开展社区健康管理服务是以治疗为主向以预防为主的医疗模式转变的重要体现。《国务院关于建立全科医生的指导意见》中提出，社区健康管理是全科医生的基本工作内容之一，明确了全科医生在社区健康管理中的重要使命及社区作为健康管理基地和平台的重要作用［1］。

　　1、全科医生之于社区健康管理的价值考量

　　1． 1、全科医生与社区健康管理

　　全科医生是面向社区和家庭，以人的健康为中心，以所在责任社区的家庭为单位，以社区居民的整体健康为目标，具有临床医学、预防医学、康复医学和人文社会等专业知识，毕业后经过全科医生教育培训( 全科医生住院医生培训) 合格后，在基层为居民的各种各类健康问题进行长期全科医疗服务的提供者。

　　而社区健康管理是基于健康管理基础上，通过社区渠道有效地利用社区有限的医疗服务来满足居民健康管理的需要。其利用全科医生的专业知识，通过构建社区健康管理部门，利用健康管理信息化平台，整合社区内所有医疗卫生资源，以健康管理专业化的医护人员( 全科医生) 为主体，为社区居民提供一对多的体检、建档、评估分类和健康干预等健康管理服务。

　　因此，全科医生在社区健康管理中扮演重要角色。

　　1． 2、全科医生之于社区健康管理的价值意义

　　1． 2． 1、社会价值

　　大医院“看病贵、看病难”问题成为当前医患关系恶化和医护工作者超负荷工作等的重要影响因素。与此同时，社区卫生服务中心却不被社区居民所信任，面临生存问题。而健康管理遵循“治未病”理念，强调预防为主，通过利用有限的卫生医疗资源来降低居民发生疾病的概率。全科医生正是基于全科医学的发展产物，利用全科医生全面的医疗专业技能，可以有效地改变社区医疗人员与医疗机构的不良印象，改善医疗资源分配不均衡问题，为社区居民提供最直接、最高效和最全面的健康管理服务，从而降低患病风险，提高居民健康质量，有利于缓解“看病难、看病贵”问题。

　　1． 2． 2、经济价值

　　国内外成功经验表明，健康管理在现实生活中确实有效地降低了群体和个人的患病几率，有效地节约了医疗费用［2］。我国人口规模较大，且老龄化趋势日益加剧，使得医疗费用的投入与居民需求有较大差距。而社区健康管理以预防为主，以提高居民健康质量为目的，具有小投入大产出的特征，作为需要巨大医疗投入的国家来说，积极发展由全科医生开展预防为主的社区健康保健与管理是降低医疗费用支出的最佳选择，其产生的经济性是其他医疗模式无法比拟的。

　　2、当前社区健康管理的发展现状———以福州市为例

　　2． 1、全科医生在社区健康管理中扮演的角色

　　2． 1． 1、团队服务队长

　　福州社区健康管理采取全科医生团队模式，全科医生团队是以全科医生为队长，由全科医生、社区护士以及公共卫生人员组成，在团队长的统一领导下，通过分工协作，采取健康责任制管理，整合利用社区卫生资源，由过去的单纯医疗服务转变为预防为主的医疗模式，为居民提供一系列健康管理服务。

　　2． 1． 2、签约服务责任人

　　自 2012 年 10 月开始，福州市卫生局在总结鼓楼和台江试点工作经验的基础上，全面推行社区全科医生签约服务模式( 见图 2) ，即全科医生通过与社区划片居民进行签约，为其提供上门体检、信息收集、健康教育、健康评估等全方位的健康管理服务。全科医生签约服务包括公布联系方式、提供基本诊疗服务、接受居民健康咨询、普及健康教育、实行健康家访、为居民提供大医院预约转诊、建立居民家庭健康档案和开展基本公共卫生服务等。笔者调研收集汇总了截止 2013 年 12 月 31 日福州市全科医生签约服务工作的进展情况。

　　2． 1． 3、上门服务带头人

　　全科医生执行常规化的上门服务政策，在健康教育的基础上，通过上门家访对签约家庭成员进行健康危险因素评估，对居民的生活作息等进行健康指导。此外，全科医生还为因身体情况导致无法前往到社区卫生服务机构就诊的签约居民，提供上门健康检查、送药品、健康咨询等一系列服务。

　　2． 1． 4、慢性病规范化管理者

　　设置社区慢病管理机构，加强与城市医院就诊的慢性患者对接工作，追踪慢病患者的信息来源，开展多种形式与慢病患者取得联系，接受保健咨询，通过健康教育等形式强化慢病患者的自我保健意识，加强对慢病患者的持续健康监督与管理，不断推进与大医院在慢病治疗的合作，慢病发病率和病情得到有效控制。

　　2． 2、存在的问题

　　2． 2． 1、社区健康管理未得到足够重视

　　目前，福州市的社区卫生服务虽然已由原来医疗为主的模式逐步转向医疗和预防一体化的服务模式，但是社区健康管理并未真正得到重视，社区健康管理有关的工作只是围绕上级部门的有关要求而开展，一些工作的开展也缺乏相应的质量监督管理制度。例如，全科服务团队的质量控制只局限于全科门诊、家庭病床及护理工作，对入户健康干预质量、健康教育成效缺乏监督机制，目前还停留在医护人员依照职业道德规范和自身职业技能来完成工作，对技能上的差异及处理上的不规范不能及时发现，进而对健康管理能力无法进行有效地改进和系统化、规范化地提高。

　　2． 2． 2、全科医生质与量存在不足

　　目前福州市社区全科医生都是由参加规范化培训或者骨干培训的临床医生转化而来的，没有经过高等院校全科医学专业的学习，所拥有的知识水平及操作技能不能完全达到全科医生标准和水平。社区全科医生团队的工作量较大，除了要承担社区卫生服务中心全科门诊医疗与护理的工作外，还需要承担社区内家庭病床患者的诊疗、慢病健康管理及卫生宣教以及慢病不稳定期患者的上门服务需求。加之当前社会老龄化程度的提高，在辖区内需要医疗卫生服务的人群数量不断增加，使得全科医生数量日趋不足。

　　2． 2． 3、签约服务内容执行存在困难

　　经笔者电话咨询及当面访谈社区工作者，发现其主要原因是目前全科服务团队能给签约服务对象带来的益处不如计划般明显。加之居民传统就医观念、社区医疗资源有限和卫生政策等因素，导致所提供的服务仍与居民实际的需求有一定差距，签约服务内容无法全部兑现，甚至有居民出现抵触情绪，使得全科医生在开展社区健康管理时遇到较大困难，内容执行无法落实到位。

　　2． 2． 4、居民健康档案孤立、不完整

　　社区居民健康档案主要以居民个人健康为中心，贯穿个体生命发展过程，涉及居民各种健康相关因素的数据系统，一般包括健康体检数据，健康问题记录，就诊情况记录等［3］。目前福州市社区居民的各种档案相对孤立，健康档案信息系统不够统一，存在多个管理信息系统，档案信息无法实现共享; 在内容上不够完整，管理上条块分割，不利于社区全科医生为其提供系统性、综合性健康管理服务。

　　3、基于全科医生的社区健康管理模式构建

　　3． 1、组建社区健康管理部门

　　由于社区卫生服务中心的业务量较大，涉及的范围较广。因此，有必要在社区卫生服务中心成立健康管理部门，作为社区健康管理的主导力量，不断完善部门的组织架构，加强人员配备，构建科学合理的健康管理工作规则，协调各全科团队健康管理工作的开展，提高社区全科医生的健康管理意识，为社区开展健康管理提供一体化服务做好组织支撑。

　　3． 2、构建全科医生服务团队

　　全科医生服务团队是由社区全科医生、社区护士和公共卫生医生三类专业人员组成，对所在社区进行划片分组，形成面向一定数量居民的若干全科服务团队。全科团队应建立贴近社区居民的管理制度和工作流程，依托全科医学的优势，从搜集与建立居民家庭健康档案为出发点，为所在责任区内的居民开展一系列健康管理服务［4］。

　　3． 3、重造社区健康管理服务流程

　　基于全科医生的社区健康管理模式强调以全科医生为主，依托全科医学团队，与家庭建立长期稳定的服务关系，根据居民需求，为居民提供各项健康管理服务。这种服务模式体现为为社区居民提供健康全面监测、建档、评估分类、健康咨询和健康干预的全过程管理。

　　3． 3． 1、建立居民健康信息档案

　　全科医生可采用在社区卫生服务中心体检、入户搜集健康信息和医院体检就诊信息共享等方式为社区签约居民建立健康档案并对居民健康数据进行检查、激励与指导，推进健康信息追踪与更新［5］。重要的是加强健康信息档案的系统建设，统一信息网络资源，实现社区、医院和体检中心的健康档案共享，构建居民健康信息大数据。

　　3． 3． 2、健康状况分类与评估

　　全科医生以专业医学知识和营养学理论为基础，依托中医体质辨识与西医理化指标有机结合模式，针对社区居民的体检、健康信息和生活习惯等情况，进行健康状况评估、疾病趋势评估，确定危险因素，分析主要的健康问题，最终将社区居民划分为健康人群、亚健康人群和疾病人群三类人群，并纳入全科医生团队的健康管理方案中。

　　3． 3． 3、健康干预管理

　　全科医生在进行健康干预之前，根据对人群健康评估和分类结果，有针对性地制订三类疾病状态的干预计划和方案。对于健康人群，根据不同的年龄、工作及个人综合信息，分别给予不同的保健计划和健康指导; 对于亚健康人群，根据确定的危险因素，不断改善不良的生活方式，通过给予针对性的健康计划渐渐排除危险因素; 对于疾病人群，如果是慢病患者，将根据患者的病情和预约情况，酌情给予上门服务或在社区卫生服务中心为其服务; 如果是急性病患者，其中小病、常见病的直接在社区治疗，危重的将为其转诊到区域中心或者三级医院进行治疗。

　　3． 3． 4、更新档案

　　全科医生对不同人群实施不同干预方案后，应组织团队成员对不同人群进行定期和不定期的效果评价，并将健康人群的健康情况、亚健康人群的改善情况以及疾病人群的治疗情况录入到居民电子健康档案系统中，及时更新社区居民的健康档案，然后开始新一轮的健康管理，从而实现对社区居民动态、连续、系统地健康管理。

　　4、完善基于全科医生的社区健康管理运行机制

　　4． 1、加强社区卫生服务能力建设。

　　由于社区医疗基础设施，医疗设备及高端人才缺乏等问题制约了社区卫生服务的发展，在有限的资源下开展社区健康管理具有较大的困难。因此，在保障机制中应明确政府职能，把提高基层卫生服务能力作为医疗系统发展的重要目标之一，加大对社区卫生服务的财政投入，提高社区卫生基础设施和医疗设备装备水平; 不断完善管理机制，出台更加优惠的人才引进与激励措施，吸引包括全科医生在内的高端医疗人才从事社区卫生服务，进而提升社区卫生服务中心的整体水平［6］。

　　4． 2、提高社区全科医生岗位的吸引力

　　社区全科医生受政府投入和社区卫生服务中心为居民提供医疗卫生服务的能力等因素制约，其收入待遇无法体现其工作价值。结合基层综合医疗改革，政府应建立符合社区全科医生职业特点引进机制与激励机制，构建以签约居民的数量与服务质量、居民满意度等为主要指标的全科医生的薪酬考核体系，形成对全科医生的长效激励机制。不仅使全科医生团队的物质收入得到保障，还给予社区全科医生更多的培训和晋升机会，促使社区全科医生岗位具有持久吸引力，为社区进行健康管理提供强有力的人才保障。

　　4． 3、提升社区全科医生的数量与质量

　　全科医生数量不足、专业水平低下的现状只有通过建立全科医生教育制度，采取增量培养和存量转化的方式，积极开展各种形式的培训才能有效解决。高等医学院校在基础医学学科建设的基础上，充分利用高校人才培养和学科建设的先天优势，创办全科医学专业，在办好本科专业基础上，加大对全科医学硕博士的培养，最终构建全科医学培养体系。在维持现有全科医生团队的基础上，通过多种形式吸引离退休医生加入社区全科医生团队中。此外，还应构建中医人才吸引机制，主动吸引中医师成为全科医生。

　　应加强全科医生培训基地建设，建立起以医院与社区两级培训基地为基础的全科医生培训体系。实行社区全科医生与大医院专家团队互换交流的模式，通过专家下基层指导和社区全科医生到大医院进修学习方式，不断提高社区全科医生的素质和专业技术水平。

　　4． 4、推进与落实双向转诊制度

　　社区开展健康管理限于人力、物力、财力等原因，社区卫生服务中心对很多疾病束手无策，居民就医观念也导致大病小病都进医院，无法实现社区服务中心与医院的分层医疗模式，因此，各级卫生行政部门可通过运用行政和市场手段，积极引导大型医院优质资源与社区卫生服务中心互动，形成社区卫生服务中心与医院双向合作的卫生服务体系，真正落实双向转诊制［7］。

　　4． 5、建立健康管理信息化平台

　　在卫生相关职能部门的统一领导下，建立统一标准的健康管理信息系统，研究社区居民健康档案的项目类别，根据用户需求制定相应模块与功能。同时，还应提高各级机构健康信息资源共享的程度，挖掘健康档案大数据的应用价值，使健康档案真正成为健康管理信息化平台的重要基础，为社区健康管理的顺利开展提供信息化支撑。

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