摘 要

　　"新医改"的根本目的是解决"看病难、看病贵"的问题，分级诊疗是"新医改"的主要内容，是解决我国医疗服务发展不平衡、不充分矛盾的关键手段本研究从辽宁省医疗卫生资源分级配置情况、医疗卫生资源分级利用情况、转诊情况、医疗联合体（以下简称医联体）发展现状和家庭医生签约服务工作开展情况等五个方面对辽宁省分级诊疗现状进行的分析，研究结合访谈结果对分级诊疗现存问题和原因进行了梳理，提出了辽宁省完善分级诊疗的对策建议。

　　本研究中关于分级诊疗的资料收集主要是文献资料法和结构访谈法，对辽宁省分级诊疗现状进行的是实证分析的方法，研究发现：当前辽宁省分级诊疗工作开展的并不理想，仍有很多体制机制性矛盾亟待解决，主要问题表现是：医疗卫生资源配置和医疗卫生资源利用的不合理、双向转诊体系不明晰、医联体建设和家庭医生签约服务工作难以满足分级诊疗的需要，加大财政的投入力度，完善基层医疗卫生队伍的激励机制，明确双向转诊标准，强化医联体建设，促进多部门联动的分级诊疗服务模式，强化医保分流，加强信息技术应用，建立以基层首诊为基础的、科学合理的分级诊疗制度是十分必要的。

　　关键词：分级诊疗；医疗联合体；基层卫生服务；家庭医生

ABSTRACT

　　The fundamental purpose of "new medical reform" is to solve the problem of "difficulty in seeing a doctor and expensive medical treatment", which is highlighted by the masses, so as to enhance the overall level of medical service in China. The hierarchical diagnosis and treatment system is the main content of "new medical reform". It is also considered as a key means to solve the imbalance and insufficient contradictions in the development of medical services in China. With the increase of the income level of the residents in China, the demands of urban and rural residents are becoming higher and higher, and fewer and fewer residents choose medical and health institutions at the grass-roots level.This study from the health resources in Liaoning Province, allocation of medical and health resources utilization, grading referral, medical association development status and family physician work carried out for the analysis of Liaoning province diagnosis and classification of five aspects of the status quo, combined with interviews to sort out the existing problems and reasons of grading treatment, countermeasures recommended grading treatment improvement in Liaoning. In this study, the data on grading diagnosis and treatment are mainly derived from the following three channels: one is the literature method. The two is the interview method. Through the analysis of the current situation of grading diagnosis and treatment in Liaoning Province, we can know that the current hierarchical diagnosis and treatment work in Liaoning is not ideal. There are still many institutional and institutional contradictions to be solved. First, the allocation of medical and health resources is unreasonable. The two is that the utilization of medical and health resources is unreasonable. Three, the bi-directional referral system is not obvious. Four is the medical union construction and the family doctor contract service work are difficult to meet the requirements of grading diagnosis and treatment. The future of Liaoning province needs to increase the basic medical and health institutions investment, improve the primary health care team incentive mechanism, clear two-way referral standards improve two-way referral system, get rid of the barriers of interest to strengthen the construction of the medical conjoined, further improve the contracted service work family doctor, to explore a new model of medical service classification of multi sectoral linkage, to further strengthen the health insurance shunt the role, strengthen the application of information technology to enhance the medical service experience, increase the diagnosis and classification of propaganda, and eventually establish grading diagnosis and treatment system of first diagnosed with primary basis, scientific and reasonable.

　　Key words: grading diagnosis and treatment; medical federation; grass-roots medical and health services; family doctors;

目录

　　第一章 绪论

　　第一节 研究依据

　　一、研究背景

　　党的十九大报告提出，未来我国要"深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。"十九大告中关于医药卫生体制改革的论述已经成为我国医疗卫生事业改革和发展的根本遵循。此后，国家卫计委确认未来的工作重点是以推进分级诊疗为抓手持续改善医疗服务水平。国务院公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》标志着"新医改"的正式启动。"新医改"的根本目的是解决群众反映突出的"看病难、看病贵"的问题，提升我国医疗服务整体水平。而分级诊疗制度是"新医改"的主要内容，也被认为是解决我国医疗服务发展不平衡、不充分矛盾的关键手段。

　　分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度对病人进行分级，不同级别的医疗机构承担不同级别疾病的治疗。2009 年以来的"新医改"主要目的是让医疗卫生服务回归公益性和普惠性，重点建设城乡卫生服务体系，而分级诊疗成为"新医改"的关键组成部分和重要实现手段。根据"新医改"的设计，我国分级诊疗制度主要包括基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动四个方面的内容。"新医改"实施八年多以来，人民日益增长的医疗服务需要和医疗服务发展不平衡、不充分的矛盾依然突出，大城市三级医院"看病难、看病贵"的现象依然存在，而基层医疗机构则大多很少有人问津。

　　近年来，我国居民的疾病类型和分布已经发生了明显变化，恶性肿瘤已经成为城乡居民的主要致死因素，医疗卫生的工作重点也由疾病预防和基本疾病的治疗转向疑难病症的诊治。在此背景下，医院在近年始终保持着较高的发展速度，而基层医疗卫生机构的发展却没有得到足够的重视，基层医疗卫生的机构数量、病床数量、卫生技术人员数量增速均明显低于医院。随着我国居民收入水平的大幅提升，城乡居民对医疗服务水平的要求也越来越高，越来越少的居民选择基层医疗卫生机构就诊。

　　辽宁省的分级诊疗状况与全国状况大体一致。 根据《2016 年辽宁省卫生和计划生育事业发展统计公告》（以下简称《公报》）数据，2016 年辽宁省各类医院（包括公立医院和民营医院）共计 1020 个；拥有床位数为 222644 张；基层医疗卫生机构为 33112 个，拥有床位数仅为 35256 张。2016 年辽宁省医院病床使用率为 85.3%,其中公立医院病床使用率为 91%,较 2015 年数据上升 0.6 个百分点，三级医院的病床使用率继续保持 98.8%的高水平。与医院病床高使用率相对应的是，社区卫生服务中心和乡镇卫生院的病床使用率始终在低位徘徊。2016年辽宁省社区卫生服务中心病床使用率继续走低仅为 55.9%,而乡镇卫生院病床使用率也仅仅达到 62.1%,均明显低于医院 85.3%的水平（病床使用率=实际占用总床日数/实际开放总床日数*100%）。而从医疗卫生机构人员数来看，2016 年辽宁省各类医院人员数为 228870 人，而基层医疗卫生机构人员总数为 94422 人，基层医疗卫生机构卫生技术人员数量不足医院的一半[1].

　　从以上数据可以看出，医院医疗资源明显优于基层医疗卫生机构，受这种疗资源配置机制的影响，为追求更优的医疗卫生服务体验，患者本能的选择三级医院而忽略社区卫生服务中心和乡镇卫生院。而这种"倒三角"的状态与分级诊疗目标（基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例大于等于 65%和县域内就诊率提高到 90%左右，基本实现大病不出县）[2]的要求明显背离。

　　辽宁省是我国重工业基地，产业结构单一化、重型化特点明显，近年经济发展速度减缓，基层医疗机构建设水平相对较差。辽宁省当前分级诊疗存在的问题主要有以下几个方面：一是医疗资源分配不均衡。与基层医疗卫生机构相比，医院往往设施齐全，可以开展多种形式的检查，能够更加及时准确的确认病情。医院执业医生经验丰富，技术娴熟，还能够便捷地调动院内其他医生参与会诊，大大的提升了患者的医疗体验。地区间医疗资源同样存在分配不均衡的现象。沈阳、大连两市集合了全省大部分的优质资源和经验丰富的医生，除本省外，还承接来自外省的医疗服务需求，而其他十二个市的医疗资源则相对较少，难以为病情复杂的病人提供高质量的医疗服务。

　　二是各级医疗机构间的利益关系没有理顺。《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》发布后，为进一步推进分级诊疗工作，辽宁省各级政府开始通过"医联体"等新型模式重新整合区域内医疗卫生资源，但这种缺少市场手段的整合方式并没有理顺各级医疗卫生机构间的利益关系，没有打破各级医疗卫生机构间的利益藩篱。受利益因素制约，上级医疗机构缺少向下转诊的动力。

　　三是基层医疗机构服务水平相对较低。近年来辽宁省经济增速显着放缓，基层医疗政府投入绝对值较经济发达省份有明显差距，全科医生数量难以满足分级诊疗需求。受收入水平、发展空间等因素影响，基层医疗机构专业技术人员在近年来增长缓慢，"招人难"、"留人难"已经成为基层医疗机构的主要难题。此外，受硬件条件限制，基层医疗卫生机构无法常备一些特殊处方药品，患者不得不到大型综合性医院就诊。

　　四是国民健康意识不断提升，分级诊疗鼓励机制作用不明显。改革开放以来，国民收入水平显着提升，健康意识显着提升，对医疗服务的要求也不断提高，型医院承载了丰富多样的医疗资源，可以满足患者差异化的医疗服务需求，而基层医疗机构则仅能提供基础的医疗服务，难以满足居民多样化的医疗服务需求。

　　当前，相邻级别医疗卫生机构医保间的报销比例差距不超过 5%,这种较低的医保报销比例差距难以引导患者到基层医疗卫生机构自愿首诊。总体来说，当前辽宁省分级诊疗工作仍有很大的发展空间，医疗服务水平亟待加强。

　　二、研究意义

　　1.理论意义

　　分级诊疗有利于医疗资源的合理配置，有利于基本医疗服务的均等化，是新医改的重要内容，也是提升我国整体医疗服务水平和解决"看病难、看病贵"问题的重要手段。本论文以完善分级诊疗制度为切入点，研究辽宁省医疗服务水平提升的路径和关键因素，对辽宁省分级诊疗工作问题进行总结，分析原因并提出改善建议，将对我国的分级诊疗制度的完善提供理论借鉴。

　　2.实际意义

　　当前辽宁省的医疗卫生体制改革已经进入攻坚阶段，改革进入深水区，分级诊疗制度实施的好坏将直接影响医疗卫生体制改革的成效。建立分级诊疗制度，是深化医改的重要举措，有利于促进优质医疗资源下沉，推进基本医疗卫生服务均等化，分级诊疗也是优化医疗资源配置的最佳路径。分级诊疗制度的完善将会使辽宁省有限的医疗资源分配更加合理，将会显着提升辽宁省医疗服务整体水平。本研究对辽宁省分级诊疗制度的实施状况进行实证研究，并对现阶段辽宁省分级诊疗制度提出对策建议，为辽宁省乃至全国下阶段的医疗体制改革提供良好示例。

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　　第二节 国内外研究现状
　　一、国外研究现状
　　二、国内研究现状
　　三、研究评述

　　第三节 主要研究方法和研究内容
　　一、研究方法
　　二、研究内容
　　第四节 论文的创新之处

　　第二章 分级诊疗的理论基础
　　第一节 相关概念界定
　　一、新医改
　　二、分级诊疗
　　三、医联体
　　四、家庭医生签约服务

　　第二节 分级诊疗的理论基础
　　一、公共产品理论
　　二、利益相关者理论
　　三、就医行为理论

　　第三章 辽宁省分级诊疗实施现状
　　第一节 医疗卫生服务资源总体布局
　　一、医疗服务机构布局情况
　　二、医疗服务人员总体布局
　　三、提供医疗服务情况

　　第二节 各层级医疗服务机构患者就诊情况
　　一、门诊就诊情况
　　二、急诊就诊情况
　　三、入院诊疗情况
　　四、转诊就诊情况

　　第三节 辽宁省医联体建设现状
　　一、辽宁省医联体建设总体情况
　　二、医联体建设中的主要做法
　　第四节 辽宁省家庭医生签约服务情况
　　一、家庭医生签约总体情况
　　二、辽宁省各市开展家庭医生签约的具体做法
　　三、家庭医生签约开展效果

　　第四章 辽宁新医改模式下分级诊疗存在的问题及原因分析
　　第一节 分级诊疗现存问题
　　一、医疗卫生资源分级配置不平衡
　　二、各层级医疗服务机构患者就诊情况不合理
　　三、医联体建设具体措施不明晰
　　四、家庭医生签约落实不到位

　　第二节 分级诊疗问题产生的原因
　　一、医疗服务质量的潜在需求加大
　　二、医疗卫生机构因素
　　三、政府医疗服务投入不足

　　第五章 改进分级诊疗政策的对策建议
　　第一节 构建可持续的政府财政投入机制
　　第二节 完善基层医疗卫生队伍工作激励机制
　　第三节 明确转诊标准完善双向转诊制度
　　第四节 加强医联体建设及做好家庭医生签约服务工作
　　第五节 加强信息技术应用加强宣传力度

研究结论和展望

　　第一节 研究结论

　　按照国家的统一部署，当前辽宁省正在积极推进分级诊疗相关工作。但从近年辽宁省卫计委公布的医疗卫生事业相关数据来看，辽宁省医疗卫生资源分级配置不科学，分级利用情况不合理，没有明确的转诊标准，医联体运转机制不畅、家庭医生签约服务工作较发达省（市）差距明显。辽宁省分级诊疗仍面临着很多体制机制性矛盾，需要在今后的工作中进一步发展与完善。本论文对辽宁省分级诊疗现状进行了深入剖析，查找问题，分析原因，从公共产品理论、利益相关者理论和就医行为理论得到启示，并最终提出对策建议，希望能为其他省（市）推进分级诊疗提供有益借鉴。

　　第二节 研究展望

　　由于精力和经费的限制，本论文搜集的关于分级诊疗数据多为辽宁省整体数据，缺少各地市医疗卫生资源数据对比，未对辽宁省各地市分级诊疗情况进行个体分析。此外，本文的对策建议相对宏观，细化程度不够。在以后的工作和学习中，将进一步丰富研究内容，增加研究的广度和深度，增加对患者心理的研究，对慢性病患者就医习惯等内容的研究，进一步增强对策建议的针对性和可操作性。分级诊疗制度是新医改的重要内容，也被看作是解决"看病贵、看病难"问题的重要手段，如何切实发挥基层医疗卫生机构作用，让居民主动选择合适的医疗机构就诊是需要在未来继续思考的问题。

　　参考文献
　　致谢

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