摘要：通过对我国医患关系演化历程的梳理， 逐渐使医患关系清晰化， 指出医患关系是医患双方的社会关系。它以医生和患者的关系为核心， 同时也包含着医药产品与服务的供需双方以及若干关键介入方， 进而使医患关系更加丰富和复杂化。进一步地， 医患关系具有多重规定性， 它是一种委托代理关系， 也是一种依存关系、交换关系、竞争关系和分配关系。

　　关键词：医患关系； 医生； 患者； 医院； 规定性；

　　医患关系是医疗卫生服务领域最重要的社会关系， 是医疗领域各社会主体利益关系的集中体现[1].科学判断医患关系的状态并准确把握医患关系的性质和内容， 是建设和谐医患关系的认识前提[2].一般而论， 医患关系的状况是由医患关系的性质和内容所决定的。本研究旨在认识和把握我国医患关系的性质和内容， 了解近年来医患关系的演化历程， 弄清楚医患双方的全部利益主体和关键介入主体， 并强调医患关系的层次性和复杂性。

　　1 我国医患关系演化历程简述

　　改革之初， 政府允许医院以增加业务收入弥补财政补助之不足， 开启医患关系复杂化的进程。20世纪80年代初期， 政府为解决财政补助条件下公立医院的发展问题， 政府采取允许医院通过药品加成销售和提高医疗服务收费等方式筹措补偿资金的经济政策[3].公立医院从药品加成销售和医疗服务收费中敏锐地捕捉到一个具有成长性或扩张性的收入渠道， 于是患者的诊疗处方承载的药品费用、检验化验费用以及其他医疗费用呈现持续增长的现象。这是一个泛30余年有禁不止、细滋慢长的过程， 是医患关系日趋复杂的过程。

　　随着国有企业改革的深入， 国有企业作为具有相对独立经济利益的市场主体被推向市场， 国有医药产销商与医院形成产销联合体。国有医药生产企业和流通企业被推入市场后， 纷纷摒弃了坐等客人上门的经销方式， 采取主动出击的方式开拓市场， 于是医药销售人员摩肩接踵涌入医院， 建立与医生、科室、医院的供应链和利益链， 医生的诊疗开始不仅关系患者的生死， 也关系到医药企业的兴衰， 一个无形但现实的医药利益共同体形成了， 在患者的医药负担持续增长的同时， 医疗安全问题也变得更加复杂了。

　　民营和外资医药生产企业和流通企业的进入， 把当前医患关系的复杂化推到了顶点。国有医药产销商进入医院已经使医患关系变得更加复杂， 但其促销手段受到国有企业管理制度严格约束而相对有限。随着非公有医药产销商的进入， 极大地丰富了医药产品在医院的推销手段， 也极大增强了医药产品的促销强度。不仅如此， 国有企业感受到了非公企业所带来的强大竞争压力， 使其不得不效法非公企业的促销手段。这种由于非公企业营销策略而起的示范效应和卖方竞争机制， 把医药公司与医院的利益关系推向了新的阶段， 患者开始承受着节节上升的医药费用负担， 医患冲突也逐渐进入政府和社会视野， 导致政府干预力度的不断增强， 媒体关注度的不断提高， 这一系列内外因素交互作用的结果， 历史性地完成了当前时期医患关系复杂化的全部进程， 呈现给我们一幅完整的医患关系的画面。

　　2 医患关系是医患双方的社会关系

　　2.1 医患关系首先是医生和患者的关系

　　医患关系首先直接和简单地表现为医生和患者之间的关系[4,5].医患关系的全部属性都蕴含在以这种关系为核心的简单形式之中[6].要研究医患关系复杂和丰富规定性， 就必须从这个最简单的医患关系出发， 按照历史与逻辑相统一的方法， 逐步深入地揭示医患关系所涉及各个利益主体及其相互之间的关系。

　　2.2 医患关系是以医生为核心的医疗团队与以患者为核心的医疗需求方的关系

　　作为医疗服务提供方， 仅有医生是不可能提供患者所需要的一切必要服务的， 因此， 作为医患关系的医方， 除了医生之外， 还包括医技人员、护士、行政管理和后勤服务的全部服务团队[7].

　　患方也非仅及于患者本人。患方是一个责任共同体和利益共同体， 这个共同体由患者本人及其配偶、与患者有抚养或赡养关系的其他直系亲属等构成。这些直系亲属不仅与患者有血缘关系和伦理关系， 也有经济利益和法律关系， 因为患者所承担的医疗费用的支付主体或是患者自己 （含其配偶） , 或是其父母， 或是其子女， 或是其他直系亲属等。

　　因此， 医患关系是由医生和患者之间的关系现实地成长为医疗团队和患方共同体之间的关系[8].

　　2.3 医患关系是医院和患者的关系

　　从我国具体情况看， 医疗服务团队与医院的关系是经济上的从属关系， 也是人事上的隶属关系， 医疗团队不过是医院复杂组织系统的一个个子系统。这些子系统的性质和使命是由医院本身属性所决定的， 各个医疗团队只能以医院服务行为具体实施者的身份与患方发生现实关系。我们把医院作为医患关系的一方， 其根据不仅在于医疗团队与医院的经济从属关系和人事隶属关系， 还在于其医疗服务的目的和方式是由医院的服务宗旨和服务模式所决定的， 各个医院的医疗团队不过是各个医院服务模式和服务动机的实现者。医疗团队在医患关系中的行为内涵， 都可以从医院本身得到最终解释[9].或者说， 有什么样的医院， 就有什么样的医疗团队， 从而就会有什么样的医患关系。一部医患关系的历史， 首先是一部医院性质和自我定位的演变史。

　　到这个阶段， 医患关系就已经由医疗团队与患方的关系上升到医院与患方的关系[10].医院作为一个利益主体和行为主体， 代表医院内部所有医疗团队与患者发生关系。至此， 规定医患关系走向的将是以医院价值为核心的医院制度。医院价值是影响医患关系的深层次要素， 各个医疗团队与患者关系是由医院价值所决定的。医院通过其人事制度、分配制度等具体制度潜移默化地形成着医疗团队的价值体系， 并对其与患者的关系产生决定性影响。职业道德和职业精神教育可以对医疗团队的服务行为产生积极影响， 并在一定程度上推动医患关系的积极变化， 但这种教育对医疗团队行为取向影响的深刻性和恒久性是无法与医院人事分配制度等基本制度的影响相比拟的。因此， 医患关系性质及其变化需要从医院基本制度变化中探求原因。医院基本制度包括薪酬分配制度、人事管理制度、质量和安全制度等。这些制度的变化是医院性质和自我定位变化的结果， 这些变化既有有利于医患关系和谐与稳定的， 也有导致医患关系趋于紧张的。医院对经济效益追求诉诸医院管理制度的过程与医患关系紧张化的过程往往是近乎同步的。医院逐利性浸淫到医院价值体系并不断滋长的过程， 也是医患矛盾尖锐化的过程。这是探索医患关系完全不可忽视的关键性领域。

　　2.4 医患关系是医药集团与患者的关系

　　虽然部分OCT药品可以通过零售药店销售给消费者， 一些家用医用器械和医用材料也可以通过医院以外的直销或代销机构实现其最终消费， 但绝大部分医药产品需要通过医院才能实现从产品到商品的转化， 其社会价值才能得到实现。否则， 这些医药产品就不过是积压的库存产品。绝大部分医药产品的这种价值实现机制， 使得医用产品的生产商和经销商不得不积极寻求与医院达成利益共识， 以此作为医药产品和服务提供方与患方形成一种内涵更加丰富的社会经济关系。在这种社会经济关系中， 这些医药产品和医疗服务的提供者按照市场规则来共同分配从患者方面获得的收益。处于这种利益格局中的医药产品的产销商的经营动机和经营模式必然受到来自医院的影响， 医院的服务动机和服务模式也一定会受到来自药品产销商的影响， 这种供方主体之间的相互影响机制又通过医生的具体诊疗行为而影响着医患关系。即医生往往会主动或被动地按照医药产品生产者和经营者的意图开展其医疗行为， 而这种含有医药产销商意图的医疗行为是医用产品生产者和经营者所需要的， 但往往不一定是患者所需要的， 一旦患者对此有所觉察， 其必然导致医患关系的紧张。总之， 医用产品产销商的介入， 使医患关系更加复杂和难以管控。特别是民营产销商的介入， 他们无所不用其极的营销策略和营销方式， 以及由此对国有单位的示范效应， 则把医患关系的复杂化推到了历史顶点。

　　之所以说医生、医院、医药生产经营者、行业组织之间存在利益共识， 是因为医疗服务费用中不仅包括医院收入和医疗团队收入， 还包括医药行业的其他利益主体的成本和利润收入， 具体而言， 还包括医药费、医用设备费用、医用材料费， 以及医药集团对行业协会、行业学会等行业组织的公关费用等。因此， 医方除医院外， 还有药品生产商和经销商、医用设备生产商和经销商、医用材料生产商和经销商、医药行业组织 （学会、协会、研究会等） .医疗费用是各利益主体对患者付费的分配关系。至此， 医患关系已经进一步丰富为医药产品和服务的供给者和消费者的关系。

　　2.5 政府、医疗保险方和其他社会力量的介入， 使医患关系更加丰富和复杂

　　政府介入医患关系是其责任所在， 目的是保护医患双方各自的合理权益， 管制各方的不合理和不合法的行为。近年来， 政府对供方的主要管控措施集中在控制药价、调整费用、监管行为等方面， 在保证医疗安全和医疗质量的情况下， 减轻患者的就医负担。对于需方的主要调控政策是合理调节患者就医流向， 减轻大医院的医疗负荷， 管控和处理患者对医务人员的过激及侵害行为， 保护医务人员的人身安全。政府作为调节医患关系的重要外在因素， 对医患关系具有举足轻重的影响[11].这其中政府对医药产品和服务的供给者的逐利行为的约束的有效性， 是决定医患关系状况的主要外部因素。当然， 政府的相关政策法规对患者行为的影响作用也不可低估， 绝大多数是具有防范、抑制和化解医患冲突的作用的， 但个别的也会在一定程度上推动医患纠纷上升， 如医疗纠纷处置条例的举证倒置， 就在一定程度上有让部分患者升级医患冲突的冲动。

　　医疗保险是一种有利于医患关系稳定和和谐的制度安排[12].医疗保险方作为第三方支付主体， 有义务和有能力制约医方的不合理诊疗行为， 保护患者的健康权益和经济利益， 从而使医患关系更有条件建立和谐互信的关系。医疗保险方是通过支付制度和监管制度实现其维护患者利益的功能的， 也通过医疗报销水平、药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准等具体政策调节患者的就医行为[13].医疗保险患者本身就是一个包含着比非医疗保险患者更加丰富的规定性的患者。医疗保险定点医院， 本身也是一个比非医保定点医院更为丰富内涵的医院。因此， 医疗保险制度下的医患关系， 有着比非医疗保险制度下的医患关系更为复杂和丰富的内涵。由于第三方是对医患双方行为的调控， 有时候医患双方会同盟化， 如分解住院等。

　　其他社会力量包括媒体、法律工作者等， 他们在参与医患关系中实现着自己的利益。他们的参与对医患关系既有正向推动作用， 也有负面作用， 但这些社会力量的加入使医患关系更加复杂是基本事实。研究医患关系， 就要认识和把握好媒体和法律工作者等社会力量在哪些方面以及多大程度上推动了医患关系的复杂化。一般而言， 媒体基于受众偏好而不一定是报道医患关系的事实， 法律工作者是基于委托方的利益而不一定是公平和正义而把医患纠纷诉诸法律。这些基于社会力量自身利益而选择性介入医患关系的行为， 会导致医患关系的扭曲[14].这里我们不讨论有组织的"医闹"这种非法行为。

　　3 医患关系的多重规定性

　　3.1 医患关系是一种委托代理关系， 也是一种依存关系

　　这是医患关系的自然属性， 也是和谐医患关系的天然基础[15,16].采取加强人文关怀、改善患者就医体验、改善医患沟通等措施就可以改善医患关系， 是就医患关系的这个属性而言的。当然， 也必须看到， 在医疗服务供需严重失衡条件下， 仅从这种关系着眼， 欲改善医患关系是困难的。因此， 增加合格乃至优质医疗资源供给是完全不能忽略的策略。

　　医患关系还是交换关系。这种关系是医患关系的社会属性， 是医患关系呈现或紧张或缓和的复杂状况的内在根据。供求机制、价格机制、竞争机制等市场机制对于医患关系变化发挥着基础性作用， 使同一时期不同服务领域的医患关系因为供求总量关系和结构关系的变化而表现得复杂且多样[17].从这个意义上考察医患关系， 可以发现医院和医生如何以及在多大程度上实现自己利益， 如何以及在多大程度上实现医药集团的利益， 将规定着医患关系的性质和走向。

　　3.3 医患关系是分配关系

　　医患关系既是医疗卫生资源的分配关系， 也是社会财富的再分配关系[18].这是医患关系的重要社会属性， 是医患关系变化的外在条件。

　　政府制定和实施的再分配政策和医疗保险制度其目的是推动医方确立以患者为中心的经营宗旨和组织文化， 这种政策目的的实现程度对医患关系同样具有重大影响。政府通过医疗服务价格政策、财政补助政策、行业监管政策等手段调节社会财富和个人财富在医方和患方之间的分配， 并通过这种再分配制度合理调控公立医院的职能定位， 以及通过公立医院职能合理定位实现医患关系的和谐。医疗保险制度通过支付方式、报销制度、药品目录等调节财富在医方和患方之间的再分配， 这种再分配的积极意义在于抑制医院逐利行为对医患关系的负面影响。

　　在这个分配关系中， 医院不仅是自身利益的代表， 同时还是社会利益、患者利益和医药产品供应商利益的代表。医院是社会利益的代表， 这是医院的社会责任和法律义务[19];医院是患者利益的代表， 这是基于医疗服务的属性而产生的医患的委托代理关系。医院是医药集团利益的代表， 这是基于社会分工协作关系所形成的共同利益关系[20].政府实施分配和再分配政策就是促使医院坚持社会利益和患者利益优先的原则， 正确处理好其所代表的各种利益关系， 以形成长期和谐安定的医患关系。

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