下肢静脉曲张是常见的血管外科疾病。近年来，大隐静脉高位结扎＋分段剥脱术＋腔内激光闭合术治疗下肢静脉曲张逐渐普及，该技术具有临床疗效确切、创伤小及复发率低的特点［1-2］，但是下肢静脉曲张术后合并下肢深静脉血栓形成时有报道［3］。由于下肢深静脉血栓有脱落导致肺栓塞甚至猝死的风险，临床医生必须高度重视，应做到提前预防。因此，笔者开展了随机对照试验，探讨了低分子肝素预防下肢静脉曲张术后下肢深静脉血栓形成的临床效果，现报道如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　选取2011年1月至2013年12月期间于笔者所在医院行下肢静脉曲张手术的 513 例患者为研究对象。所有患者均表现为下肢静脉曲张，按照国际静脉联盟修订后的临床（clinical）-病因（etiology）-解剖（anatomy）- 病理生理（pathophysiology）分级标准，即 CEAP 分级标准［4］，分级为 2 ～ 6 级。术前均经下肢血管彩超检查确定深静脉通畅，无深静脉血栓形成，无重度深静脉瓣膜功能不全。既往均无下肢血管手术病史及硬化剂注射史，无全身其他无法耐受手术的疾病。排除术前检查提示肝功能异常者、有使用低分子肝素后发生血小板减少病史者及对低分子肝素过敏者。本研究经笔者所在医院医学伦理委员会批准，所有研究对象均签署了知情同意书，手术均由同一手术专业组医生完成，盲法为单盲。513 例患者中，男 289 例，女 224 例；年龄 29 ～78 岁、（55.6±5.8）岁；体质量 56 ～ 102 kg、（70.7±10.3）kg；体质量指数（BMI）23.4 ～ 27.2 kg/m2、（24.7±1.6）kg/m2；2 级 116 例，3 级 136 例，4 级148 例，5 级 60 例，6 级 53 例。将患者随机（随机数字表法）分为 2 组：低分子肝素组 238 例，对照组275 例。2 组患者的性别、年龄、体质量、BMI 及临床分级的差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表 1）。

　　1.2　方法

　　患者均在硬膜外麻醉下接受了大隐静脉高位结扎＋分段剥脱术＋腔内激光闭合术。对照组患者术后不采用任何抗凝药物；低分子肝素组患者从术后第 1 天开始，于腹部皮下注射低分子肝素钙注射液（万脉舒，国药准字 H20063910），1 次/d，连续4 d，注射剂量均为 4 100 U/d。停用低分子肝素的条件：非手术部位皮肤黏膜出现出血表现，血小板降低并低于 100×109/L，肝功能指标异常。

　　1.3　观察指标

　　于术后第 1 天观察包扎敷料有无出血表现；于术后第 3 天打开弹力绷带换药，并观察切口出血或皮下血肿情况。若有软组织张力增高等深静脉血栓形成临床表现，立即行下肢彩超检查以明确诊断；若无深静脉血栓形成临床表现，于术后第 5 天查彩超检查以了解患者下肢深静脉血栓的发生情况，并复查肝肾功能及血常规以了解患者有无肝肾功能受损和（或）血小板减少。

　　1.4　统计学方法

　　采用 SPSS 11.0 统计学软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，比较采用Z 检验；计数资料采用χ2检验。检验水准 α=0.05。

　　1.5　结果

　　低分子肝素组发生浸透敷料的出血14例（5.9%），切口出血或皮下血肿 25 例（10.5%），血小板减少1 例（0.4%），肝功能异常 2 例（0.8%），无深静脉血栓形成发生；对照组发生浸透敷料的出血 19 例（6.9%），切口出血或皮下血肿 27 例（9.8%），肝功能异常 2 例（0.7%），深静脉血栓形成 7 例（2.5%），无血小板减少发生。2 组均无肾功能异常、截瘫及围手术期死亡发生。2 组患者浸透敷料的出血、切口出血或皮下血肿、血小板减少及肝功能异常发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），但低分子肝素组深静脉血栓形成的发生率低于对照组（P＜0.05）。术后获访 487 例，随访时间为 4 ～ 12 个月，平均 10 个月。其中低分子肝素组获访 225 例，对照组获访 262 例。获访患者随访期间死于车祸伤 1 例（对照组），发生下肢静脉曲张复发 9 例（低分子肝素组 4 例，对照组 5 例），隐神经损伤 11 例（低分子肝素组 5 例，对照组 6 例），无远期下肢深静脉血栓形成病例。2 组患者的下肢静脉曲张复发率和隐神经损伤发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

　　2　讨论

　　下肢深静脉血栓在外科手术后较为常见，其主要原因在于围手术期下肢静脉血流缓慢以及机体的高凝状态。下肢深静脉血栓脱落后可导致肺梗塞，甚至危及生命［5-7］。近年来，腔内激光闭合术逐渐得到普及推广，该手术方式的优点是微创、治疗彻底，与传统手术治疗方式相结合可降低复发率，但是其在一定程度上延长了手术时间［1-2］。一旦发生下肢深静脉血栓形成，不仅对治疗效果产生影响，还会延长住院时间，增加患者的经济和精神负担，甚至危及生命。因此，预防下肢深静脉血栓形成的发生具有重要的临床意义。

　　低分子肝素是一种抗凝血酶Ⅲ依赖性抗血栓形成药，临床常用于预防动静脉内血栓形成［7-10］，但是由于担心术后出血等并发症发生，临床上对是否将其用于预防手术后下肢深静脉血栓形成还存在一定的争议［11-14］。对于下肢静脉曲张术后是否应使用低分子肝素抗凝，也存在争议［15］。因此，本研究结果有助于解决争议。本研究结果显示，低分子肝素组患者术后下肢深静脉血栓形成的发生率低于对照组；2 组患者的切口出血或皮下血肿、血小板减少及肝功能异常发生率比较差异均无统计学意义，且 2 组患者的下肢静脉曲张复发率和隐神经损伤发生率比较差异均无统计学意义，提示低分子肝素对下肢静脉曲张术后深静脉血栓形成具有良好的预防效果，而且较安全。但需要强调的是，临床工作中不能完全依赖低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成，应嘱患者尽早下地行走。另外，鉴于曾有关于术前就开始应用低分子肝素、术后出现硬膜外血肿病例的报道［16］，笔者不建议于静脉曲张手术前及手术当天就开始使用低分子肝素。

　　本研究的局限性是只针对性研究了大隐静脉高位结扎＋分段剥脱术＋腔内激光闭合术这一种术式术后应用低分子肝素对预防下肢深静脉血栓形成的效果和安全性，而对于其他手术方式（如 Trivex旋切术等）术后应用低分子肝素的预防效果和安全性还有待于进一步研究。

　　参考文献
　　［1］ 林智琪，万恒，刘正军 . 激光腔内闭合联合点式切除治疗下肢静脉曲张［J］. 中国普外基础与临床杂志，2011，18(9)：995-996.
　　［2］ 王志刚，雷泽华，余慎林 . 静脉腔内激光和传统手术治疗下肢静脉曲张的近期疗效比较［J］. 中国普外基础与临床杂志，2010，17(4)：372-375.
　　［3］ 黄景勇，虞冠锋，倪海真，等 . 下肢静脉曲张术后并发症状性深静脉血栓形成 17 例分析［J］. 中华普通外科杂志，2010，25(8)：684-685.
　　［4］ 蒋俊豪，王玉琦 . 共识报告——慢性静脉病变 CEAP 分级法的修订［J］. 中华外科杂志，2006，44(1)：59-61.
　　［5］ 冯丹，王建军 . 手术后急性肺栓塞猝死七例报告［J］. 中华心血管病杂志，2002，30(12)：764.
　　［6］ 符莹莹，吴新民 . 脊柱手术后急性肺栓塞猝死 1 例［J］. 中华麻醉学杂志，2007，27(3)：288.
　　［7］ 梅斌，刘飞龙，陈孝平，等 . 低分子肝素早期使用预防断流术后门静脉系血栓形成［J］. 中华实验外科杂志，2005，22(12)：1467-1468.

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