中文摘要

　　研究目的：

　　(1)了解山西省三级甲等综合医院神经外科护士对手术部位感染防控措施认知及实践现状，探讨并分析影响因素；

　　(2)明确手术部位感染护理临床实践现状与防控指南标准之间的差距，提出改进意见及建议；

　　(3)探讨神经外科护士手术部位感染防控行为干预方案，提高其感染防控行为的依从性，为医院管理者今后开展手术部位感染防控工作提供参考和指导。

　　研究内容与方法：

　　调查研究：采用自制的问卷调查神经外科护士对手术部位感染防控措施认知情况和防控行为依从性。为减少护士个人主观性对研究结果的影响，采用自评和他评两种方法调查护士手术部位感染防控行为依从性，保证研究结果的客观性。本研究采用方便抽样抽取 5 所山西省三级甲等综合医院，选择其神经外科护士和患者就手术部位感染相关内容进行问卷调查。依据 Kendall 原则计算样本量，最终选取了 340 名护士和 130 名患者，回收有效问卷分别为 325 份和 120 份，有效回收率分别为 95.59%和 92.31%。

　　类实验研究:通过方便抽样抽取某 2 所山西省三级甲等综合医院，将其神经外科护士作为干预对象。1 所医院神经外科 68 名护士为对照组，采取常规学习管理；另 1 所医院神经外科 73 名护士为干预组，在常规学习管理的基础上应用行动导向法进行干预。在实施干预措施前，利用问卷调查研究对象的基本信息和对手术部位感染防控措施实践现状，保证两组研究对象基线资料的可比性。依艾宾浩斯记忆理论规律，将干预时间设置为 12 周。干预期间，减少两组护士的沟通交流，降低偏倚因素对研究结果的影响。在干预 12 周后，采用相同研究工具再次调查神经外科护士对手术部位感染防控措施实践情况，并通过横向和纵向比较，评价干预措施的效果。

　　研究结果：

　　(1)山西省三级甲等综合医院神经外科护士手术部位感染防控知识得分为（9.35±1.24）分，行为得分为（6.71±0.87）分，且二者呈显着正性相关（r=0.465,P=0.003）。

　　(2)神经外科护士对手术部位感染防控措施认知情况和行为依从性均受到是否参与临床教学工作、接受手术部位感染防控知识培训次数、管理者对手术部位感染防控重视程度等因素影响。

　　(3)应用行动导向法进行干预后，经过横向与纵向比较，干预组护士对手术部位感染防控措施认知情况和行为依从性均明显提高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

　　研究结论：神经外科护士对手术部位感染防控措施认知处于中等偏上水平，临床实践现状与防控指南标准之间存在一定差距。行动导向法对提高护士的认知水平和行为依从性是有效的。

　　关键词：神经外科；护士；手术部位感染；行动导向法

Abstract

　　Objective:

　　⑴To understand the cognition and practice of surgical site infection preventionand control measures for nurses in neurosurgery in 3A － level comprehensivehospitals of Shanxi Province, and to discuss and analyze the influencing factors;

　　⑵To clarify the difference between the current situation of clinical practice ofnursing and the standards for prevention and control guidelines, and put forwardsuggestions for improvement;

　　⑶To explore the intervention mode of prevention and control behavior insurgical site infection of neurosurgical nurses and to improve the compliance ofprevention and control measures, so as to provide reference and guidance for hospitalmanagers to carry out prevention and control of surgical site infections in the future.

　　Contents and Methods:

　　The survey research:To investigate the neurosurgical nurses status on cognitionand practice of surgical site infection prevention and control using a self-designedquestionnaire.In order to reduce the impact of nurses' personal subjectivity on theresearch results, two methods of self-assessment and others evaluation were adoptedin the compliance investigation.This study conducted a questionnaire survey fornurses and patients in 5 of 3A－level comprehensive hospitals in Shanxi Province. The sample size was calculated according to the Kendall principle. Finally, 340 nursesand 130 patients were selected. The effective questionnaires were 325 and 120respectively.The effective recoveries were 95.59% and 92.31% respectively.

　　The quasi-randomized controlled trial:Through the convenience of sampling,Neurosurgery nurses from 2 of 3A － level comprehensive hospitals in ShanxiProvince were selected as the study object.One of the hospital neurosurgery 68 nursesas a control group, who learned and were managed generally; another hospitalneurosurgery 73 nurses as the intervention group and applied action-orientedapproach to intervene. Prior to the implementation of interventions, the basicinformation of the object of study and practice of prevention and control measures ofsurgical site infection were investigated to ensure comparability of baseline data oftwo groups of study subjects.According to Ebbinghaus' memory theory, theintervention time was set to 12 weeks.During the intervention,to reduce the impact ofbias factors on the results, communication between the two groups of nurses wasreduced.After 12 weeks of intervention, investigated the neurosurgical nurses practicestatus of prevention and control of surgical site infection again and conductedhorizontal and vertical comparison to evaluate the effect of the intervention.

　　Results:

　　⑴The scores of neurosurgical nurses surgical site infection prevention andcontrol knowledge and behavior compliance were (9.35 ± 1.24) and (6.71 ±0.87)respectively, and they were in a significant positive correlation (r = 0.465, P = 0.003).

　　⑵Neurosurgery nurses'cognition and behavioral compliance with surgical siteinfections were affected by factors such as whether to participate in clinical teaching, the number of times of surgical site infection prevention and control training , and theattention of management on prevention and control of surgical site infection.

　　⑶Through implementing action-oriented approach, the neurosurgical nurses inthe intervention group had significantly higher cognitive level and behavioralcompliance in prevention and control measures of surgical site infection, thedifference was statistically significant (P <0.05) .

　　Conclusion:

　　The neurosurgery nurses' cognition of SSI's prevention and control measures wasat an above-average level, and there was a gap between the current status of clinical practice and the standards for prevention and control guidelines.The action-orientedapproach is effective in improving nurses' cognitive level and behavioral compliance.

　　Key words: neurosurgery;nurse;Surgical site infection;Action-oriented approach
 

目录

　　第一部分前言

　　1研究背景

　　手术部位感染（Surgicalsiteinfection,SSI）是指围手术期发生在手术切口以及器官或腔隙的感染[1]。SSI是术后常见的并发症[2]，位居医院感染第3位，约占全部医院感染的14%～16%，占外科医院感染的35%～40%[3]。一旦发生SSI，将延长患者的住院时间，增加患者的住院费用，甚至导致患者的死亡[4]。同时将消耗大量医疗资源，严重影响医疗质量，给患者和医院带来沉重的负担[5-6]。相关文献报道，SSI的发生将患者平均住院日延长了10天，额外支出费用增加了3000～29000美元，死亡风险提高了2～11倍[7]。在美国，每年因手术部位感染造成的经济损失高达100亿美元[8]。不同手术中SSI的发生率差异巨大，其中神经外科是SSI的高发科室[9]。神经外科手术部位大致包括脊柱、周围神经和颅脑三部分，其中手术部位感染发生率较高的为颅脑手术[10]。SSI是神经外科术后严重并发症之一，直接影响患者预后和死亡[11]。欧洲地区SSI发生率高达20%，在英国，手术死亡患者中有77%与手术部位感染有关[12]。

　　在美国，每年大约有50万例患者发生SSI，占总手术例次的2%～5%[13]。研究表明，我国颅脑外科SSI的发生率为3.26%～9.40%[14-17]。除文献阅读外，通过临床实习和某三级甲等综合医院感染管理科《医院感染管理通讯》资料分析，该医院神经外科医院感染发生率位居各科室第二位，2015年和2016年发生率分别为20.21%和34.23%。而2015年和2016年SSI发生率分别为5.59%和10.25%，与我国SSI发生率的平均水平一致。神经外科SSI发生率最高的为脑血管术后，发生率为7.69%；颅脑肿瘤居第二位，发生率为5.94%。神经外科SSI类型均为器官/腔隙感染[18]，与全国现状一致。手术部位感染的发生是由多种因素造成的，总体可以分为两大类，一是患者个人相关因素：年龄、基础疾病和体重指数；二是医疗相关因素：手术因素、医疗环境因素、药物因素和医务人员的知识水平和行为依从性。明确并减少相关险因素对SSI防控起着重要作用。

　　SSI的发生与患者个人的身体情况紧密相关。高龄患者机体免疫力降低，并且多合并有基础疾病，导致感染的风险增加[19]。此外，糖尿病患者的感染率（11.03%）是无糖尿病患者感染率（1.99%）的5.5倍，手术后血糖控制不良会极大增加SSI的风险[20]。同时肥胖和营养不良都是感染的危险因素[21]，需要引起高度重视。SSI的发生除与患者个人相关外，还与医疗因素密切相关[22]。NNIS评分是一种评估感染风险的综合工具，可以反应手术切口洁净度、ASA程度和手术持续时间，对SSI的发生起着预警作用[23]。手术持续时间与切口感染率呈正性相关，即手术持续时间越长，切口暴露时间就越长，切口感染机会亦越大[24]。神经外科手术部位特殊，颅脑手术对手术室和病房环境要求很高。相关研究表明，手术室空气的洁净程度是引起术后感染的重要原因，直接影响手术患者的安全[25]。抗生素的使用时机一直是研究的焦点问题，现有研究表明，术前0.5-2h开始合理预防性使用抗菌药物，能有效地降低SSI的发生[26]，若手术时间＞2h者则需要在术中再次追加抗菌药物[27]。同时医务人员作为操作的执行者，对手术部位感染防控措施的认知和行为依从性对预防SSI起着重要作用[28]。美国疾病预防与控制中心（CentersforDiseaseControlandPrevention,CDC）指出，40%～60%的手术部位感染是可以预防的[29]，如何防控手术部位感染成为临床上关注的重点内容[30]。有效防控手术部位感染是医疗质量和医疗安全的永恒话题[31]。

　　为有效预防SSI，我国卫计委于2010年颁布《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，2012年胡必杰等[32]撰写《手术部位感染预防与控制最佳实践》，明确了手术部位感染防控标准和最佳实践措施。2016年世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）发布了《GlobalGuidelinesforthePreventionofSurgicalSiteInfection》，2017年美国CDC发布了《CentersforDiseaseControlandPreventionGuidelineforthePreventionofSurgicalSiteInfection,2017》，手术部位感染防控指南在不断更新和完善，国内外的专家学者都在第一时间对指南进行了解读[23-36]。这一系列举措体现了国家和专家学者对SSI防控工作的重视和对手术部位感染零容忍的态度。虽然手术部位感染发生是由于多种原因造成的，但有研究表明，SSI发生居高不下的主要原因是实际工作中医护人员难以完全贯彻所有指南意见[37]。

　　护士是整个医疗活动的直接执行者，是医院感染预防控制和保障患者安全的重要力量[38]。护士对手术部位感染防控措施的认知和执行情况对预防SSI有着重要影响。研究表明，医护人员对手卫生预防手术部位感染的有效性认识不足[39]。护士具备的手术部位感染防控知识不足,仅有7%的护士能正确区分SSI分类[40]，27.9%的护士明确了解术前控制肥胖能有效预防SSI[41]。在手术部位感染防控措施执行方面，护士的行为安全性低[42]，并且存在防控措施“落地”困难的现象，手术部位感染临床实践与最佳实践存在“鸿沟”[43]。随着指南更新、标准完善，临床医护人员对标准防控措施的依从性在SSI防控方面的作用更加突出[44]。在导师的带领下，课题组一直致力于医院感染相关研究。前期课题组已经探讨了神经外科手术部位感染高发的原因，并构建了相关预警模型。同时前期研究已经明确了非计划性低体温是手术部位感染的风险因素，并调查了手术室护士对非计划性低体温的知信行现状。

　　通过文献分析和前期研究的积累，发现多数研究仅关注手术室护士手术部位感染防控知信行现状，病房护士对SSI的了解程度以及各循证措施的实践情况报道较少；同时对于护士的研究仅限于现状研究，缺少干预模式的深层次探讨且较为局限。基于以上研究现状并经过与导师商榷，本研究将针对神经外科护士这个特殊群体，通过查阅文献、专家咨询和临床实践自制调查问卷，调查山西省三级甲等综合医院神经外科护士对手术部位感染防控措施认知水平和实践现状，分析相关原因，制定并实施干预措施，以期望达到促进护士对SSI防控措施的有效执行，改善神经外科SSI发生率的预期目标。

　　2研究目的

　　(1)了解山西省三级甲等综合医院神经外科护士对手术部位感染防控措施认知及实践现状，探讨并分析影响因素；

　　(2)明确手术部位感染护理临床实践现状与防控指南标准之间的差距，提出改进意见及建议；

　　(3)探讨神经外科护士手术部位感染防控行为干预方案，提高其感染防控行为的依从性，为医院管理者今后开展手术部位感染防控工作提供参考和指导。

　　3研究意义

　　通过本研究，了解了山西省三级甲等综合医院神经外科护士对手术部位感染防控措施认知及实践现状，并通过应用行动导向法进行干预，提高了神经外科护士对手术部位感染防控行为的依从性。本研究内容为今后管理层进一步开展护士手术部位感染防控行为干预模式提供了研究基础和现实依据，为强化临床手术部位感染防控工作提供了经验和方向。

　　4质量控制

　　4.1课题设计阶段

　　本课题自确定研究思路到完善研究计划的全过程均受到来自医院感染管理专家、神经外科护理专家、卫生统计与流行病学专家的指导。在调查问卷编制阶段，参照当前国内外文献及已经发布的手术部位感染防控指南和规范自行编制问卷初稿，经过前期预调查和两轮专家咨询后修改相关内容，最终确定调查问卷的内容。

　　4.2调查实施阶段

　　在正式开展现状调查前，对山西省某三级甲等综合医院神经外科30名护和30名患者展开预调查。在考虑调查问卷内容难易度和被调查对象认知及理解能力的基础上，对问卷信效度进行评定。手术部位感染防控行为依从性问卷分为自评版和他评版两个版本，分别由护士本人和患者填写，以保证调查资料的客观性和准确性。为减少偏倚因素的影响，制定了明确的资料收集方法。采用调查表进行调查，使测量的变量与指标客观、明确，并进行量化分析。开展调查前，集中统一对资料收集者进行培训，明确调查标准，规范调查方法。同时对调查时的询问方式、提问的深度和广度均做出统一规定。发放问卷时首先向被调查者说明本次调查的目的和研究意义，应用统一指导语进行指导，采取不记名方式进行问卷填写，独立完成并当场收回。在资料收集过程中当场对数据进行核对，检查资料是否齐全，保证问卷的有效率。类实验研究中，两组研究对象的年龄、护龄、学历等基本资料以及干预前对SSI防控措施的认知和依从性得分经过统计分析，差异没有统计学意义（P0.05），可以保证研究对象的可比性。同时为减少沾染偏倚对结果的影响，减少干预组护士和对照组护士相互交流，保证研究结果的真实性和可靠性。同时，将数据资料进行了横向和纵向比较，使研究结果更加准确和客观。

　　4.3数据处理阶段

　　通过Excel表格进行数据整理，一人录入，双人核对，以保证录入数据的准确性。在统计专业老师的指导下采用SPSS17.0软件对数据进行处理与分析，以确保所用统计分析方法的科学性、客观性。

　　5伦理考虑

　　研究者需向研究对象解释并说明本次研究的目的和研究意义，遵循自愿原则，充分尊重研究对象的意愿，并签署知情同意书；研究中收集的个人相关资料将进行严格保密，研究结果仅用于学术研究；若干预方案有效，课题组会采用延迟教育的方式向对照组护士实施相同的干预方案。

　　6技术路线

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　　第二部分神经外科护士对手术部位感染防控措施认知及实践现状调查
　　1研究目的
　　2研究对象
　　2.1样本选择
　　2.2样本量计算
　　3研究工具
　　3.1问卷编制原则
　　3.2问卷指标来源及内容
　　3.3专家咨询问卷制定
　　3.4问卷质量评定

　　4调查方法
　　4.1预调查
　　4.2现况调查
　　5资料整理与分析
　　6研究结果分析
　　6.1调查对象的一般资料
　　6.2神经外科护士对SSI防控措施认知及实践现状
　　6.3不同特征护士对SSI防控措施认知情况及临床实践分析.16
　　6.4神经外科护士SSI防控措施认知水平及实践现状相关性分析
　　6.5神经外科护士SSI防控措施认知及实践情况影响因素分析
　　7讨论
　　7.1神经外科护士对SSI防控措施认知及行为依从性有待提升
　　7.2神经外科护士SSI防控措施认知及实践情况影响因素分析
　　8小结

　　第三部分神经外科护士手术部位感染防控行为干预研究
　　1研究方法
　　2研究对象
　　3研究工具
　　4研究过程
　　4.1干预前准备
　　4.2实施干预措施
　　5资料整理与分析
　　6研究结果分析
　　6.1干预研究对象的一般资料
　　6.2干预前后神经外科护士对SSI防控措施认知及行为依从性比较
　　6.3干预前后手卫生依从性和正确性比较

　　7讨论
　　7.1开展知识培训是提高护士手术部位感染防控知识和行为依从性的有效途径
　　7.2行动导向法是提高护士行为依从性的重要方法
　　7.3现代化培训方式为护士提供了多样化的学习途径
　　7.4提高护士的手术部位感染防控行为需要系统化管理

第四部分结论及建议

　　1研究结论

　　神经外科护士对SSI防控措施认知处于中等偏上水平,临床实践现状与防控指南标准之间存在一定差距。行动导向法对提高护士的认知水平和行为依从性是有效的。

　　2本研究创新之处

　　⑴本课题调查对象为神经外科护士，强化了护士在SSI防控中的主人翁意识，调动了护士的参与性和积极性；

　　⑵在现况调查的基础上，应用行动导向法进行干预，扩展了研究的深度，使研究内容更加全面，是对过去相关研究的补充和完善。

　　3本研究不足之处

　　因实施条件和研究时间的客观限制，现况调查通过方便抽样选取了5所山西省三级甲等综合医院神经外科护士作为调查对象，调查对象范围有限，使结果的代表性存在一定的限制。

　　4本研究下一步工作计

　　开展多中心、大样本调查，同时将医生、卫生员等多个主体纳入研究，了解不同主体对手术部位感染防控措施实践现状，探讨并实施干预措施，促进手术部位感染防控措施的有效执行，改善神经外科SSI发生率。

　　参考文献
 

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