有文献指出，对剖宫产后的宫缩痛，单纯应用阿片类药物镇痛常不能有效缓解[1].剖宫产后子宫切口处形成瘢痕，瘢痕组织缺乏弹性，再次妊娠剖宫产后的子宫收缩痛更为强烈[2].本文观察术中静脉注射帕瑞昔布对瘢痕子宫剖宫产术后吗啡硬膜外镇痛时宫缩痛的影响。

　　资料与方法

　　一、一般资料。

　　腰-硬联合麻醉下行二次剖宫产产妇40例，年龄20-35岁。无妊娠高血压综合征或其他基础性疾病，无出、凝血功能障碍者，无消化道溃疡史，无非甾体类抗炎药或磺胺药过敏史，排除双胎或巨大儿妊娠者以及术中宫缩不佳者。随机均分为年龄、身高、体重、孕周等基本资料相仿的两组。研究经医院伦理委员会批准，产妇及家属知情同意。

　　二、方法。

　　1.麻醉方法。术前禁食、禁饮6h,术前肌肉注射阿托品0.5mg和苯巴比妥钠0.1mg.持续监测ECG、BP、HR和SpO2.开通静脉通路后输入羟乙基淀粉130/0.4500ml.左侧卧位下常规完成L3-L4椎间隙腰-硬联合麻醉：布比卡因10mg蛛网膜下腔阻滞，麻醉平面T6以下；头向置入硬膜外导管3-5cm备用。

　　2.镇痛方法。胎儿娩出后，PM组静脉注射帕瑞昔布40mg,SM组给予同等容积生理盐水。术毕两组均行硬膜外镇痛：负荷量吗啡2mg,持续镇痛泵配方为吗啡4mg加生理盐水至100ml,输注速率为2ml/h.

　　3.观察指标记录术后3、6、12、24和48h切口痛和宫缩痛的VAS疼痛评分。记录术后3次（术后1、24和48h左右）静脉滴注催产素和30min时宫缩痛的VAS评分。

　　VAS疼痛评分标准：0分为无痛，10分为无法忍受的剧痛。记录术后镇痛期间48h内不良反应的发生情况和镇痛满意度。

　　三、统计学处理。

　　采用SPSS 16.0统计学软件分析。计量数据用均数±标准差（珔x±s）表示，行t检验；计数资料用百分比表示，行χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

　　结 果。

　　PM组和SM组术中出血量和手术时间相仿[（286.7±42.9）ml vs.（289.8±43.7）ml和（35.6±8.4）min vs.（34.8±9.2）min]（P>0.05）。

　　两组术后镇痛均较满意，术后24h内PM组切口痛 和 宫 缩 痛VAS疼 痛 评 分 均 低 于SM组（P<0.05）（表1）。PM组术后第1、2次静脉滴注催产素时宫缩痛的VAS疼痛评分均低于SM组（P<0.05）（表2）。术后PM组无恶心、呕吐病例，SM组发生恶心8例。

　　讨 论。

　　剖宫产术后所产生的疼痛，既有下腹部的切口痛，又有腹腔内子宫收缩所产生的宫缩痛。宫缩痛是在产后因子宫收缩引起子宫切口和子宫壁缺血缺氧，产生5-羟色胺、缓激肽、白三烯、前列腺素等致痛物质，引起的下腹部阵发性内脏痛。剖宫产后，子宫下段肌纤维的断裂、瘢痕的形成以及妊娠后期子宫下段的拉伸导致产后子宫肌肉收缩力差，不能持续收缩，必须间歇用力收缩，使得剖宫产后出血风险增加。因此，在二次剖宫产患者，为了加强宫缩以预防产后出血，需要术中、术后静脉滴注催产素[3].但催产素刺激子宫收缩，增加产妇子宫收缩痛。

　　硬膜外腔使用阿片类镇痛药常常用于产科镇痛。吗啡透过硬脊膜可作用于脊髓后角的阿片受体，阻断伤害性刺激向中枢的传导，抑制剖宫产腹部切口痛，效果较好；但对子宫收缩所引起的内脏痛，效果欠佳[4],且加大吗啡剂量，可增加恶心、呕吐、皮肤瘙痒及呼吸抑制等不良反应。帕瑞昔布为水溶性高选择性环氧合酶2（COX-2）抑制剂，抑制COX-2的活性，可减少前列腺素、前列环素和血栓素A2等炎症介质的生成，从而产生抗炎和镇痛作用，已有将其用于减缓人流术后宫缩痛的文献报道[5].静脉应用帕瑞昔布7-13min产生镇痛作用，2h达到最大效应，其半衰期为10h左右[6],止痛时间可达12h或更长。

　　Meta分析显示，应用帕瑞昔布钠40mg可降低术后24h内的VAS疼痛评分，减少吗啡用量[7].本文PM组患者结果显示，胎儿娩出后静脉应用帕瑞昔布40mg,术后24h内的切口痛和宫缩痛均明显轻于单用吗啡镇痛，且无恶心呕吐病例，是产科镇痛的良好选择。

　　参 考 文 献。

　　[1]Landon MB,Lynch CD.Optimal timing and mode of deliveryafter cesarean with previous classical incision or myomectomy:a review of the data[J].Semin Perinatol,2011,35（5）：257-261.

　　[2]Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopicpergnancies:etiology,diagnosis,and management[J].ObstetGynecol,2006,107（6）：1373-1381.

　　[3] 中华医学会妇产科学分会产科学组。产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志，2009,44（7）：554-557.

　　[4]John G,Grahanm H.Epidural morphine for analgesia aftercaesarean section:a report of 4880patients[J].Can J Anaesth,1990,37（6）：636-640.

　　[5] 邵莉萍，陈友国。预先应用帕瑞昔布钠治疗无痛人工流产术后宫缩痛的临床研究[J].实用疼痛学杂志，2011,7（1）：35-37.

　　[6] 王承海，邵伟，王开岩，等。国人帕瑞昔布的临床药代动力学[J].临床麻醉学杂志，2013,29（4）：374-376.

　　[7] 陈明慧，章小龙，傅舒昆，等。帕瑞昔布钠超前镇痛的有效性评价：meta分析[J].中华麻醉学杂志，2013,33（3）：279-281.

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