下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis,DVT）是临床常见疾病之一，发病率逐年上升。DVT 并发症中危害最大的是肺栓塞，其是临床猝死的常见原因之一，多发生于剖宫产后、术后、外伤、肿瘤及长期卧床等患者，且误诊率高，易漏诊，未经治疗的肺栓塞死亡率高达30%[1 ].目前临床上广泛运用的预防性治疗方法是X 线引导下置入下腔静脉滤器（inferior vena cava filter,IVCF）[1-2].对于严重肾功能不全、碘过敏，以及无法搬动的重症患者，经彩色多普勒超声引导 IVCF 置入术已逐渐替代 DSA,成为临床较为常用的预防性治疗措施。超声造影技术相对于常规超声对血管病变检出率具有更高的敏感性和准确性。本研究对我院 70 例下肢深静脉血栓患者实施超声造影引导 IVCF 置入术，以预防肺栓塞，临床效果满意。
　　
　　资料与方法
　　
　　一、研究对象
　　
　　选取 2014 年 5 月至 2015 年 4 月我院收治的 70 例DVT 患者，其中男 37 例，女 33 例，年龄 24~78 岁，平均（55.25±16.32）岁。发病时间 1~12 d,平均 3.6 d.3 例为颅内出血后引起，5 例为左下肢大隐静脉曲张伴浅静脉炎后引起，5 例为剖腹产术后引起，8 例为高处坠落致多发伤后，15 例为下肢或骨盆骨折后引起，余 34 例均为原发性 DVT 形成。临床均表现为单侧下肢肿胀，左侧 42 例，右侧 28 例。18 例伴有胸闷、憋气，经肺动脉 CTA 检查证实为肺栓塞，其中 8 例为单侧肺栓塞，余 10 例均为双侧肺栓塞。经超声造影引导置入 IVCF者 30 例（CEUS 组），其中男 18 例，女 12 例，年龄 24~78 岁，平均（51.24±16.67）岁；经 DSA 引导置入 IVCF 者40 例（DSA 组），其中男 19 例，女 21 例，年龄 25~75 岁，平均（59.26±16.25）岁。
　　
　　二、仪器与方法
　　
　　患者术前需禁食 8~12h,取仰卧位，充分暴露剑突以下腹部及腹股沟区，常规消毒铺巾、局部逐层浸润麻醉。
　　
　　1.超声造影引导 IVCF 置入术：使用Philips iU 22彩色多普勒超声诊断仪，C5-2 凸阵探头频率 3.5 MHz。造影时机械指数调节为 0.06,增益设置 75%,所有患者手术时仪器参数设置均保持一致。造影剂采用SonoVue（意大利 Bracco 公司）。腔静脉滤器采用 Cordis腔静脉滤器及套件系统（美国强生公司）。首先在二维超声模式下应用凸阵探头沿下腔静脉走行，纵切与横切相结合扫查其全程，实时观察管壁、管腔情况及周围结构，以排除血管变异及局部血栓形成，并测量下腔静脉中下段横径和前后径（<30 mm），选择合适型号的IVCF 及置放 IVCF 的血管通路，确定双肾静脉汇入口水平并于体表标记。以 Seldinger 穿刺法在彩色多普勒超声引导下采用 0.035 导丝顺行穿刺健侧股总静脉，实时观察导丝进入下腔静脉情况，直至其顶端超过肾静脉汇入口水平。然后经股静脉穿刺处团注 1 ml 造影剂，随即 5 ml 0.9%生理盐水冲管，于造影模式下观察下腔静脉管壁走行是否自然、管径变化是否均匀，以及管腔内有无附壁血栓或新鲜血栓形成，确定血管通路无误后，沿导丝将输送滤器的鞘管送入下腔静脉，直至其顶端达肾静脉汇入口水平下方约 1 cm 处撤出导丝，再将含滤器的输送器送入鞘管内，滤器顶端不超过鞘管顶端。滤器释放前再次经股静脉穿刺处团注1 ml 造影剂，随即 5 ml 0.9%生理盐水冲管，观察滤器顶端造影剂射出的位置以确定其位于肾静脉汇入口水平下方约 1 cm 处，撤回鞘管并释放滤器，使其张开、固定于下腔静脉壁上。滤器置放后再次经股静脉穿刺处团注 1 ml 造影剂，随即 5 ml 0.9%生理盐水冲管，观察滤器位置是否准确、释放是否完全，以及滤器内血流通畅情况。
　　
　　2.DSA 引导 IVCF 置入术：使用德国西门子大型数字减影血管造影机，在 DSA 模式下观察下腔静脉管壁走行及管腔通畅情况，确定双肾静脉汇入口水平并于体表标记。穿刺法及滤器置入方法与超声造影引导相同，术中再分别于滤器释放前及释放后在DSA 引导下观察滤器的位置、形态及血管管腔通畅情况。
　　
　　三、统计学处理
　　
　　应用 SAS 9.1 统计软件，计数资料以百分比表示，行 χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
　　
　　结 果
　　
　　一、两组成功率比较
　　
　　CEUS 组 30 例，手术成功 26 例（图 1），成功率86.7%;DSA 组 40 例，手术成功 37 例（图 2），成功率92.5%,两组比较差异无统计学意义。
　　
　　二、两组不良反应比较
　　
　　术后两组患者穿刺部位无血肿、血栓及感染等并发症。术后分别经超声造影及 DSA 显示滤器内血流通畅情况良好，即刻经 X 线透视证实滤器均位于肾静脉汇入口下方约 1 cm 下腔静脉内，滤器形态良好，完全张开，无形变、移位，未损伤下腔静脉管壁。
　　
　　三、两组随访情况
　　
　　常规彩色多普勒超声及X线复查随访2周~12个月，平均 8 个月。其中 5 例患者下腔静脉内发现血栓形成（CEUS 组 3 例，DSA 组 2 例），70 例滤器位置均良好，无变形、移位，无新发肺栓塞。
　　
　　讨 论
　　
　　DVT 是临床常见疾病之一，其诱发因素主要有妊娠、剖宫产术后、盆腔或下肢骨关节术后，肿瘤及长期卧床等，好发于下肢，尤其是左下肢，原因是左髂静脉易受髂动脉外压性改变。本研究病例下肢 DVT 左侧（60%）多于右侧（40%），符合临床特点。下肢 DVT 最严重的并发症是血栓脱落引发的肺栓塞，研究[3]表明其是肺栓塞发生的主要原因。肺栓塞起病急，易复发，漏误诊率高，若未得到及时发现和治疗，可能危及生命。针对 DVT 的治疗，除了治疗血栓本身以外，肺栓塞的预防非常重要。邹治鹏等[4]研究报道 21 世纪初肺栓塞住院人数及占总住院人数的比例逐年增加，且增加趋势较过去尤为明显。研究[5]显示经超声造影证实的肺栓塞患者中 70%存在 DVT,且 90%肺栓塞的栓子经尸体解剖证实来源于 DVT,因此防止下肢深静脉血栓脱落成为预防肺栓塞的关键。
　　
　　目前临床较为常用的预防治疗方法是经 DSA 引导下置入 IVCF.然而该方法具有一定局限性：①DSA引导方法主要依赖骨性标志及滤器自身特殊材料显影来确定滤器置入位置，无法实时动态监视下放置滤器，加上受到操作者技术的影响，滤器误置和置错率达14%~18%[6];②DSA 仪器费用较高，基层医院难以普及，导致该技术不能广泛开展；③对于严重肾功能不全、碘过敏的患者，造影剂可能加重肾功能损害或引发严重过敏反应，且对于难以搬动的重症患者，如重症监护室内施以呼吸机的患者，或伴有严重脊柱骨折、脱位或骨盆骨折患者，床旁难以实施 DSA 引导下手术；④手术过程中医患双方均无法避免暴露于 X 线辐射。
　　
　　彩色多普勒超声引导 IVCF 置入术是临床另一常用辅助方法，近年来国内外多项研究[7-9]报道证实其效果良好，并且有不可替代的优势。彩色多普勒超声能够较好地显示下腔静脉，其成功率 90.0%~98.5%[10].
　　
　　IVCF 为镍钛合金材料，导丝以不锈钢材料为主，与血管壁及管腔内血栓的声阻抗存在明显差异，声像图表现为带状强回声，可以在超声引导下被轻易检出。然而其技术特点受腹腔气体干扰较明显，要求患者术前 8~12 h禁食，有条件者可以施以灌肠减少肠胀气。本研究发现即使减少腹腔气体干扰，血管周围脏器仍然对其管壁及管腔内情况有不同程度的影响，例如管壁及管腔内的微小病变显示不理想，或是下腔静脉急性血栓形成，由于新鲜血栓回声较低近似于无回声，常规超声难以有效检出，加上 CDFI 与彩色增益、取样框角度等因素有关，检查中容易出现血管腔内彩色显像不满意、彩色镜面伪像或彩色溢出伪像等情况。鉴于上述局限性，本研究采用超声造影技术，其特点是可以显着增强动脉血流的多普勒信号强度，提高多普勒信噪比，目前已广泛应用于头颈部、腹部、四肢等大血管疾病的诊断中[11].
　　
　　本研究在国内外相关报道中尚属首次，是一种新型、安全、高效的 IVCF 植入引导技术，具有较好的临床推广价值。经超声造影引导 IVCF 置入可以做到全程实时监控，避免了经 DSA 引导技术的盲目性，提高了手术的成功率。随着近年超声影像技术的发展，超声仪器造影功能的广泛开发，其普及率远远超过 DSA.尤其是对于无法搬动的重症患者或是手术室患者，本研究中有 3 例（20%）为严重创伤患者，超声引导扩大了手术的适用范围，大大提高了 DVT 患者的肺栓塞预防率。
　　
　　本研究认为超声造影引导 IVCF 置入时应注意以下几个问题：①选择合适的造影模式，避免造影剂过度显像影响滤器的观察，或是造影剂显影不良漏诊微小血栓；②引导过程中需与手术医师准确配合，在第二次注入造影剂的同时仔细观察造影剂射出的位置，以判断滤器安放是否准确到位；③超声造影仍然受到操作者熟练程度及观察角度影响；因此在此项技术开展初期可以配合 DSA 引导对比进行，待经验累积后方可单独经超声造影引导进行。
　　
　　综上所述，超声造影引导 IVCF 置入术较传统 DSA引导更加安全、经济、方便，值得临床医师及患者广泛采纳。
　　
　　参考文献
　　
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　　[11]魏立亚，何文，项东英，等。超声造影在血管疾病中的应用。中国医学影像技术，2008,24（10）：1586-1589.

 

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