摘要：目前， 我国医患之间广泛存在社会关系请托的互动现象， "关系就医"是患者运用本土化的人际交往模式实现个体在诊疗过程中的主观预期的重要手段。患者试图通过非正式的关系， 将制度体系约束中的医患关系互动模式转变为更亲密的熟人互动关系。以"人情与面子"理论模式为解释框架， 创新性地对关系就医情景下的医患关系模式类别进行甄别划分， 希望为"关系就医"本土化研究以及推进我国医患关系的和谐稳定作出一定的理论贡献。

　　关键词：关系就医； 患者请托； 医生回应； 医患关系；

　　"关系就医"具有中国本土化现象的特点， 是指患者通过借助各种社会关系， 直接或者间接地寻求并选择认识或熟悉的医生进行诊疗活动的一种特殊的社会互动现象。据调查显示， 当前我国三甲医院的医务工作者人均每天都受到约1.5人次的"被托率"[1], "托关系看病"式的医患互动在我国普遍存在， "关系就医"在我国各级医院内已司空见惯。"关系就医"的目的总体来说就是为了获得主观预期的额外照顾， 以满足请托人的主观期望。主观期望的额外照顾可能包括：可充分信赖、获知更多信息、节约医疗费用、减少等待时间等。患者通过"关系"与医生进行互动与博弈， 希望借助关系这一"翘板"将陌生的医生角色转变为熟人角色， 进而将医患关系从制度化的医疗领域拉回到亲密的熟人关系领域中。然而， 医患双方的关系强度是否会造成医患关系模式类别的不同？又是否会对"关系就医"这一特殊的就医行为产生不同的影响？这些都值得深入探讨。目前， 国外学者对医患关系的剖析不断深入[2], 但从就医行为理论视角来探究医患关系的研究仍乏善可陈。在国外现有就医行为的研究中， 缺少对"关系就医"的关注， 而国内对"关系就医"的关注起步较晚， 且研究多集中于"关系就医"的现状评估及其产生的不良影响[3], 对"关系就医"情景下医患关系的分类与甄别更缺少有效的理论关注。因此， 本文从"关系就医"情景出发， 深入探究该情境下医患关系的互动法则与回应模式类别， 以期为我国"关系就医"与"医患关系"的相关研究提供一定借鉴与补充。

　　1 中国本土化的"关系就医"现象

　　社会资本理论指出：当社会同时具有资源高度稀缺和结构相对封闭两个特征时， 则可能会出现过度资本化的问题。此时， 个人的社会交易总成本以及相应的群体交易成本事实上都因为社会资本的泛滥而增加了[4].中国卫生资源总量较少且分布不均[5], 无法满足公众日益增长的卫生服务需求， 就医秩序日益失范， 医疗费用愈发高昂。患者排队时间长、检查时间长、交钱时间长、看病时间短等"三长一短"现象普遍存在于当前中国的医药卫生体制内。患者在就诊时， 要承担高额的经济支出， 更要消耗一定的时间成本， 还要面对医疗结果的不确定性。在中国的社会舆论内， 医院及临床医生存在被严重污名化现象。患者缺乏足够的医学信息， 在为了降低经济或时间成本、寻求足够信赖或是期待更好的诊治服务等动机下， 在中国传统文化深刻影响下， 患者往往愿意通过人际关系传递而寻找"信任源", 从而普遍将"关系就医"作为就医行为的首要模式。最终， 逐渐演绎出一套稳定的中国本土化的关系就医行为模式。

　　在人情社会和关系取向的影响下， 中国人擅长以关系性质决定行为方式， 社会交往具有很高的人情取向。这种人情取向在医疗领域则表现为， 患者通过各类社会关系包括关系的延伸向医生提出委托， 从而希望与医生之间建立不同于与普通医患关系的特定关系。医生作为受托者， 需要衡量清楚委托者与受托者之间的社会关系及其关切或亲密程度， 从而进一步判断和归档二者之间的医患关系模式， 最终决定采用哪类法则去面对、回应和处理委托。关系就医所形成的不同于正常医患关系的"委托-代理"关系， 恰恰与我国"人情社会"文化背景不谋而合。基于此， 本研究以黄光国的"人情与面子"理论模式作为研究的基本框架， 从医生主体角度出发， 更清晰地甄别和阐述在"关系就医"情景下医患关系的互动法则与回应模式类别。

　　2 医生对于患者请托的回应模式："人情与面子"理论模式

　　黄光国[6]以社会交易理论为基础， 用实在论的方法构建出"人情与面子"的理论模式。"人情与面子"理论模式将进行关系互动的双方称为"请托者"和"资源支配者", 当请托者希望得到资源支配者手中所掌握的优质资源时， 资源支配者首先会考虑的问题是对方和自己之间具有什么样的"关系", 这种"关系"又有多强。资源支配者会依照他和对方关系的不同程度采取不同的交易法则来和对方进行互动。在医患关系的情境中， 患者作为"请托者", 而医生则被视为"资源支配者".本研究基于"人情与面子"理论模式， 将医生和患者之间的关系模式进行分类。"人情与面子"的理论模式用一条对角线将代表"人际关系"的长方形切分为两部分。一部分为"情感性成分", 表示人与人之间情感依附的程度。在我国差序格局中的熟人社会关系文化背景下， 亲密社群的团结性就依赖于个体之间都相互拖欠着未了的人情。给人情就像投资， 欠了别人的人情就得找一个机会加重一些回个礼， 加重一些就在使对方反欠了自己一笔人情。来来往往， 维持着人和人之间的互助合作， 也随之加深着人与人之间的感情。另一部分为"工具性成分", 表示将对方作为工具来获取某种资源， 而进行个人和他人进行互动， 过程中更多的表现出一种经济利益色彩。

　　3 关系就医情景下医患关系互动法则及回应模式的甄别与归档

　　"人情与面子"理论模式认为任何一种人际关系都是由"工具"和"情感"这两种成分所构成的， 然而在不同的人际关系中这两种成分的多少却不一样。对此， 本研究基于两种成分的权重比例关系， 将关系就医情景下的医患关系分成3大类：情感性关系、混合性关系和工具性关系。具体情况见图1.

　　3.1 情感性关系

　　情感性关系中人们遵循的是情感的责任法则。即各自对对方做应做之事、尽应尽之责， 而不是那么希望得到对方的回报[7].在此类关系中， 医生和患者之间连接着亲情的链条， 更是亲情的赋予者与接受者， 此类关系中的患者可以被称之为"家人患者".医生在面对家人患者时， 诊疗过程已不是单纯的工作， 医生所表现出的关怀行为更不仅仅是通过语言沟通技巧的外在行为， 而是医生发自内心的责任与担当。口腔修复科一医生在访谈中提到："我儿子今年13岁了， 前段时间他在踢球的过程中受伤， 一截门牙被摔断了， 需要作牙齿修复。在拔牙神经的时候， 儿子由于疼痛哭闹不止， 当时我感觉我的心也在和他一样痛， 这种感觉是平时工作所没有的。在我不间断的安慰之下， 牙神经顺利拔出， 当时我发现我的衣服已经被汗浸透了， 那种紧张心痛的感觉至今我还记得。"由此可见， 当医生在"情感性关系"之中时， 医生所表达出的是发自内心的关怀与呵护， 是深层次的全部情感投入。患者的每一次疼痛， 病情的每一次变化都会牵动着医生的心。因此， 此时的医患模式也可以称之为"家人模式".

　　图1"人情与面子"理论模式

　　同时， "家人患者"对医生的态度大多是"完全信任", 对医生的诊疗方案也没有任何异议。消化内科一医生在访谈过程中提到："前段时间， 我父亲由于消化道疾病来我这里就诊。在整个诊疗期间， 所有决定都是我做的， 几乎没有和父亲商量过。因为父亲完全信任我， 对我的任何决定都不会有异议或者是怀疑， 我自然不需要作出什么解释。"在面对"家人患者"时， 医生的专业权威达到了顶点， 不会受到怀疑， 也不需要作出任何解释。对于医生而言， 家人可以说是最听话的患者。医生通过对"家人患者"全权做主， 从而实现了自身专业权威的最大化。

　　3.2 工具性关系

　　在工具性关系中， 人们遵循的是经济利益的交换法则， 双方对给予与收获的平衡相当敏感， 甚至希望自己的收获大于付出[7].而在医疗领域内， 工具性关系指的是医生和患者之间无任何特殊关系联结， 彼此之间仅仅按照当时的利害或实际情况行事。即此时的患者并非通过"关系"来就医， 笔者将其称之为普通的陌生患者， 此时的医患模式可将其称为"生人模式".

　　在工具性关系中， 基于目前医疗暴力频发的医患低信任背景， 医生在面对生人患者尤其是重症患者时， 会承担了一定程度的风险， 这种风险是建立在"病没有治好"的情况之上的。此时医生会综合考虑患者的身心健康程度以及患者家属的态度， 从而给患者提出带有防御性的建议。肾内科一医生在访谈过程中提到："当我碰到一些重症患者的时候， 例如患者需要手术， 但是患者的身体条件可能支撑不下来， 患者可能会下不了手术台。碰到这些情况时， 我会事先跟患者聊， 了解患者的身体和心理承受能力， 除此之外我还会跟患者家属商量。如果患者家属同意， 而且患者本身情况也可以， 那我会考虑接收。否则我会向患者说清楚你的身体为什么不能接受手术， 从而建议采取保守治疗， 也避免了一些风险。如果患者坚持要求手术， 那我会要求患方及其家属签署'知情同意书', 这也是为了避免今后矛盾的发生。"由此可见， 这种建议具有一定的偏向性， 也即从自身的角度维护利益， 避免自己承担较大的风险。若患者坚持自己的态度， 医生则会通过一定策略， 例如'知情同意书'来预先规避风险。而患者若采取"反抗", 则会承担自己或家属病情可能加重的风险。由此得出， 在"工具性关系"之中， 医生和患者共同承担了医疗行为带来的风险。医生承担了部分风险， 即患者对于"病没有治好"所可能采取的一系列行为可能会给医生带来的威胁。而患者则必须考虑为自身的健康承担风险， 即若采取"反抗", 病情是否会加重。

　　同时， 虽然已有学者将医疗服务比喻为医疗市场中的商品， 医生作为卖家， 而患者则是买家[8].但医疗市场并非一般市场， 由于双方信息资源的不对等， 在医疗服务过程中医生通常占据着绝对的主导地位， 患者大多只能被动接受。在医患互动中， 患者的医疗支出花费都是在医生的指导下， 患者是被动消费者， 这是医疗行业不同于其他行业最大的区别[9].在情感性关系中， 患者对医生毫无保留的信任。但是， 在工具性关系中， 面对生人医生， 患者普遍会怀疑自己的支出有没有得到应有的回报， 甚至希望回报大于支出， 从而对医生的诊疗方案存在不同程度的质疑。现如今交通与网络较为发达， 患者前来就诊前可能已在别家医院进行过相关治疗， 亦或是通过网络上自诩对自己的疾病有了一定程度的认识。由于医学本身的复杂性， 对于同一种疾病， 不同地区医院乃至于不同医生的治疗策略也存在一定的差异。但是患者对这种差异不甚理解， 因此在诊疗过程中可能对这种差异表现出异议甚至怀疑。

　　3.3 混合性关系

　　黄光国[7]在"人情与面子"理论模式中指出， 混合性关系是介于情感性关系和工具性关系之间的一种关系取向， 也可将其理解为熟人关系。在混合性关系中人们遵循的是人情的交换法则。即相互之间要讲人情， 以双方之间所储存的既有友情、爱情、上下级关系等多种人情网络关系为基础。它既不像情感性关系中的责任原则， 又不适用于工具性关系中的利益原则。在混合性关系中， 医生对于患者的标签可能是多重的身份认定， 以适宜方式和程度决定双方接下来的交往和互动程度。在此类关系中， 医生与患者之间具有一定交情， 并非陌生人。因此， 此类患者称为"熟人患者", 此时的医患模式称为"熟人模式".相比于"情感性关系"和"工具性关系"这两种医患关系的极端情况， "混合性关系"在日常工作中则更为普遍。医生在访谈中明确表示， 在日常生活中医生面对的更多的是来自于熟人方面的请托。熟人关系是一种极其常见的社会关系， 可以说朋友、邻居、同事、同学、师生乃至于不是很亲密的亲属都可以算作为熟人。

　　相比较于家人和生人， 熟人并非是指一个特定的类群， 而是一个领域， 从"生人模式"到"家人模式"之间的部分都可以算作"熟人模式", 但三方又不是相互独立与割裂的， 存在着混合交叉地带， 即又可将熟人分为两类：一类是偏向于家人， 将其称为"类家人";另一类则是偏向于生人， 将其称为"类生人".值得一提的是， 在医疗场景中， 比较常见的一类现象是患者通过"第三方关系"前来就医， 但实际上医生和患者之间并不相识。此时， 医生和患者之间虽无既往人情， 但仍然存在由"第三方关系"所赋予的"临时关系", 此时的患者并不能称之为陌生患者， 此时的医患模式仍属于"熟人模式", 但此类情景中的"熟人"则为"类生人".正如儿科某医生在回答"您会如何对待通过关系来就诊的患者"时提到："这个要看我和那个人的关系有多好。对于关系特别好的朋友， 我当然会更照顾他们， 因为我更信任他们， 他们也更信任我。而对于其他人， 我会在一些地方予以帮助， 但大体和普通患者没有太大不同。"

　　前文已提到， 在情感性关系中， 患者对医生采取完全信任。而在工具性关系中， 患者则对医生抱有不同程度的质疑。因此， 在混合型关系中， 从"类生人"到"类家人"的演变中， 患者对于医生的质疑也在不断减少。从另一方面讲， 患者选择"关系就医"已在一定程度上封堵了自身"反抗"道路， 因为找关系看病还"反抗"的患者是相对较少。从"类生人"到"类家人", 患者的服从指数越来越高， 医生可"做主"的权力愈发明显， 专业权威逐渐达到"家人模式"的顶点。

　　4 小结

　　随着中国式关系就医的普遍发生， 如果不能回答关系回应的具体方式， 那么整个关系的运作过程就会变成一个"黑箱", 其内部人的行为方式和逻辑特征更是无从谈起。因此本文着眼于"关系就医"这一普遍的中国本土化社会现象， 以"人情与面子"理论模式为依托， 将关系就医情景下的医患关系模式分为"情感性关系""工具性关系"以及"混合性关系"3类。本文扎根于中国本土实践中的医疗服务领域， 探究医患关系的回应问题与方式。其实， 中国式"关系就医"和中国式"医闹"一样， 根深于当下中国医药卫生体制、管理实践、中国传统文化和当下社会背景等多重因素冗繁交错而演绎形成的独特的社会现象， 具有极高的研究潜力与价值。面对请托， "关系"的回应不仅局限在医疗领域， 更是"关系取向"研究的一个有力激发点。最后， 本研究希望为关系就医领域的研究提供一定借鉴， 更希望为中国本土的关系研究贡献一份力量， 开辟一个崭新的方向。

　　参考文献
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