妇检常提示子宫增大, 表面可扪及肿块。这些瘤结节无论是在数量或质地, 还是边界或回声, 其超声表现都呈现多样化的特点, 换言之, 也就是缺乏特征性[14]。而且子宫AT的超声声像图表现还与子宫肌瘤及子宫腺肌病部分重合, 单凭超声检查难以鉴别, 尤其当子宫AT伴发子宫肌瘤或子宫腺肌病时, 更是难以区分肿瘤的类型[15,16]。因此, 子宫AT的超声诊断困难, 误诊率高。

　　正是因为子宫AT患者的临床症状、妇检及超声检查无特异性, 且多伴发子宫平滑肌瘤及子宫腺肌病, 所以临床在术前往往误诊为子宫平滑肌瘤或子宫腺肌病, 术后切除标本送病检最终确诊为子宫AT。国内外学者在术后对于子宫AT进行了为期6个月~7年的随访, 研究结果显示, 肿瘤均无复发或恶性变, 其预后符合良性肿瘤的特征。

　　2、 子宫AT的病理特征

　　2.1、 肉眼观

　　子宫AT多为结节型, 位于子宫浆膜下或肌层, 常为单发, 偶见多发, 大多数结节与周围组织界限清晰, 且无明显包膜。根据最新的相关研究显示, 诊断为子宫AT者结节的平均直径为 (2.4±0.8) cm[12], 其中有70%的结节直径处于1 cm~3 cm的范围内, 也曾有少数文献发现直径达7 cm~10 cm的子宫AT, 其肿瘤结节通常突向浆膜外生长[1,17,18]。结节的切面通常为实质性, 灰白色, 编织状, 似平滑肌瘤, 但其编织状不如平滑肌瘤明显, 且质地较平滑肌瘤软, 有黏滑感。部分肿瘤切面可见针尖或米粒大小的腔隙或微囊, 类似腺肌瘤的大体表现, 但缺乏腺肌瘤的紫蓝色出血点。还有少数子宫AT的大体表现呈弥散型, 病灶不会形成明显的瘤核, 仅表现为肌壁弥散性增厚, 其切面纹理相较于正常肌层更粗糙, 部分还可见蜂窝状以及海绵状的微囊。相较于肿瘤的体积, 与腺瘤样瘤的巨检特点关系更密切的是肿瘤的部位, 无论肿瘤的体积大或小, 位于肌壁者其巨检都类似平滑肌瘤, 而位于浆膜下者其切面常出现蜂窝状改变。

　　2.2、 组织学特征

　　经典型子宫AT的肿瘤细胞排列成微囊、腺样、梁状或实性结构, 微囊样结构比较常见, 可相互融合并排列成梁状, 细胞呈多边形并伴有胞浆空泡。同样常见的是腺样结构, 表现为大小不一的囊腔, 内衬扁平或立方细胞, 偶见上皮样细胞, 囊腔内可见脱落的上皮细胞和嗜碱性黏液样物。少数情况下, 这些大小不一的囊腔可融合并形成巨囊, 囊腔内可见粗短的乳头结构[19]。相比之下, 实性结构则更加少见, 以上皮样细胞的弥散成片增生为特点。大多数AT至少同时具有以上两种结构。另外, 据大量文献报道, 除上述典型成分之外, 很多子宫AT中还可见大量增生肥大的平滑肌组织呈束状或编织状排列, 肿瘤中的腺样腔隙呈单个散在或呈从状、片状分布于增生的平滑肌组织中。虽然子宫AT的镜下形态学表现不尽相同, 但经典型腺瘤样瘤的细胞和平滑肌细胞均无异型性, 且未见核分裂现象。

　　2.3、 免疫组化

　　赵家璧等[13]报道110例子宫AT免疫组化:肿瘤细胞Vim阳性率为87.0%, CK阳性率为92.0%, HBME-1阳性率为95.8%, Calretinin阳性率为85.7%, D2-40阳性率为57.1%, WT-1阳性率为40.0%, 肿瘤细胞CD34、EMA均为阴性。廖谦和等和刘杜先等[20,21]报道的子宫AT中增生的平滑肌成分SMA (+) , 上皮样细胞CEA (-) , 平滑肌成分和上皮样细胞Ki-67增殖指数均<5%。廖谦和等[20]还对肿瘤进行了特殊染色, AB-PAS染色:腔内黏液样物 (+) , 特殊染色:透明质酸酶消化后为 (-) , PAS (-) 。

　　3、 子宫AT的诊断及鉴别诊断

　　3.1、 诊断

　　子宫AT有一些特殊的形态学表现造成诊断困难, 易导致误诊、漏诊。在Hong等[22]的报道中, 该肿瘤同时发生在子宫肌层和右侧卵巢, 两个部位的包块中均出现广泛的凝固性坏死, 导致肿瘤的实质性成分减少, 可能误诊为恶性肿瘤。陈新妹等[19]报道的2例子宫腺瘤样瘤, 镜下可见一些囊腔内有以纤维血管为轴心的乳头存在, 乳头表面被覆钉突样上皮, 部分囊腔内见有沙砾体形成, 可能误诊为浆液性乳头状腺癌。此外, 部分子宫AT的肿瘤细胞胞浆中含有空泡, 核偏向一侧呈印戒细胞样, 肿瘤细胞不规则地分布于平滑肌组织间, 类似在平滑肌瘤或子宫肌层中的浸润癌, 造成诊断困扰。因此, 应对标本进行全面细致的取材, 并结合子宫AT的临床特征、大体和镜下表现及免疫组化结果, 方能提高诊断的准确率。

　　3.2、 鉴别诊断

　　(1) 血管平滑肌瘤:瘤体由多数大小不同的狭缝样或扩张的血管腔及管周平滑肌束组成, 子宫AT的平滑肌组织中亦可见大小不等、形态不一的腺样腔隙, 两种疾病易混淆, 但后者的腔隙内衬上皮可脱落, 且腔隙内可见嗜碱性黏液样物, 上皮成分的免疫组化间皮标记物均 (+) , 而血管标记物 (-) , 借此可以鉴别。 (2) 平滑肌脂肪瘤:当子宫AT的腔隙较规则且腔内无分泌物和脱落的上皮样细胞时易与平滑肌脂肪瘤的脂肪成分混淆, 但后者免疫组化S-100 (+) 、间皮标记物 (-) , 可资鉴别。 (3) 淋巴管瘤[23,24,25]:子宫AT中大小不一的腔隙与淋巴管瘤相似, 但后者的腔隙中常含多量伊红色液体, 子宫AT的腔隙中所含分泌物为嗜碱性, AB/PAS染色呈蓝色, 且子宫AT中的腔隙上皮Calretinin和HBME-1均 (+) , CD34 (-) , 淋巴管瘤相反。 (4) 浸润性癌[23,24]:子宫AT的微囊结构穿梭在平滑肌组织中, 肿瘤细胞胞浆内常含有空泡, 核偏向一侧, 呈印戒样, 与浸润癌相似, 但子宫AT中肿瘤细胞无异型性及核分裂象, 免疫组化CEA (-) , Ki-67指数低, 因此可排除浸润性癌。 (5) 浆液性乳头状腺癌:在体积大并伴有囊性变的子宫AT中可以看到有纤维血管轴心的乳头结构, 乳头表面被覆钉突样细胞, 部分囊腔内还可见沙砾体形成, 易误诊为浆液性乳头状腺癌, 但前者的乳头上皮无异型性, 未见核分裂象, 无二、三级乳头分枝或微小乳头, 且免疫组化CEA (-) , 间皮标记物CR (+) , 二者可以鉴别。

　　腺瘤样瘤的名称在1945年由Golden[26]首次提出, 关于其组织发生曾有过许多假说。后来研究者们在电镜下观察发现肿瘤细胞有间皮细胞特征, 包括长而纤细的微绒毛、桥粒、中间丝等超微结构, 通过免疫组化实验发现肿瘤细胞表达间皮细胞的免疫标记物, 由此证实了AT的间皮来源。目前, 对子宫AT的来源已达成共识, 认为其来源于子宫浆膜的间皮[27,28]。大量研究报道显示, 子宫AT中常伴有增生肥大的平滑肌组织, 因此, 近年来针对增生的平滑肌组织是否作为肿瘤的实质成分以及“子宫腺瘤样瘤”的命名出现了争议。大量学者仍然认为命名为“子宫腺瘤样瘤”更合适, 他们将肿瘤中的平滑肌成分解释为肿瘤发生部位所固有的平滑肌组织被肿瘤性间皮细胞诱导发生反应性增生所形成。曾有学者观察子宫AT发现在增生的平滑肌中可以看到内陷的神经末梢[1,17], 因此认为平滑肌成分并不是肿瘤成分, 而是固有肌层平滑肌组织的增生, 从而找到支持上述观点的证据。另有部分学者发现当AT发生在卵巢、附睾等无明显平滑肌的部位时, 也常伴有平滑肌组织的增生[22,29], 因此认为平滑肌组织代表一种肿瘤成分, 当增生的平滑肌组织和腺瘤样瘤成分一样明显时应命名为“子宫平滑肌腺瘤样瘤” (eiomyoadenomatoid tumour of uterine, LATU) [30,31]。LATU最早由Epstein于1992年提出, 认为其是子宫AT的一种变异型, 在原有的经典型腺瘤样瘤成分的基础上伴有显着的平滑肌组织增生[32]。国内许多学者也支持该观点, 郑坚等[23]称其为“子宫平滑肌腺瘤样瘤”, 杨先军等[33]称其为“子宫良性间皮平滑肌瘤”, 陈新妹、赵红艳、梁艳芳等[19,34,35]称其为“子宫平滑肌瘤伴腺瘤样瘤”。近几年更有学者提出该肿瘤可能来源于一种前体细胞, 该细胞可向间皮细胞和平滑肌细胞双向分化, 认为LATU并非碰撞瘤, 而是一种双相性增生性肿瘤[36]。针对这一争议, 目前尚未找到足够的证据证明任何一方的观点, 所以笔者认为目前还是采用腺瘤样瘤命名更为合适。

　　综上所述, 腺瘤样瘤是一种罕见的间皮来源的良性肿瘤, 其临床症状、妇检及影像学检查缺乏特征性, 且常与子宫平滑肌瘤和子宫腺肌病伴发, 临床及病理均易误诊、漏诊。曾有一本国外的妇科病理学教材提到子宫AT的检出率<1%[37], 但Nakayama等[38]的研究显示其检出率为5%, 明显高于之前所确定的1%。提示该疾病的真实发生率可能更高。虽然子宫腺瘤样瘤发病隐匿, 临床在术前难以明确诊断, 最终仍需病理检查确诊, 但我们认为临床医生仍然有必要加强对该疾病的认识, 提高送检率, 有助于对该疾病的进一步研究。此外, 该肿瘤的病理形态学表现多样化, 需要与多种疾病鉴别, 因此需要病理科医生充分取材以提高检出率。目前, 子宫AT的命名及增生肥大的平滑肌是否应该作为肿瘤成分之一尚存在较大争议, 其解决有待更进一步的研究。

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