急 诊 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 术 （ percutaneouscoronary intervention,PCI） 已经成为急性 ST 段抬高型 心 肌 梗 死 （ ST segment elevation myocardialinfarction,STEMI） 再灌注治疗的主要手段，可以有效开通梗死相关血管（ infarct-related artery,IRA） ,减少梗死面积，降低死亡率。临床指南中推荐急诊PCI 作为 STEMI 症状发生后 12 h 内首选治疗措施[1].然而，国内外有关研究表明，冠状动脉闭塞后6 h 可存活的心肌仅有16%[2]; Sheiban 等[3]研究发现，6 h 以后再通 IRA 未能有效挽救濒死心肌； 徐广马等[4]研究显示，急诊发病至 IRA 开通时间 >6 h是影响急性 STEMI 早期预后的独立危险因素。因此，尽管 6 h 以内开通 IRA 已经被证实能够显着改善患者长期和短期生存率，但对于急性心肌梗死（ AMI） 发病 6 ~ 12 h 的患者，行急诊 PCI 能否显着改善患者的预后尚存疑问。本研究收集首都医科大学宣武医院初发 STEMI 患者临床资料并进行分析，评价 STEMI 患者直接 PCI 时机对长期预后的影响。

　　1 对象和方法

　　1. 1 研究对象

　　连续入选 2009 年 4 月 26 日至 2010 年 8 月 15日入住首都医科大学宣武医院心脏监护病房 344 例STEMI 患者，发病时间超过 12 h 未行急诊冠状动脉造影而行择期冠状动脉造影及 PCI 的患者 110 例为A 组，发病至 IRA 开通时间在 6 h 之内的 118 例为 B组，超过 6 h 而小于 12 h 的 116 例为 C 组。

　　1. 2 评价指标

　　（ 1） 通过询问病史及病例资料取得基线资料：年龄、收缩压、舒张压、心率、疾病史（ 糖尿病、高血压、血脂异常、吸烟、冠心病早发家族史） ; （ 2） 实验室检查： 入院 24 h 内清晨空腹采集静脉血测量白细胞计数、低密度脂蛋白胆固醇（ LDL-C） 、肌酸激酶同工酶（ CK-MB） 峰值、血糖、血肌酐，入院 24 h 内超声心动图测量左心室射血分数； （ 3） 住院期间主要不良心脏事件 （ major adverse cardiovascular events,MACE） : 心原性死亡、心肌梗死、支架内血栓形成和再狭窄。

　　1. 3 诊断标准

　　STEMI 诊断标准： 典型胸痛或其他非典型症状发作≥30 min; 心电图≥2 个相邻胸前导联 ST 段抬高≥0. 2 mV、肢体导联≥0. 1 mV 或者新出现的左束支传导阻滞； CK-MB≥正常上限的 2 倍； 满足上述两个条件即可诊断。排除标准： 因侵入性诊疗操作引发冠状动脉血流中断引起的心肌梗死； 既往有心肌梗死病史； 并非动脉粥样硬化，而是其他疾病导致冠状动脉血流中断所致的 AMI.糖尿病诊断标准： 空腹血糖≥7. 0 mmol/L 2 次以上和（ 或） 正在进行降糖治疗。高血压诊断标准： 血压≥140/90 mmHg,或者正在进行降压治疗。

　　1. 4 冠状动脉造影（ coronary angiography,CAG） 和支架的放置

　　1. 4. 1 CAG 采用标准的经右股动脉径路（ Judkins法） 或经右侧桡动脉径路。对所有患者进行急诊CAG 或择期 CAG,每个病变均由相互垂直的两个以上投照体位来确定，由两名介入心脏病医师来判定，狭窄程度按冠状动脉内径狭窄来表示。计算冠状动脉病 变 数 按 左 冠 状 动 脉 前 降 支 （ left anteriordescending,LAD） 、左冠状动脉回旋支（ left circumflexbranch,LCX） 及右冠状动脉 （ right coronary artery,RCA） 3 个系统，对角支病变计入 LAD,钝圆支病变计入 LCX,左室后支和后降支病变计入 RCA.

　　1. 4. 2 支架的放置 干预策略： AMI 存在多支病变时，急诊 PCI 仅干预 IRA,择期干预非梗死血管； A组患者择期第 1 次仅干预 IRA,第 2 次再干预非IRA.按常规方法操作： 经动脉鞘送入指引导管及0. 014 英寸冠状动脉导丝至 IRA 远端，对 IRA 高血栓负荷患者应用血栓抽吸导管反复抽吸血栓至血栓影消失或减少，前向血流改善，根据血管病变情况使用球囊扩张后置入药物洗脱支架或进行直接药物洗脱支架置入术。

　　1. 5 随访

　　随访方式： 定期电话随访和门诊随访； 患者出院之日为随访起点； 随访终点： 出现 MACE,患者出现MACE 并发生心原性死亡时随访结束。随访 36 ~60 个月，中位数时间为 36 个月。

　　1. 6 统计学方法

　　所有统计分析使用 SPSS 13. 0 软件，计量资料用 x珋 ± s 表示，正态分布资料采用先行方差检验再行t 检验，非正态分布资料采用秩和检验； 计数资料用率表示，采用 χ2检验； 患者出院后随访 36 个月的MACE 发生和死亡 / 心肌梗死发生率比较采用生存分析 Kaplan-Meier 法； 使用多变量的 Cox 回归分析多个变量与长期预后的关系。以 P < 0. 05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2. 1 3 组患者基线资料比较

　　3 组患者血糖、血脂异常、具有多重危险因素（ ≥3 个危险因素） 、病变血管支数比较，差异有统计学意义（ 均为P <0. 05） ,见表 1.

　　2. 2 3 组患者住院期间 MACE 比较住院期间 MACE 发生率： A 组 12. 7%、B 组2. 5% 和 C 组 12. 9% （ P = 0. 016） ,3 组之间两两比较： A 组与 B 组、B 组与 C 组比较差异有统计学意义（ P =0. 008 和 P = 0. 006） ,A 组与 C 组比较差异无统计学意义（ P =0. 924,见表 2） .住院期间死亡率：A 组 10. 9% 、B 组 2. 5% 和 C 组 8. 6% （ P = 0. 017） ,3 组之间两两比较： A 组与 B 组、B 组与 C 组比较差异有统计学意义（ P = 0. 006 和 P = 0. 037） ,A 组与C 组比较差异无统计学意义（ P = 0. 497,表 2） .

　　2. 3 3 组患者出院后随访 36 个月 MACE 比较

　　3 组患者出院后随访累积 MACE 发生率分别为A 组 20. 9% 、B 组 10. 2% 和 C 组 23. 3% （ 图 1） ,差异有统计学意义（ P =0. 011） .3 组患者出院后累积死亡/心肌梗死联合终点事件发生率分别为 A 组11. 8% 、B 组 2. 5% 和 C 组 10. 3% （ 图 2） ,差异有统计学意义（ P =0. 021） .

　　2. 4 Cox 比例风险回归模型分析

    进入 Cox 比例风险回归模型的变量包括： 年龄、入院时心率、射血分数、血肌酐、急诊 PCI 时机、吸烟、高血压病史、糖尿病病史。进行 Cox 回归分析显示发病至 IRA 开通时间 >6 h（ RR =2. 268,95% CI:

　　1. 124 ~ 4. 578,P = 0. 022） 增加 STEMI 患者 MACE的发生，见表 3.

　　3 讨论

　　近年来，随着急诊 PCI 的广泛开展，STEMI 患者在随机临床试验中的早期病死率明显下降。急诊再灌注治疗的获益与 IRA 开通是否及时显着相关。

　　Hochman 等[5]研究发现，AMI <6 h 行急诊 PCI 的患者 30 d 病死率比内科稳定组同类患者显着降低。尽管指南推荐 12 h 以内的 STEMI 患者均应接受再灌注治疗，但本研究显示，STEMI 患者未行急诊 PCI和发病至 IRA 开通时间 > 6 h 者住院期间和长期MACE 发生率较 6 h 内接受再灌注治疗的患者显着增高； 其中，未行急诊 PCI 者远期 MACE 发生是发病至 IRA 开通时间 < 6 h 者 2. 059 倍，发病至 IRA开通时间 >6 h 者是 <6 h 者2. 268 倍。提示发病至IRA 开通时间在 6 ~ 12 h 的急诊 PCI 并未带来远期预后的获益。其原因可能是： （ 1） 6 h 以后绝大多数心肌细胞已经发生坏死，因此开通 IRA 后挽救的濒死心肌极其有限，导致获益不明显。Sheiban 等[3]研究发现，在心肌梗死发病 4 h 内行冠状动脉成形术（ percutaneous coronary angioplasty,PTCA） 使冠状动脉再通能明显挽救心肌功能，6 h 后再通的意义仅在于防止左心室重构。Terkelsen 和 Sorensen[6]研究表明，再灌注时间与患者死亡率呈正相关，随着症状至球囊扩张时间的延误，病死率增加，每延 误60 min,死亡相对危险为 1. 10; 徐广马等[4]研究显示，急诊 PCI 术后 30 d 死亡率的多变量 Logistic 回归分析中发病至 IRA 开通时间 >360 min 与死亡密切相关（ RR: 1. 530,95% CI: 1. 250 ~ 2. 840,P <0. 001） ; 发病至 IRA 开通时间 > 6 h 是影响急性STEMI 早期预后的独立危险因素。（ 2） 6 ~ 12 h 开通 IRA,容易出现无复流或慢血流，Zhao 等[7]研究发现，发病至 IRA 开通时间在 12 h 内与无复流或慢血流呈正相关，Logistic 回归分析显示再灌注时间（ OR =1. 600,95%CI: 1. 020 ~2. 730） 是 PCI 术后发生无复流或慢血流的独立危险因素。本研究显示，B 组 PCI 术后无再流或慢血流的发生率为 8. 0% ,而C 组为 19. 1% ,表明发病至 IRA 开通时间 > 6 h 组无再流及慢血流发生率较 < 6 h 组高。由于急诊PCI 术后血流未达 TIMI 3 级是未来心血管事件的独立危险因素，因此，两组预后的差异可能与术后血流恢复的程度有关； 结果与文献报道类似。

　　Müller 等[8]报道 1 146 例急诊 PCI 患者 IRA 开通中位数时间为 168 min,四分位间距为 （ 119 ~245） min,住院期间总死亡率 4. 3% .本研究显示，IRA 开通中位数时间为 285 min,四分位间距为（ 212 ~386） min,长于文献报道[8],住院期间总死亡率7. 6%也高于文献报道[8]; B 组死亡率明显低于 C组，结果与文献报道一致。因此，我们的数据显示，AMI 的再灌注治疗仍然存在着明显的延迟，而且有相当一部分患者由于各种原因未能接受再灌注治疗。因此，对 STEMI 患者应采取一切措施缩短自胸痛或其他症状出现至有效再灌注（ 包括急诊 PCI 和溶栓） 实施的时间，尤其是发病时间接近 6 h 就诊的患者，更应该积极采取有效的再灌注措施来缩短IRA 开通的时间。

　　本研究 Cox 回归分析中也提到了与预后相关的变量： 入院时心率、肌酐和年龄。心率是心肌耗氧量的主要决定因素，在 AMI 急性期心率增加反映了交感神经、内分泌功能紊乱，影响心肌灌注，加重心肌再灌注损伤，是影响 AMI 患者预后的重要因素； 本研究提示肾功能不全与 STEMI 患者的 MACE 和死亡相关，表明肾功能不全对 STEMI 患者预后的影响独立于其他因素之外，这可能与肾功能不全特有的病理生理学状态如血液高凝、炎症、氧化应激、钙磷代谢障碍、血脂异常、贫血、高半胱氨酸血症、低蛋白血症、蛋白尿、血尿酸升高等有关，这些因素加速动脉粥样硬化和内皮功能受损，增加心血管事件的风险。Stebbins 等[9]研究显示，心率每增加 10 次/min对 STEMI 患者的 90 d 死亡率风险增加 1. 45 倍，而肌酐超过 90 μmol/L 者每增加 10 μmol/L 死亡风险增加 1. 23 倍，对于年龄每增加 10 岁其死亡风险增加 2. 03 倍。本研究与此结果类似。

　　本研究属单中心、非随机化分组、小样本的研究，且研究中患者依从性差，可能会影响 AMI 患者IRA 的及时开通； 此外本文未对急诊 PCI 延迟原因和未行急诊 PCI 原因进行分析。综上所述，AMI 的再灌注治疗仍然存在显着的延迟，尽可能保证STEMI 患者在 6 h 内开通 IRA,是患者长期获益的前提。

　　参 考 文 献

　　[1] Steg PG,James SK, Gersh BJ, et al. 2012 ESC STEMIguidelines and reperfusion therapy: Evidence-basedrecommendations,ensuring optimal patient management [J].Heart,2013,99: 1156-1157.

　　[2] Reimer KA,Lower JE,Rasmussen MM,et al. The wavefrontphenomenon of ischemic cell death. 1. Myocardial infarct size vs.Duration of coronary occlusion in dogs[J]. Circulation,1977,56: 786-794.

　　[3] Sheiban I,Fragasso G,Lu C,et al. Influence of treatment delayon long-term left ventricular function in patients with acutemyocardial infarction successfully treated with primary angioplasty[J]. Am Heart J,2001,141: 603-609.

　　[4] Xu GM,Hu CX,Lin YZ,et al. Impact of the time course ofreperfusion on earlyoutcomes in patients with acute ST-segmentelevation myocardial infarction undergoing primary percutaneouscoronary intervention[J]. J Clin Cardiol,2011,27: 600-602. （ inChinese）徐广马，胡昌兴，林英忠，等。 急性经皮冠状动脉介入术开通梗死相关血管时程变化对急性 ST 段抬高型心肌梗死早期预后的影响[J]. 临床心血管病杂志，2011,27: 600-602.

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