摘    要：　[目的]探讨腰椎退变性侧弯畸形的围手术期快速康复的临床应用可行性及优势。[方法]本院2014年2月～2018年2月采用便利抽样法, 快速康复组85例, 男38例, 女47例, 年龄47～73岁, 平均 (62.23±6.21) 岁, 常规康复组83例, 男33例, 女50例, 年龄49～71岁, 平均 (61.17±7.41) 岁。记录疼痛VAS评分、患者满意度和平均住院时间等指标。[结果]快速康复组术后3 d疼痛VAS评分、术后下床时间、术后输液时间和平均住院天数均显着优于常规康复组等, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。并发症发生率低于常规康复组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。[结论]较常规护理, 快速康复模式能够减轻患者术后疼痛, 早期恢复功能锻炼, 减少术后不良反应, 提高患者满意度。

　　关键词：　快速康复外科; 退变性侧凸畸形; 老年人; 腰椎;

　　腰椎退变性侧凸畸形是临床上一种复杂且严重影响生活的疾病，主要以老年人为主，老年人的发病率为40%～68%[1]。随着中国老龄化进程，发病率逐年增高，现被越来越多的脊柱外科医生所重视。因其发病因素及病理过程复杂，尚无统一治疗标准，治疗手段主要是采Lenke-Sliva方案[2]。这类患者因年龄大，相关内科疾病较多，病程恢复相对较长，术后的护理康复已成为关键环节。本院采取麻醉、护理、康复及骨科医生多学科合作快速康复（ERAS, enhanced recovery after surgery）模式，对其围手术期患者展开快速康复模式，减轻患者术后疼痛及不良反应，早期恢复功能锻炼，提高了患者满意度。

　　1、 资料与方法

　　1.1、 一般资料

　　采取便利抽样法选取2014年2月～2018年2月本院退变性脊柱侧凸患者作为观察对象。快速康复组85例，男38例，女47例，年龄45～73岁，平均（62.23±6.21）岁。常规康复组83例，男33例，女50例，年龄49～71岁，平均（61.17±7.41）岁；两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

　　1.2、 方法

　　两组患者均采用气管插管全身麻醉下腰椎后路椎弓根钉固定矫形、椎管减压、360°结构植骨融合手术治疗。

　　快速康复组：在常规临床及护理基础上，由快速康复小组的工作人员负责，快速康复小组由麻醉、护理、康复及骨科医生组成，每一位人员均进行系统培训，培训内容包括疾病及手术相关专业知识，患者心理及精神，术后营养和康复等内容，制定临床路径，负责对患者围手术期实施全程康复护理[3]。采取具体措施：麻醉医师配备并应用镇痛药物，手术切口局部应用阵痛药物（盐酸罗哌卡因10 ml+2%利多卡因5 ml+0.9%生理盐水5 ml）和静脉镇痛泵。心理护理：护理人员需要注意患者的心理状态，对患者术前术后实施宣教，对手术而产生的心理负担、焦虑恐惧情绪进行心理疏导。康复及骨科医生实施术后早期功能康复锻炼，术后麻醉清醒后即指导患者行功能锻炼（腰背肌等长收缩，下肢直腿抬高、屈伸关节等），术后48 h左右拔出引流管即可佩戴支具下床恢复功能锻炼。
 

　　常规康复组：对患者采用常规临床诊疗，常规基础护理，营养护理，术后康复锻炼。

　　1.3、 观察指标

　　记录疼痛VAS评分、并发症发生率、患者满意度和平均住院时间等指标。

　　1.4、 统计学方法

　　表1 两组患者一般资料比较

　　采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以表示，行t检验，计数资料以率表示，行x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2、 结果

　　两组患者均顺利手术，术中无严重并发症。术后在院期间，快速康复组出现2例不良反应，均为腹胀，不良反应发生率为2.35%；常规康复组出现11例不良反应，包括9例腹胀，1例深静脉血栓，1例肺部感染。不良反应发生率为13.25%，两组对比差异具有统计学意义（P<0.05）。

　　术后院期间两组患者资料见表2。快速康复组术后3 d VAS评分显着低于常规康复组，差异有统计学意义（P<0.05）；快速康复组术后下床时间显着早于常规康复组，差异有统计学意义（P<0.05）；快速康复组术后输液时间显着少于常规康复组，差异有统计学意义（P<0.05）；快速康复组平均住院天数显着少于常规康复组，差异有统计学意义（P<0.05）。

　　两组患者对护理满意度见表3，快速康复组显着优于常规康复组，差异有统计学意义（x2=5.643, P=0.019）。

　　表2 两组患者术后相关观察评估指标比较

　　表3 两组患者护理满意度比较

　　3 、讨论

　　现研究[4]表明，高龄患者手术风险更高，年龄因素与并发症的发生存在相关性，年龄>80岁患者出现严重并发症的概率为20%。腰椎退变性侧凸畸形的患者，大多数为老年人，手术创伤相对较大，因此需重视手术本身的风险，也要重视围手术期的护理康复问题。快速康复外科模式是术后促进康复程序一种新理念，采取多学科联合的优化措施，应用有循证医学证据的一系列围术期处理措施，包括早期消化营养管理、良好麻醉方法、有效的术后镇痛、早期功能锻炼、下床活动等，目的是减少或降低手术患者生理和心理创伤，降低围术期的应激水平，从而达到快速康复的目的[5]。

　　外科术后疼痛已成为第五大生命体征。腰椎退变性侧凸畸形，手术治疗复杂，创伤相对较大，术后患者出现疼痛的程度较高。在没有出现创伤小并疗效好的替代手术方案前，疼痛的管理成为首要任务。术后的疼痛症状不仅不利于患者的康复，也会给患者带来严重心理和生理上的伤害和刺激[6]。关于术后的镇痛要引起足够的重视，但疼痛的管理对于一些专业人士例如麻醉师、外科医生、护士等人员是不小的挑战[7]。本科联合麻醉科医师，采用局部镇痛联合静脉镇痛的手段，快速康复组的VAS评分由常规康复组的6.5分降到2.3分，有效降低术后疼痛度，患者疼痛减轻后，早期肢体运动功能有了明显改善，下床时间由常规康复组的8.1 d降低为2.4 d，有此可见，有效的镇痛手段能够促进患者快速康复。

　　外科手术术后营养也是关键环节。气管插管全身麻醉方法及创伤较大的手术后出现胃肠功能紊乱的发生率相对较高[8-9]，导致患者进食差，营养差。本研究采取多学科联合的快速康复模式实施干预，早期的胃肠道营养干预管理，患者能够早期进食，补充营养，使得输液补液时间也由7.9 d降低到3.1 d，通过补充营养行早期干预，同时配合早期下床功能锻炼及心理疏导等措施，使得腹胀明显减轻，早期恢复胃肠功能，早期饮食，促进机体恢复，同时相关的深静脉血栓及肺炎等并发症明显降低。通过对传统的康复护理方案进行优化，强化了心理疏导，能够有效的消除患者的紧迫感和畏惧感，同时增加患者的配合度和依从性[10]。多学科合作ERAS模式优势就是协调、整合各种医疗资源，进而为患者提供更完善的医疗服务，同时减轻术后疼痛，降低手术并发症，早期恢复机体功能，减少住院时间，降低医疗费用。

　　对于退变性腰椎侧凸患者的治疗，既要通过临床手术的方法达到治疗目的，更要兼顾围手术期的快速康复护理环节，二者缺一不可。本研究拟通过快速康复模式形成一个规范的临床程序化路径，同时在程序化路径中对每个患者实行个体化方案。但因本研究的快速康复模式的规划路径还在应用初期阶段，样本量较小，地域局限，应用时间较短，上述观点还需在今后研究中进一步论证。

　　参考文献

　　[1]Tambe AD, Louis A, Michael R, et al.Adult degenerative scoliosis[J].Orthopa Trauma, 2011, 25:413-424.
　　[2]Silva FE, Lenke LG.Adult degenerative scoliosis:evaluation and management[J].Neurosurg Focus, 2010, 28 (3) :E1.
　　[3]杨新梅, 车欢娥.快速康复外科护理模式在下肢骨折手术患者围术期的临床应用[J].当代护士, 2017, 2 (1) :45-47.
　　[4]Di Silvestre M, Lolli F, Greggi T, et al.Adult's degenerative scoliosis midterm results of dynamic stabilization without fusion in elderly patients-ls effective[J].Adv Orthop, 2013:365-369.
　　[5]苏长英, 叶爱琴, 安原, 等.快速康复外科护理在腰椎间盘突出症脊椎微创手术中的对照研究[J].当代护士, 2017, 2 (1) :6-8.
　　[6]邸宣, 邱爽, 刘丽宏, 等.成人腹股沟疝术后慢性疼痛研究[J].临床药物治疗杂志, 2015, 5 (1) :57-61.
　　[7]Nelson G, Altman AD, Nick A, et al.Guidelinesfor pre-and intraoperative care in gynecologic oncology surgery:enhanced recovery after surgery (ERAS) society recommend dations part I[J].Gynecol Oncol, 2016, 140 (2) :313-322.
　　[8]Hoke N, Bradway C.A Clinical Nurse Specicalist-Directed Initiatie to reduce postoperative Urinary Retention in spinal surgery Patients[J].Am J Nurs, 2016, 116 (8) :47-52.
　　[9]Moojen WA, Arts MP, Tacobs WC, et al.ID without bony decompression versus conentional surgical decompression four lumbar sinal stenosis:2 years results of a double-blind randomized controlled trail[J].Eur Spine J, 2015, 24 (10) :2295-2305.
　　[10]马高琼, 胡桂莲, 张燕, 等.CT监测下微创手术治疗腰椎间盘突出症中快速康复外科护理的应用[J].当代医学, 2018, 24 (482) :161-163.

TAG标签： 快速康复外科     老