摘要：局部解剖学和病理学是临床医学专业两门重要的基础课， 学习局部解剖学最有效、最直接的方法是解剖尸体。在2016级临床医学专业学生解剖尸体过程中发现肝脏的形态和位置异常， 通过解剖、摘除肝脏， 送病检室制成切片观察微细结构， 确定病变性质。全程以学生操作为主、教师指导为辅， 以肝的形态异常为切入点， 引导学生探查、观察、测量肝的位置和结构变化， 探究肝形态异常的原因。通过教学反思， 学生和教师一致认为此种教学方法值得推广。

　　关键词：病理学； 局部解剖学； 实验教学；

　　局部解剖学和病理学是临床医学专业两门重要的基础课， 它们既有联系又有区别。联合病理学开展局部解剖学实验教学源于一次偶然的机会， 学校教学督导小组在督导局部解剖学实验教学时， 恰好所授内容为腹腔， 在学生打开腹腔后发现该男尸的肝是一个病理性器官， 督导组组长是病理学教师， 强烈要求将肝取下送病理教研室做进一步研究。

　　1 肝的解剖和观察

　　1.1 肝的位置

　　正常肝的上界与膈穹隆一致， 即右锁骨中线与第5肋相交， 前正中线与剑胸结合线的交点， 左锁骨中线与第5肋间隙相交。肝的下界与肝前缘一致， 右侧与右肋弓一致， 中部剑突下3 cm, 左侧被肋弓掩盖[1].本例肝的上界在右锁骨中线达到第3肋间隙， 前正中线与左锁骨中线位置基本正常， 下界位于右肋弓下6 cm, 剑突下5 cm, 左侧肋弓下2 cm.由于本例肝的位置与正常出入较为明显， 故初步推断为病理性肝肿大。

　　1.2 肝的摘取

　　在肝的摘取过程中， 在带教教师指导下， 由助手负责托举、移动， 主刀学生分三步完成肝的切除。首先， 从肝的膈面依次切断镰状韧带， 肝左右冠状韧带和左右三角韧带；其次从肝的脏面距第一肝门1 cm处依次切断肝胃韧带和肝十二指肠韧带；最后， 从肝的后面切断下腔静脉。在分步切除时遵循先观察、再探查、后切除的原则， 确保每位学生都能看到和学到需要掌握的知识。

　　1.3 肝的形态

　　正常肝呈红褐色， 质地柔软。成人的肝重量相当于体重的2%.据统计， 我国成人男性肝的重量为1 230~1 450 g, 最重可达2 000 g, 长、宽、厚约为25.8 cm、15.2 cm、5.8 cm[1].张健飞[2]经过Auto CAD软件测量， 肝脏总体积平均值为1 138.15 cm3.本例肝脏重量为3 260 g, 用水测法测得体积为2 953.27 cm3, 上下径为24 cm, 左右径为23 cm, 呈灰绿色， 肉眼可见表面有大小不等的结节状突起， 大部分质地较硬， 肝右叶上部明显隆起， 且质地较软。用游标卡尺测量肝门静脉直径为18 mm, 管腔内残留有大量黄白色颗粒。肝的左叶和方叶较小， 右叶和尾状叶较大， 在摘除时误将尾状叶认为肝后部的肿块。

　　2 肝的病理切片的制作和观察

　　2.1 切片的制作[3]

　　取肝不同部位1.5 cm×1.5 cm×0.5 cm深部组织块， 先用流水冲洗2~3天， 再用0.01 M PBS （pH7.2） 溶液浸泡1周， 常规脱水， 石蜡包埋， 切片厚度为2~4μm.在染色过程中需先用碱性溶剂浸泡；然后用HE染色， 自来水冲洗；用1%盐酸乙醇分化， 再用自来水冲洗；再用饱和碳酸锂蓝化， 自来水冲洗；最后用常规梯度乙醇脱水、透明、封片。由于是陈旧性固定标本， 因此在切片制作各环节中流水冲洗时间较新鲜病理切片制作时间长， 以尽可能减少甲醛的残留。

　　2.2 切片的观察

　　病理切片镜下观察发现肝小叶边界混乱、结构破坏较为明显， 中央静脉移位， 肝细胞增生结节， 结缔组织增生， 肝内淤血， 并有假小叶和纤维隔等病理现象。同时， 病理组教师对肝右叶上方隆起且质地较软的部位镜下观察后， 认为是肝内出血坏死组织。

　　2.3 观察结论

　　经过病理组教师讲解， 学生认真观察， 并与标准肝脏疾病病理切片进行比对， 教师和学生反复讨论一致认为本例肝脏外观形态改变是由肝硬化合并原发性肝癌造成的。

　　3 讨论

　　本例肝脏外形有体积大、门静脉宽， 以及质地硬、表面结节、尾状叶大等特点。路福兴[4]测得正常肝脏总体积为： （1 275.70±329.58） cm3, 肝硬化患者肝脏总体积为： （867.29±233.64） cm3.本例肝脏病理观察为肝硬化合并原发性肝癌， 体积较正常肝体积大、质量较重。通常认为肝硬化晚期肝的体积和质量均会变小， 而本例尸体虽在肝内有肝硬化病理表现， 但也伴有原发性肝癌， 可能与癌细胞增长迅速， 使肝的体积和质量快速增加。除以上原因外还可能与陈旧标本肝内有淤血， 使测得肝体积值有一定误差[5].也有可能与其他肝脏为离体肝脏， 在测量前由于血窦中的血液流失， 与活体所测肝脏体积相比， 将有不同程度的缩小 （约为5%~20%） , 体积值较小有关[6].正常肝的尾状叶所占的体积最小， 仅为3%左右[4], 而此例尾状叶较大， 目测至少占肝体积的5%, 可能与肝内组织和纤维异常增生有关。门静脉内径增大， 是门脉高压所形成；局限性肝脓肿可能与肝内淤血继发细菌感染或胆管阻塞等因素有关。

　　4 思考

　　局部解剖学是一门桥梁课程， 与断层解剖、影像解剖、外科、口腔等学科联系紧密， 因此， 梁柯等[7]对外科手术切口与局部解剖学进行整合， 刘洪涛[8]对将局解与断层、影像解剖学整合后实验教学效果进行了探讨， 这些创新均为局部解剖学教学提供了参考。同时局部解剖学也是一门基础课程， 它与系统解剖学、病理学有着千丝万缕的联系。

　　本次与病理学联合开展局部解剖学实验课， 以器官教学法为核心， 以问题导向教学法为主线， 一方面通过对异常肝脏的大体位置、形态、毗邻关系的观察， 全面了解了肝的局解知识要点， 同时通过病理切片制作和组织观察， 学生掌握了肝硬化和肝癌的病理组织特点；另一方面在发现肝的形态异常的前提下， 学生产生疑问， 带着问题进行观察、学习、讨论， 一步步抽丝剥茧到最后证实为肝硬化合并原发性肝癌。整个过程学生兴趣浓厚、全面参与、积极思考、主动学习、激烈讨论， 取得了良好的教学效果。

　　总之， 通过本次实验， 学生的学习兴趣、科研意识、科研能力、逻辑分析能力、语言组织和叙述能力、动手操作能力均有所提升， 尤其是学生的团结协作能力得到极大的锻炼。局部解剖学中， 变异标本较为常见， 畸形器官及病理器官也常有发现， 因此授课教师要加以重视， 如能借此机会， 稍加利用， 积极联合病理学开展类似实验课， 学生将会获得最大收益， 也可促进医学院校病理标本收集工作的开展。这也是推动教学改革、提升课堂教学质量， 体现课堂教学以学生为主体、教师为主导教育理念的一种尝试。

　　参考文献
　　[1]柏树令， 应大君。系统解剖学[M].8版。北京：人民卫生出版社， 2017.
　　[2]张健飞。肝右叶体积测量及肝裂定位的临床解剖学研究[D].大连：大连医科大学， 2015.
　　[3]毕延忠， 黄淇， 丁万群， 等。陈旧性大体标本组织切片还原染色法[J].临床医学工程， 2009, 16 （9） :64-65.
　　[4]路福兴。肝脏分叶测量及临床意义[D].石家庄：河北联合大学， 2014.
　　[5]Heinemann A, Wischhusen F, Puschel K, et al.Standard live volume in the Caucasian population[J].Liver Transpl Surg, 1999 （5） :366.
　　[6]李卫侠， 林晓珠， 柴维敏， 等。MSCT肝脏体积测量研究[J].临床放射学杂志， 2008, 27 （11） :1512-1515.
　　[7]梁柯， 王立宇， 叶松， 等。外科手术切口在局解实验教学中的应用[J].解剖学研究， 2014, 36 （6） :473-474.
　　[8]刘洪涛， 刘兵。提高局解与断层、影像解剖学整合后实验教学效果的探讨[G].中国解剖学会2011年年会论文文摘汇编， 2011.

TAG标签： 病理学     局部解剖学     实验教学