摘要

　　自2009年推行新一轮医药卫生体制改革以来，医联体建设作为其中的一项重要内容，受到了全社会的广泛关注。各地在推进医联体建设过程中进行了不同程度的探索和尝试，提出了一些创新做法，取得了一定的成绩和经验，但也仍存在一些问题。本文以睢宁县医联体建设为研究对象，一共分为六个部分。第一部分为绪论，主要介绍医联体研究的背景和意义，综述国内外对于医联体的研究现状，提出论文采用的研究方法。第二部分为医联体相关概念和理论基础，详细阐述了城市医联体、县域医联体（医共体）、专科联盟、远程协作网、分级诊疗、基层首诊和双向转诊的内涵，并利用帕累托效率、公平正义理论和协同效应等理论进行深刻分析。第三部分对睢宁县的医联体建设现状进行了论述，并对实地调查了解收集的数据进行分析，客观公正地评估目前医联体建设成效。第四部分归纳总结出当前睢宁县在医联体建设中存在的问题：分级诊疗效果不突出、双向转诊下转率太低、信息化交互平台不能实现全覆盖、帮扶与培训持续性不强、政策宣传不到位等，并对睢宁县医联体建设存在问题的原因进行深入分析，主要有四个方面：

　　一是保障机制缺失，二是管理体制制约，三是医疗制度制约，四是奖励机制缺乏等。第五部分为国内外医联体建设实践及经验借鉴，通过借鉴英国、美国、新加坡及国内天长市、罗湖区、尤溪县先进经验，并对其先进经验进行总结，从而获得医联体建设相关启示。第六部分为结论，结合睢宁县医联体建设的实际情况，提出相关对策建议：一是加快保障机制建设，二是落实精细管理机制，三是建立合理有效医疗机制，四是改进完善激励机制。

　　关键词：医联体；分级诊疗；双向转诊；机制建设

Abstract

　　Since the new round of reform of medical and health system in 2009, the construction of medical association has been widely concerned by the whole society as an important part of it. In the process of promoting the construction of medical associations, various regions have carried out different levels of exploration and attempts, put forward some innovative practices, and achieved certain achievements and experiences, but there are stillmany problems. This paper is divided into six parts with the construction of Suining Medical Association as the research object. The first part is the introduction, mainly introduces the background and significance of medical association research, summarizes the current situation of medical association research at home and abroad, and puts forward the research methods adopted in this paper. The second part is the concept and theoretical foundation of the Medical Association, which elaborates on the connotation of the urban Medical Association, county medical association（medical community）， specialized alliance, long-distance collaboration network, hierarchical diagnosis and treatment, primary diagnosis and two-way referral. The theory of Pareto efficiency, fairness and justice, and synergy effect are also used to carry out a profound analysis.The third part discusses the present situation of the medical association construction in Suining County, and analyzes the data collected from the field investigation, and objectively and impartially evaluates the current results of the medical association construction. The fourth part summarizes the existing problems in the construction of medical association in Suining County: the effect of hierarchical diagnosis and treatment is not outstanding, the rate of transfer under two-way referral is too low, the information interactive platform can not achieve full coverage, the continuity of assistance and training is not strong, and the policy propaganda is not in place. Wait. In addition, there are four main aspects in the in-depth analysis of the reasons for the problems in the construction of the medical association in suining county: one is the lack of the security mechanism, the other is the restriction of the management system, the other is the restriction of the medical system, and the fourth is the lack of the reward mechanism. The fifth part is the practice and experience of medical association construction at home and abroad. Through drawing on the advanced experience of the United Kingdom, the United States, Singapore and the domestic Tianchang City, Luohu District, Youxi County, and summarizing its advanced experience, it can obtain the inspiration of medical association construction.The sixth part is the conclusion, combined with the actual situation of jianning county medical association construction, put forward the relevant countermeasures and suggestions: one is to speed up the construction of the safeguard mechanism, the other is to implement the fine management mechanism, the third is to establish a reasonable and effective medical treatment mechanism, and the fourth is to improve and improve the incentive mechanism.

　　Key words Medical Association; Classification; Two-way referral; Institution-building

目录

　　第1章绪论

　　1.1研究背景和意义

　　随着我国全面小康社会建设的提速，人们渴望过上更加美好的生活，对健康的需求也越来越高，但医疗资源的分布不平衡成为群众享受公平医疗的首要制约因素。解决医疗资源供需矛盾、对医疗资源进行优化、盘活现有的医疗资源总量、为居民提供高质量医疗服务的任务也越来越迫切。2009年3月，随着《关于深化医药卫生体制改革的意见》[1]发布，标志着我国新一轮医改正式开启。意见明确，新一轮深化医药卫生体制改革的总体目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。要建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度。要进一步建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的三级医疗卫生服务网络，用三年时间建成比较完善的基层医疗卫生服务体系。由于群众仍然习惯于享受优质、高水平的医疗服务，对基层医疗机构的医疗水平信任度不够，生病后仍然会第一时间选择三级或县级公立医院，导致公立医院超负荷、超压力接诊运转的同时，"一号难求"、"排队一整天、看病一分钟"等问题也日渐突出，并出现了"买卖号"等扰乱医疗市场秩序的行为，更是大大浪费了基层医疗机构资源。针对出现的各种问题和矛盾，卫生行政主管部门亟需解决促进医疗卫生资源合理分配的难题。

　　2015年9月，江苏省卫生计生委专门下发文件推进医联体建设，文件提出要构建纵向医联体，调整医疗资源布局，将优质的医疗资源下移到基层，公立医院与乡镇卫生院之间上下联动、分工协作，畅通医疗资源下移的流动渠道，提升基层整体医疗服务能力，促进分级诊疗制度落实，为群众提供满意的医疗服务[2].2016年12月，国家卫生计生委也下发了关于推进医联体建设的文件，提出要开展医联体建设，将区域内医疗资源进行整合，完善医疗服务体系，推动资源下沉，达到资源共享、能力提升、分工协作、利益共有的目的，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式[3].2017年4月，国办出台医联体发展指导意见，明确到2020年，医联体建设要全面推行，医联体建设体系要相对完善，主要通过四种组织模式推进医联体建设：城市医联体、县域医联体（又叫医共体）、专科联盟和远程医疗协作网[4].

　　睢宁县是地处苏北的一座县城，居住在农村的老百姓占总人口的大多数，由于社会发展较慢、遗留问题较多和群众习惯差距较大等方面的原因，导致整体医疗卫生资源配置极度不平衡，卫生服务的可及性、均等性较差，导致镇村医疗卫生资源全面远远落后于县级公立医院。睢宁县于2015年底开始探索医联体建设，2016年正式启动试行"睢宁县人民医院医联体"和"睢宁县中医院医联体"项目。根据睢宁县医联体实施方案要求，睢宁县人民医院与2家乡镇中心卫生院、睢宁县中医院与1家乡镇中心卫生院结对建立医联体。通过内部的协调合作，有效利用分级诊疗和双向转诊，对就医群体进行合理分流，这不仅充分利用了医疗资源，还对降低医患矛盾发生率、缓解大医院就医压力、提高基层医疗机构技术水平、提升医疗机构整体经济效益、增强区域医疗整体实力有很好地促进作用。因此，本文选取睢宁县医联体为研究对象，目的在于调查研究在目前的新医改背景下睢宁县医联体建设推行情况，探索构建新型医疗服务体系，有效解决老百姓"看不起病、看不上病、看不了病"的问题，并发现睢宁县医联体在建设和推行过程中存在的体制、机制等方面的问题，从多角度深入分析问题产生的原因，并对应提出意见建议，为改进睢宁县医联体下一步建设思路提供科学参考。

　　1.2文献综述

　　1.2.1国内研究现状

　　长时间以来，国内学者主要都是从医联体建设的作用、经验及存在问题等方面进行研究。

　　学者普遍认为推行医联体建设对解决当前百姓"看不起病、看不上病、看不了病"等问题具有很大的帮助。俞立巍（2010）指出：医联体实行统一管理、统一医保政策、统一学科建设，不仅对医疗资源进行了科学合理配置，还对保持良好就医秩序、整合疾控和公卫工作、提高整体医疗水平起到了巨大的推动作用[5].谢广宽（2015）在《互联网技术对医患关系的影响》中表示：医联体建立了基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢病分治的诊疗模式，将城市大医院与基层小医院在信息、技术、管理等方面实现共享，极大地缓解了大医院的就诊压力[6].郭学民（2015）认为提升基层医疗技术服务能力及有效扎实开展分级诊疗可通过统一学科医疗共同体系有效完成[7].

　　关于医联体建设经验，魏海英（2015）提出建设远程医学中心，通过技术支持，重新配置优势医疗资源，推动优势医疗水平和资源的均衡化发展，在省时高效的同时大大节约医疗成本[8].顾建钧（2015）的调查结果表明，医联体建设中，大医院的技术和服务对基层医疗机构比较重要，也更具操作可行性，更深层次的协作虽然重要，但不好操作[9].

　　医联体建设虽然取得一定成效，但问题也逐渐凸显。吴玉洁（2015）通过分析得出：医联体主要在管理机制、信息交换、群体整合、激励机制、医疗资源配置及医保政策等方面存在较多问题[10].李静丽（2014）提出医联体建设中县级公立医院与其他医院不能做到分工合作、资源共享[11].

　　关于医联体建设存在问题的解决对策，国内较多研究具有一定的相似性。主要分为五个方面：一是优化医联体内资源配置；二是建立以大型医院为核心的信息化交互平台；三是完善分级诊疗、双向转诊机制；四是保障群众对医联体的知晓度和信任度；五是培养专业人才，通过继续教育等多种渠道来提高医务人员的服务能力。

　　1.2.2国外研究现状

　　国外也在推行医联体模式，英国莫林贝克（MaureenBaker）（2006）指出：社区改善健康关键在于初级卫生保健，患者要逐步向上级转诊[12].

　　国外于上世纪90年代开始研究医联体，Sahney与VinodK等人早在1996年就提出了相关理论基础，认为医疗服务必需重点关注特定区域[13].国外对于医联体的研究与我国医联体重在构建有序就医秩序不同，他们主要集中在医联体形成后在运营和经济社会方面产生的反应。2004年，美国KimYK等学者通过收集分析近2000家美国医院数据，研究联合模式的差异会对经济利润有何影响。结果证明，整合模式的差异对具体利润有显着影响：如果采取纵向整合的方式，能够大大提高医院的收入，如果采取横向整合的方式可以在降低医院支出方面成效明显，因此横向、纵向整合能够使医疗卫生机构提升利润，良性运转[14].有学者提出整合医疗资源的同时引入市场竞争机制，可以提高医联体的经营效果，最大化获得利润。美国学者JeffreyA.Alexander（2003）等人认为医联体形成主要是由于经济、外部环境和医疗体系变化[15];Dranove（2003）等学者认为医联体要求压缩运营成本，提高效益，可以改变医保支付方式，推动医疗资源的纵向整合[16];Mehrotra（2011）等人研究了美国转诊情况，并将转诊中存在的问题和困难进行分析与归类，同时提出措施建议[17];HurleyRE（1993）等人的研究认为，医联体内的成员机构应目标一致，单个应服从整体[18].同时，风险分散化与经营规模化也是国外医联体的发展趋势。

　　综上文献研究发现，目前我国实施医联体与国外相比主要存在以下问题：一是全面论述医联体模式的研究较多，而对医联体具体实践效果系统评价研究缺乏；二是大多以研究个案为主，研究一个区域内的医联体情况较为普遍，很少研究系统性和代表性的医联体发展情况；三是研究多采用定性研究方法为主，缺乏定量的测量和相应的深入统计学论证。

　　1.3研究方法

　　本课题通过理论研究与实证分析，对国内医药卫生体制改革的相关文件和方针政策进行了学习，并参考了中央和省下发的有关文件，同时对其他国家和地区关于医联体建设的做法和经验进行了参考和借鉴，通过对睢宁县两家公立医院医联体的发展现状进行研究并进行综合分析，探索出了睢宁县推行医联体的发展模式。

　　1.3.1文献研究法

　　通过中国知网、万方等中外文献数据库对相关文献进行搜索，查阅了自新医改以来中央及各省下发的关于医联体建设、推行的相关政策文件，并通过多种途径搜集了国内外关于医药卫生体制改革及医联体建设相关方面的研究文献，对这些文献、资料、文件进行分类、整理、汇总、分析，以此为基础形成了论文框架，提供了论文思路。

　　1.3.2问卷调查法

　　通过对睢宁县医联体内和医联体外的就医群体开展问卷调查，并对结果进行分析及比较医联体内各机构2011-2017年的门诊量数据，显示出目前睢宁县两家公立医院在医联体运行方面存在的主要问题，并对问题逐项分析原因。

　　1.3.3比较分析法

　　通过调查、整理、分析、研究国内外医联体运行较好的国家和地区发展现状，并将睢宁县医联体运行模式与其进行比较，对比在医联体运行机制、改进方法等方面的区别，提炼出先进的经验和做法并进行参考、借鉴，取其长、去其短，留其利、去其弊，探索出一条适合睢宁县医联体发展实际的新道路。

　　1.4论文主要创新与不足

　　1.4.1创新研究方法

　　研究方法以文献研究为主，同时采用了问卷调查和走访座谈、比较分析等方法，对睢宁县医联体开展以前和开展以后情况进行对比，并对近年来的相关数据统计分析，发现睢宁县医联体建设的成效及存在问题。

　　1.4.2创新理论基础

　　论文从帕累托效率、公平正义理论、协同理论，深刻阐述了开展医联体建设的必要性和合理性，指出当前医疗资源配置并不均衡，从国家发展大局探讨医联体建设的紧迫性及合理配置医疗资源的目的性，即达到"人人享有均衡医疗服务水平"的目的。

　　1.4.3创新对策思路

　　充分全面对照目前国内外医联体运行先进做法和经验，从保障机制、管理机制、医疗机制、激励机制等方面提出了解决医联体存在问题的可行性对策，并对各项对策的具体操作进行必要性分析。

　　1.4.4存在不足

　　查阅文献资料比较有限，搜集的数据也相对较为片面，虽然完成了论文的写作，但是还存在一些不足需要进一步改进，如调查问卷的设计还可以在问题的设置上加以完善，调查群体覆盖面还可以再扩大等，希望在今后的研究中进一步完善研究方案，更加真实地反映睢宁县医联体运行的实际情况。

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　　第2章相关概念及理论
　　2.1医联体的相关概念
　　2.1.1城市医联体、专科联盟、远程医疗协作网
　　2.1.2县域医联体（医共体）
　　2.1.3分级诊疗和双向转诊

　　2.2医联体中的相关理论
　　2.2.1帕累托效率
　　2.2.2公平正义理论
　　2.2.3协同理论
　　2.3本章小结

　　第3章新医改下睢宁县医联体建设现状与成效评估
　　3.1新医改下睢宁县医联体建设现状
　　3.1.1睢宁县医联体建设模式
　　3.1.2睢宁县医联体建设实践

　　3.2睢宁县医联体建设成效评估
　　3.2.1基于医疗资源运行指标的成效评估
　　3.2.2基于医务人员医联体建设认知的评估
　　3.2.3基于医联体内外群众就医行为的比较评估
　　3.3本章小结

　　第4章睢宁县医联体建设存在的问题与原因分析
　　4.1睢宁县医联体建设存在的问题
　　4.1.1分级诊疗效果不明显
　　4.1.2双向转诊下转率低
　　4.1.3缺乏信息化交互平台
　　4.1.4帮扶与培训持续性不强
　　4.1.5医联体政策宣传不到位

　　4.2睢宁县医联体建设存在问题的原因分析
　　4.2.1医联体建设保障机制的缺失
　　4.2.2管理体制制约
　　4.2.3医疗制度制约
　　4.2.4激励机制缺乏
　　4.3本章小结

　　第5章国内外医联体建设实践及经验借鉴
　　5.1国内医联体建设实践及经验借鉴
　　5.1.1天长实践
　　5.1.2罗湖实践
　　5.1.3尤溪实践

　　5.2国外医联体建设实践
　　5.2.1英国医联体实践
　　5.2.2美国医联体实践
　　5.2.3新加坡医联体实践

　　5.3国内外医联体建设的经验启示
　　5.3.1充分发挥医保在医联体建设中的作用
　　5.3.2努力打造信息化平台建设
　　5.3.3从机制上保障医联体建设推进
　　5.4本章小结

　　第6章睢宁县医联体建设的改进措施
　　6.1加快医联体保障机制建设
　　6.1.1增大财政投入
　　6.1.2建立药物辅助供应机制
　　6.1.3配套监督反馈机制
　　6.1.4加强社会舆论监督机制

　　6.2完善精细管理机制
　　6.2.1建立优质医疗资源流动机制
　　6.2.2建立统一的人员培训机制
　　6.3建立合理有效的医疗机制
　　6.3.1提升医保政策知晓度
　　6.3.2促进落实向下转诊
　　6.4改进完善激励机制
　　6.5本章小结

结论

　　医联体的出现对于医疗资源的重新整合和分配提出了全新的思路和方法，通过落实基层首诊、分级诊疗制度，合理有效整合医疗资源，切实保障群众医疗需求，守护群众健康。我国进行的新一轮医疗体制改革到目前为止取得了良好效果，仍然存在很多问题，影响改革推进的困难依然还有很多，距离能够解决群众"看病难、看病贵、看病繁"的目标依然有很大差距。本文以睢宁县医联体包括县人民医院、县中医院医联体为主要研究对象，通过多种形式的调查分析并进行归纳总结，对医联体的相关概念进行了详细阐述，分析了分级诊疗、双向转诊与医联体之间的关系。着重对睢宁县医联体发展的现状、存在问题及原因进行了深入分析，通过搜集资料及调查研究可知，睢宁县在医联体建设及分级诊疗等方面取得了初步成效，也形成了一定的经验。不过睢宁县在推进医联体建设过程中问题也是相当突出，比如基层首诊效果不明显、双向转诊下转率低、信息化建设进程缓慢、帮扶与培训存在"碎片化"现象、政策宣传不到位，主要原因在于社会保障机制缺失、管理体制制约、医疗制度制约、奖励机制缺乏等。

　　结合国内外医联体建设的先进经验及睢宁县医联体的实际情况，提出了要加快医联体保障机制建设、完善精细管理机制、建立合理有效的医疗机制、改进完善激励机制等系列措施，使医联体的发展走向规范化、制度化、合理化、协同化，取得的效果可以惠及更多睢宁百姓。

　　医联体作为新医改的重要组成部分，主要目的是要通过合理进行医疗资源整合分配，提高医疗资源利用率，全面提升医疗服务水平。医联体的建设，是将不同层级、不同规模、不同类别医疗机构之间按照协作、共享、互利原则，发挥各自单独优势的同时可以联合发挥共同优势，在做好基层首诊、双向转诊的基础上，将县级医院和基层医疗机构的人才、政策、技术、财物等进一步配置、重组，形成强大力量，发挥强大作用。

　　医联体的建设非常复杂，内容也相当丰富，本论文只对一些普通问题进行了剖析，由于篇幅所限，对县人民医院和中医院两家医共体的竞争情况及下一步将全县其他24家基层医疗机构全部纳入医联体建设后面临的新的问题和困难没有进行详细分析。在政策建议中，只是针对睢宁县医联体目前存在问题提出解决对策，并没有对下一步在全县全面推开医联体提出建议意见等等，希望在今后的工作中能够不断地进一步研究。

　　参考文献

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