胸部病变，由于其特殊位置、种类繁多、类型复杂，诊断起来较困难，一般的影像学方法多无法确诊，给及时的治疗带来困扰。近年来超声引导下穿刺活检技术的成熟与应用为此提供了另一种方法，通过超声引导穿刺取出病变组织行病理分析，绝大部分病灶可明确性质，为临床提供正确的指导，避免误诊、误治。

　　1、资料与方法

　　1． 1、一般资料 选取 2011 年 1 月至 2014 年 7 月在安徽中医药大学第一附属医院住院患者 76 例，其中男 65 例，女 11 例，平均年龄( 51． 2 ± 3． 5) 岁，术前均通过 CT 检查证实存在胸部病变，同时病灶位置方便进针且能避开重要血管及脏器。

　　1． 2、仪器 采用 SIEMENS 2000 彩色超声诊断仪，探头频率 3． 5 MHz，配以美国 Bard16G 全自动活检枪，射程 22 mm。

　　1． 3、方法 术前患者进行血常规、心电图及凝血四项检查，签定知情同意书，同时和患者及家属沟通，减轻患者的顾虑，穿刺操作者通过 CT 图像观察病灶大小、位置及与周围组织及血管的关系。根据患者病灶位置，采取相应体位( 仰卧位、俯卧位及侧卧位) ，暴露患者穿刺部位，在超声引导下，避开肋骨和大血管等部位，找准穿刺点并测量进针角度及深度，训练患者的呼气与屏气。常规消毒、铺洞巾及局部麻醉，从定位点入针，超声引导线的方向进针，让患者屏气快速送针至病灶表浅位置，触发活检枪发射装置完成取材，迅速拔针，取出穿刺组织，浸泡于 10% 的甲醛液中送病检。穿刺点予以加压片刻，观察不良反应，并用超声检查穿刺病灶情况及有无胸腔积液，术后行胸片检查，看有无气胸及出血等并发症出现。

　　2、结果

　　2． 1、穿刺结果 76 例患者均成功穿刺获得病变组织( 图 1，2) ，其中，穿刺 1 针成功取材的 69 例，成功率为90． 8%，7 例患者由于病灶内部坏死液化，未能取出完整组织，需再次穿刺取材。术中 4 例( 5．3% ) 患者出现疼痛明显、咳嗽等胸膜反应，经休息后症状自行缓解。

图 1 患者 1，俯卧位，以胸水为透声窗下对肺部病变的超声引导下经皮穿刺活检声像图

图 2 患者 2，侧卧位，以实变的肺为透声窗下对肺部病变的超声引导下经皮穿刺活检声像图 

　　2． 2、病理结果 病理结果显示，肺部病变中恶性肿瘤( 鳞癌及腺癌) 占 60． 7%，这也与国内部分学者的研究结果相符［1］，具体数据见表 1。

表 1 活检组织病理结果
 

　　3、讨论

　　胸部病变，特别是肺部病变的发病率与死亡率均在逐年上升，早期确诊对临床治疗具有重大的意义。20世纪初，纤支镜就被临床医生广泛应用［2］。由于取材难度大，诊断率阳性率不高［3 －4］，给临床的治疗选择带了困难。超声引导穿刺活检术在超声波的实时观察下，能清晰显示病灶的位置、大小、形态、内部回声及与周围血管组织的毗邻关系，避免穿刺过程中周边组织及血管受损，优势显着，得到临床医师的广泛关注及认可。

　　本组研究通过对 76 例胸部病变行超声引导下穿刺活检，病理结果显示，在肺部，恶性肿瘤病理结果占大部分，在胸膜处，以炎性病理结果为主，而在纵膈部位，病理学较复杂，炎性、肿瘤分布相当。本次 76 例患者穿刺过程中，1 针穿刺成功者 69 例，与CT 经皮穿刺活检术相比，成功率达 90% 以上，其中7 例患者穿刺 2 针，分析原因，大部分是纵膈病变患者( 纵膈 4 例，肺部 3 例) ，因为纵膈病变一般位置较深且与周边重要组织及大血管解剖关系复杂，穿刺起来较困难，其次纵膈肿瘤病灶范围一般较大，内部回声不均，坏死液化较多。以往研究表明超声引导下穿刺活检并发症发生率在 3% ～6% 之间［5］，本次研究中有 4 例患者在穿刺过程中发生较轻微的胸膜反应，未发生严重并发症，主要归功于科室医师熟练的手法和操作时的谨慎。

　　超声经皮穿刺活检术也存在一定的风险，掌握一定的方法及技巧可以减少并发症的发生。通过对这 76 例患者穿刺过程的总结，得出经验如下:

　　( 1) 靶目标大小的选择: 由于胸部病变的穿刺，特别是纵膈部位的病变受呼吸和心脏搏动的干扰较大，当靶目标直径≥3 cm 时成功率最高［6］; ( 2) 准确命中病灶的方法: 容积效应造成的伪像容易导致穿刺偏移目标，所以操作中力求使探头声束轴线通过被穿刺目标; 方法是将探头在靶目标中心点上做左右或上下的侧动，调整后使穿刺引导线位于目标靶心部位，在目标图像显示最清晰的状态下进行穿刺;( 3) 探头的选择: 大凸阵探头视野宽，图像好，一般用于较深部分的病灶，比如肺周的及纵膈部位的病灶。浅表部位穿刺时，比如胸壁病变，用线阵探头可以更清晰显示病灶; ( 4) 对穿刺患者的要求: 在准备进针或出针前是要求平静呼吸的，取材时嘱患者屏气; 在定位时就要求患者做呼吸训练，无法控制呼吸的患者是穿刺的相对禁忌，或者可以选择患者呼吸中断的瞬间进针或者出针，这要求检查者技术娴熟，可以根据实际情况而定。

　　胸部病变超声引导的局限性: ( 1) 肺部中央病变，受肺气的影响，超声无法清晰显示病灶部位，无法定位，只有当肺叶实变或胸水时，病灶才得以显示。所以 Lal 等［7］认为超声引导下穿刺活检对肺外周性病变临床应用价值更大。( 2) 部分纵膈肿瘤位置较偏，使得进针角度难以选择。所以超声经皮穿刺活检在某些病灶取材上应该结合其他影像学方法，但是对于胸壁( 前壁、后壁或者侧壁) 和胸膜的病变，超声引导穿刺是最佳选择。

　　综上所述，超声引导下经皮穿刺活检术操作安全、简便、能多角度实时成像，掌握一定的方法和技巧更能提高成功率、减少并发症，对肺部病变( 特别是肺外周型病变) 、纵膈及胸膜病变［8 －9］的确诊具有很大的价值［10］，是临床确诊病变性质的重要方法，联合其他影像检查能为临床治疗提供更加可靠的依据。

　　参考文献
　　［1］ 张纯林，罗福成，童清平，等． 超声引导下周边型肺肿块穿刺活检方法学及安全性分析［J］． 安徽医药，2011，15( 7) : 859-861．
　　［2］ 林科胸，钱桂生． 纤维支气管镜在肺部疾病诊断和治疗中的价值［J］． 中华肺部疾病杂志，2014，7( 4) : 1-3．

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