问诊是指医生通过对病人或陪诊者进行有目的的询问，了解疾病的起始、发展、治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法[1]，是中医“四诊”的主要内容之一。问诊水平的高低，直接体现医生临床思路及辨证论治的能力。我们在开设《中西医结合肝病学》的课堂教学和床边带教过程中，重点关注的是如何在医学教育教学中强化专科诊疗能力的教受，突出中西医结合课程的特点。本文就该课程问诊部分内容做以下阐述。

　　1、问“ 一般情况 ”

　　肝病的种类很多，通常依据患者一般情况问诊即可获得许多有价值的诊断和病情判断依据，同时对证候的确立和选方用药等也具有较大意义，在患者首诊时尤其不能忽视这一环节的问诊。

　　一般情况包括患者的姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位等。详细询问一般情况可以为诊断提供依据。新生儿肝病主要是婴儿肝炎综合征、先天性胆道闭锁等；小儿肝病多是先天代谢性肝病、非嗜肝病毒引起的病毒性肝炎；成年人以嗜肝病毒引起的病毒性肝炎、脂肪肝、酒精性肝病、肝硬化、自身免疫性肝病、肝脏肿瘤为主。女性患者易患自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化等疾病，男性患者易患酒精性肝病、原发性硬化性胆管炎、肝癌等疾病。老年人长期服用多种药物可见药物性肝损，在慢性肝病基础上可进展为肝硬化、肝脏肿瘤。患者生活或工作环境接触有毒有害物质者，应注意毒物引发的肝损伤。曾在或正在血吸虫疫区生活工作的患者应考虑血吸虫肝病。

　　2、问“ 主诉 ”

　　主诉指患者本次就诊最主要的不适症状，是问诊最重要的一项内容，获得主诉后，有序地围绕主诉进行客观、系统、规范的问诊，才能正确辨病辨证[2]。慢性肝炎通常病程较长，主诉内容会随着病程和治疗的变化而变化。一般而言，肝病患者的主诉既有与肝病本身直接相关的内容，也有非直接相关内容，主诉既能反映肝病的基本病机，也反映了患者当前的阶段病机，或反映兼夹病机。因此，主诉所反映的内容实质上包含了肝病患者证候中的虚实标本轻重缓急等问题。

　　肝病的主诉主要包括胁痛、乏力、黄疸、消化道症状、腹胀、发热、肢体肿胀、腹部包块、消瘦、呕血、黑便、二便性状改变等。问诊通常是“您最主要哪里不舒服？”，应该让患者明确最主要的不适，并围绕主诉进行疾病讲述。在获得主诉的问诊过程中，一定要抓主要矛盾，切忌连续式提问、分散式提问。通常，肝病患者如以消化道症状或黄疸为主诉，反映的是肝病活动程度高，要细致全面的问诊。

　　3、问“ 现病史 ”

　　现病史指此次疾病的发生、发展和治疗的全部经过。慢性肝病通常反复发作，迁延日久，因此，肝病的现病史的问诊与急性病症有所不同。①问发病情况。一般而言，急性起病，多为实证、外感病；慢性起病、久病反复，多为虚证、内伤病。因情志不舒而起病者，多为肝气郁滞；因饮食不慎起病者，多为内伤食积；腹部包块者，多为气滞血瘀；久病日渐消瘦者，多为肝脾肾亏损。

　　急性病毒性肝炎发病之前有病毒的接触史：或饮食不洁，或手术输血、纹身、纹眉、修足、不洁性行为等，发病之初常有几天的自限性发热病史，继之出现黄疸、消化道症状、乏力等不适。脂肪肝常在体检时发现。药物性肝病必须在服用伤肝药物之后发生。肝硬化、肝脏肿瘤常有慢性肝病反复发作、就诊的病史。消化道出血常有进食粗糙食物史。②问病变过程。问病变过程可以了解邪正的消长、疾病的变化和预后的判断。消化道症状持续存在提示肝病进展，而消化道症状的改善提示胃气渐复、肝病恢复。黄疸的持续升高提示大面积的肝细胞坏死或者胆道系统的梗阻性疾病。进行性消瘦提示消耗性疾病或恶性肿瘤。患者面黄由鲜亮转晦暗则提示阳黄转为阴黄。由单纯腹胀进展为腹胀并肢体肿胀，提示由肝病转为肝脾肾损伤。③问诊治经过。

　　问治疗经过及服药效果可以对疾病的病性有进一步的了解，如黄疸患者服用清热利湿类药物后病情无改善或进展，可能是阳黄转阴黄。长期服用核苷类抗病毒药物的患者短期出现病情进展，可能是病毒变异/耐药发生。慢性肝病稳定患者突然出现疾病进展，应排除恶性肿瘤、急性肝损。

　　4、问“既往史”

　　既往史包括患者既往的健康情况和过去患病情况。患者平素体健，所患疾病多为实证；体质羸弱，所患疾病多为虚证。既往有肝病病史的患者，或肝胆湿热内蕴，或久病肝脾肾损伤，或虚实夹杂；慢性肝病可发展为肝硬化、肝脏肿瘤、多器官多系统损伤。

　　5、问“个人史”

　　个人史包括生活经历、生活起居、饮食、婚育等情况。嗜食肥甘者，多痰湿内蕴；酒客多湿热；久居血吸虫疫区者，易患血吸虫肝病；平日少动、体型偏胖者常见脂肪肝。酒精性肝病常在慢性饮酒或短期大量饮酒后发生，每日饮酒（乙醇）男性超过40g，女性超过20g，5年以上；或者近2周内大量饮酒，每日饮酒（乙醇）80g[3]。

　　6、问“ 家族史 ”

　　研究证实很多疾病具有家族倾向，尤其遗传性肝病、传染性肝病、肝脏肿瘤，详细询问家族史对于诊断能提供有用线索。家族有肿瘤病史的应特别注意肿瘤的筛查。家族有乙肝、丙肝、免疫缺陷病毒感染病史，应考虑母婴、父婴传播；家族有糖尿病、高血压、脂肪肝、高脂血症、肥胖基因的应注意基于胰岛素抵抗的代谢综合征引起的肝脏损伤。

　　7、“问现在症 ”

　　问现在症，就是询问患者就诊时感到的病痛及与病情相关的全身症状，是问诊的重点内容。临床诊疗实践中，很多患者难言肝病之苦，甚至很多患者不知道肝脏的大体解剖位置。患者难以将肝病的相关症状诸如乏力、恶心、厌油、身目黄染、腹胀、消瘦、二便性状的改变作为现在症讲述，甚至有些患者会自发的将肝病的消化道症状归咎于既往的胃肠疾病而忽略陈述。而一些临床症状不太明显的疾病例如脂肪肝、慢性乙肝病毒携带等常没有明显症状。因此，医生的“循循善问”对于抓疾病的主要矛盾有着极为重要的意义。在张景岳《十问歌》的基础上，结合肝病专科特色，我们提出了肝病现在症的问诊十要：

　　（1）体力精神。体力精神是机体一般状态的最佳概括。体力好、精神佳，则意味着气血调和、五脏六腑功能协调，疾病尚在初期，或患病并非大恙，即使患较重疾病者也较容易恢复。脾主四肢、为后天之本；肾藏精、为先天之本，久病必然及肾；脾肾功能协调，则无全身乏力、下肢酸软乏力等症状。全身乏力，面色少华，食纳减少，舌淡苔白或有齿痕，脉象虚弱，为肝脾两伤；双下肢乏力，腰酸腰痛，起夜多，为肾虚；身重乏力，形体肥胖，腹部胀满，舌苔白厚腻，为痰湿较甚；乏力身重，身目黄染，胁肋不适，舌红苔黄腻，为肝胆湿热；乏力身重，腹胀肢肿，兼见喘咳，为水湿泛溢全身、肝脾肾三脏亏损；慢性肝病尤其是终末期肝病患者，往往存在肝性脑病，亚临床肝性脑病临床症状不明显，需要通过脑电图等检测明确，1~2期肝性脑病患者会出现睡眠节律颠倒、性格、性情、计算力、定向力的改变，3 ~ 4期肝性脑病则会出现谵妄、狂躁、半昏迷甚至完全昏迷，这些都需要有目的性的专科问诊才能明确。

　　（2）问饮食。“见肝之病，知肝传脾”，肝木横克脾土，轻则纳少纳呆，重则厌油、厌食，甚者呕吐频仍、食入即吐。各类肝病的问诊中，饮食非常重要。纳少、纳呆，消瘦乏力，大便溏薄，舌淡脉虚，为脾胃虚弱；厌油厌食，胁肋不适，身目黄染，舌红苔黄腻，为肝胆湿热；厌油厌食，脘腹胀满，恶心频作，为脾胃湿热；纳呆脘闷，头身困重，大便粘腻，为湿困脾胃。询问饮食变化，可判断疾病的预后：食欲好转、进食渐多，提示胃气恢复、疾病向愈；食欲恶化、恶心频作、食入即吐，提示胃气衰败，预后较差；重病患者本无食欲，突然胃口大开，往往是“除中”表现，疾病危矣。口苦，多为肝胆火旺、胆气上逆，是肝病的常见变现；口中泛酸，为肝胃郁热；肝病嗜酸甘辛，亦是“肝苦急，急以甘缓、辛散、酸收”的表现。

　　（3）问胁肋。从临床实践看，很多患者对肝及其邻近器官胆、胰、胃的解剖部位不甚了解，对于中医肝、肝经的概念更是知之甚少。因此，问胁肋，对肝病的定位诊断十分重要。在问诊过程中，要示于患者胁肋的位置，然后问胁肋的胀、疼、闷等不适。胁肋不适，胀闷为主，生气后加重、情绪舒缓后减轻，女子兼见乳房胀痛，为肝气不适；胁肋疼痛，痛处固定拒按，入夜尤甚，为血瘀；胁肋疼痛，伴口干口苦，身目尿黄，舌红苔黄腻，为肝胆湿热；右侧胁肋疼痛，饮食加重，尤其是油食后加重，口苦，为胆腑瘀热；胁肋隐痛喜按，口咽干燥，舌红苔少，为肝阴不足；胁肋疼痛，伴有包块固定不移，为痰淤互结的症积。除了对肝脏问诊外，应加强对于肝经的问诊，遵循经络巡行走向进行问诊，尤其对于女性患者，肝经辨证十分重要。

　　（4）问腹部。全腹胀满，叩之如鼓，矢气则舒，为气滞停积于腹中；全腹胀满，按之如囊裹水，为水湿停留于腹中；全腹胀满拒按，伴发热，为湿热蕴结于腹中；全腹胀满，无矢气排便，恶心呕吐，甚则呕吐粪便样物，为肠腑壅结梗阻；少腹不适，牵引阴部、睾丸，为肝脉不利。

　　（5）问二便。大便秘结，腹胀拒按，口有异味，舌苔厚腻，为气滞、湿热内阻；大便秘结，腹胀不甚，腹部喜按，神疲乏力，舌淡，为气虚；大便秘结，便如羊屎状，舌红少苔，为阴虚；大便稀溏，乏力纳少，为脾胃虚弱；腹痛腹泻，泻后痛减，腹泻与情绪相关，为肝气郁结，横克脾胃；大便色黄，伴身目黄染，为肝胆湿热内蕴；大便色如陶土样，为胆道阻塞；大便色黑或者解血样便，为便血，若血色鲜艳、身热者，为血热；若血色暗黑者，为血瘀；若血色淡红，乏力面色无华者，为气虚或肝虚。尿黄、甚至如浓茶样，伴身目黄染，为肝胆湿热内蕴；尿少，伴腹胀肢肿者，为肝脾肾亏损，水湿内盛。

　　（6）问睡眠。“阳入于阴则寐，阴入于阳则寤”。睡眠与阴阳盛衰、脏腑功能密切相关。“卧则血归于肝”，良好的休息有助于肝脏的恢复。卧而不安，脘腹胀满，嗳气吞酸，舌苔厚腻，为食滞胃脘；睡眠浅，易醒，乏力，为肝血亏虚；入眠困难，心烦多梦，潮热，为心肾不交；睡意浓浓，神倦困乏，头昏身重，舌苔白腻，为痰湿内蕴；睡意浓浓，须臾即睡，手抖肢颤，不能自支，舌红苔黄，为风痰上扰；终日沉睡，偶能唤醒，旋即又睡，为昏迷表现，或为肝肾亏虚、脑窍失养，或为痰湿上蒙清窍，多为肝病晚期，预后差。

　　（7）问发热。肝病发热分外感和内伤：急性病毒性肝炎早起，常有一周以内的自限性发热，伴全身不适，体温不甚高；慢性肝病，午后低热，热自能退，为湿热缠绵或肝肾阴虚；肝病高热腹痛，腹部胀满，舌红苔腻，为湿热蕴结腹中；肝病高热神昏，意识不清，喉间痰鸣，舌红苔腻，为痰火上扰；肝病持续低热，消瘦乏力，应警惕恶性病变。

　　（8）问耳目。肝开窍于目，五脏六腑之精气皆上注于目，肝经绕耳而过，耳为肾之窍。询问患者耳目的情况，可以了解肝、肾、肝经的病变。突发耳鸣耳聋，多为肝胆火盛，上扰清窍；目痛目痒，面红目赤，烦躁易怒者，为肝火上扰；视物模糊，眼睛干燥，面色少华，为肝血不足、不能荣目；白天视物正常，黄昏夜间视物模糊者，为久病肝血亏虚。

　　（9）问皮肤。各型肝病常合并皮肤的异常表现，如皮肤黄染色鲜明，身热，口干口苦，舌红苔黄，为肝胆湿热；肤色黧黑，皮肤干燥瘙痒，为肝血亏虚或肝肾不足；肤色萎黄，身疲乏力，爪甲少华，为肝血亏虚。

　　（10）问经带。女子以肝为先天，女性肝病患者常见经带异常。经期、经量异常，如血色深红量多，身热烦躁，舌红脉数，为肝郁血热；血色深红量少，腰酸乏力，舌红少苔脉细，为肝肾阴虚；血色淡红，神疲乏力，舌淡脉虚，为肝脾不足；血色深，夹有瘀块，兼见痛经乳胀，舌色暗，脉弦，为气血瘀滞。带下色黄，粘滞腥臭，为湿热下注；带下清晰质稀，舌淡脉细，为肝脾肾亏损；带下红白兼见，为肝经湿热。

　　8、讨 论

　　问诊是诊察疾病的开始，是获取临床资料、推导诊断的方法，具有促进医患良性沟通、明确诊断、减少医疗纠纷和贯彻新医学模式的重要价值[4]，通过科学的问诊，能建立良好医患关系，获取全面的诊疗资料。肝病多与免疫紊乱有关，临床表现涉及全身各个系统的多个方面，但就诊断而言，问诊的价值就非同一般。而中医诊治肝病，强调不仅治病（病毒、肝功能异常、肝硬化等），更要治人（证候、生存质量等），后者更能体现中医整体观、辨证论治的特色与优势，问诊所获得证候信息能够确立肝病的基本病机，从而可以确立理法方药，因此，在《中西医结合肝病学》的教学中，加强专科问诊内容的讲解，有利于学生尽快实现从课本到临床的转化，有利于学生从普内科到肝病专科的转化。结合案例式教学、床边教学，专科问诊能更快更直观地提高学生的专科思辨能力及技术能力。

　　参考文献
　　[1]谢宁.中医学基础[M].北京：中国中医药出版社，2011:174-185．
　　[2]刘建新，梁昊，周小青．以主诉为核心构建中医问诊路径[J]．湖南中医杂志，2012，28（4）:131-132.
　　[3]中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.酒精性肝病诊疗指南[J]．中华肝脏病杂志，2010，18（3）:167-169
　　[4]况成云，况玉琴．问诊的诊断价值及其方法学探讨[J]．医学与哲学，2008 ，29（9）:1-4．

TAG标签： 课程     问诊     内