异基因造血干细胞移植( allogeneic hematopoieticstem cell transplantation，allo-HSCT) 是目前治愈恶性血液病的唯一手段。由于 allo-HSCT 受者粒细胞缺乏，免疫抑制剂、糖皮质激素的应用，静脉导管及各种侵入性操作，因此极易发生感染。然而，allo-HSCT 受者感染的病原体广泛，病原学检查阳性率低，且临床症状和体征常常不典型，与一些非感染性疾病如移植物抗宿主病( graft-versus-host disease，GVHD) 、植入综合征 ( engraftment syndrome，ES)［1］等难以鉴别，给临床医师早期诊断和治疗带来极大难度。一旦未能及时、准确地给予治疗，感染进展迅速，极易发展为败血症，甚至感染性休克或弥漫性血管内凝血，死亡率高［2］。因此，寻找可靠的临床指标，辅助临床医师早期诊断 allo-HSCT 受者感染是临床医务人员和研究者共同关注的问题。国内外已经有大量研究显示，血清降钙素原( procalcitonin，PCT) 对恶性血液病粒细胞缺乏患者菌血症有良好的诊断效能［3］。本研究旨在探讨血清 PCT、C 反应蛋白( C-reaction protein，CRP) 、内毒素在 allo-HSCT术后感染患者中的诊断价值。

　　1、资料和方法

　　1． 1、研究对象

　　回顾性分析 2013 年 6 月至 2016 年 5 月解放军第三〇九医院移植血液科行 allo-HSCT 术后发热的122 例受者，中位年龄 36． 5 岁 ( 13 ～ 58 岁) ，男性64 例，女性 58 例。原发病包括急性白血病 79 例，骨髓增生异常综合征 12 例，其他 31 例。HLA 相合58 例，HLA 不相合 64 例。

　　1． 2、检测方法

　　allo-HSCT 受者术后体温高于 38． 5 ℃ 或伴寒战时进行血培养( 抗生素应用前) ，并在 24 h 内、应用抗生素前抽取3 mL 静脉血检测血清 PCT、CRP 和内毒素。采 用 免 疫 荧 光 法 检 测 血 清 PCT，PCT ≥0． 5 ng / mL为阳性; 采用激光免疫比浊法检测 CRP，CRP≥3． 0 mg / L 为阳性; 采用鲎试剂基质偶氮显色定量法检测内毒素，内毒素≥20 pg/mL 为阳性。

　　1． 3、统计学方法

　　采用 SPSS 17．0 统计软件进行数据分析。非正态分布计量资料采用中位数表示。以血培养结果作为金标准，计算 PCT、CRP、内毒素 3 种检测方法的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。绘制受试者工作特征( receiver operating curve，ROC) 曲线，计算ROC 曲线下面积。P ＜ 0． 05 为差异具有统计学意义。

　　2、结 果

　　2． 1、临床资料

　　根据血培养结果，122 例 allo-HSCT 术后发热的患者中有 40 例为菌血症，其中革兰阴性菌 24 例，革兰阳性菌 16 例。检出病原体中，以大肠埃希菌感染为主( 9 例) ，其次为肺炎克雷伯菌( 8 例) 。

　　2． 2、血清 PCT、CRP 和内毒素检验效能比较

　　以血培养结果作为金标准，allo-HSCT 术后并发菌血症患者血清 PCT、CRP 和内毒素检测结果见表 1 ～3。3 种检测方法的诊断价值见表 4。

表 1 allo-HSCT 术后并发菌血症患者血清 PCT 检测结果(例)
 

表 2 allo-HSCT 术后并发菌血症患者 CRP 检测结果(例)
 

表 3 allo-HSCT 术后并发菌血症患者内毒素检测结果(例)
 

表 4 血清 PCT、CRP 和内毒素对 allo-HSCT 术后并发菌血症患者的诊断价值(%)
 

　　PCT 和 CRP 检测 all-HSCT 术后菌血症的 ROC曲线下面积分别为 0. 815、0． 727，差异具有统计学意义( P ＜0． 05) 。PCT 检测截断值为 0． 845 ng/mL时，灵敏度和特异度分别为 72． 5%、87． 5%，阳性预测值和阴性预测值分别为 74． 3%、86． 7%。CRP 检测截断值为55． 4 mg/L时，灵敏度和特异度分别为71． 8% 、66. 3% ，阳性预测值和阴性预测值分别为50． 0% 、80． 8% 。见图 1。

  
图 1 血清 PCT 和 CRP 检测异基因造血干细胞移植术后菌血症 ROC 曲线 

　　3、讨 论

　　PCT 是降钙素的前体，主要由甲状腺滤泡旁细胞分泌，是由 116 个氨基酸残基组成的多肽，无生物学活性，分子量为 13 000。生理状态下血液中水平极低，不超过 0． 05 ng/mL，体内半衰期为 25 ～30 h，体外稳定性好［4］。严重细菌感染时，细菌内毒素、单核/粒细胞释放的 TNF-α、IL-6 以及脂多糖诱导全身各种组织、实质细胞分泌 PCT。PCT 用于鉴别细菌和非细菌感染有较高的准确性［5］。此外，PCT在恶性血液病化疗后粒细胞缺乏合并感染时的诊断价值优于传统免疫炎性因子 CRP、IL-6 等，可作为早期辅助诊断感染的可靠指标［6］。allo-HSCT 受者术后不仅伴有粒细胞缺乏，而且可能出现各种并发症。部分研究显示，免疫抑制剂治疗 GVHD，抑制 T 细胞分泌 IFN-γ，可能影响血清PCT 浓度［7］。因此，PCT 在鉴别 allo-HSCT 术后感染和其他可引起发热并发症中的作用尚存在争议。

　　虽然有研究结果显示，CRP ＞ 9． 5 mg/L 时诊断感染的价值优于 PCT［7］，但 CRP 为非特异性指标，除细菌感染外，移植后病毒感染、GVHD、移植相关性闭塞性细支气管炎均可引起 CRP 升高［8］，故不推荐 CRP 作为早期辅助诊断感染的实验室指标。Sato等［9］研究显示，局部感染合并 PCT 水平升高时，菌血症发生风险明显升高。本研究结果显示，PCT 检测 allo-HSCT 术后菌血症的 ROC 曲线下面积为0. 815，优于 CRP ( 0． 727) 。当 PCT 检测截断值为0. 845 ng / mL 时，灵 敏 度 达 72． 5% ，特 异 度 达87. 5% ，阳性预测值和阴性预测值分别为 74． 3% 、86． 7% ，均优于 CRP。因此，与内毒素、CRP 相比，PCT 可作为移植后受者早期辅助鉴别诊断感染的实验室指标。

　　PCT 在脓毒血症中表现出良好的诊断效能，大部分学者认为 PCT 可有效鉴别感染与 GVHD［10］，但仍有 30%的 GVHD 或 ES 患者 PCT 阳性，这可能是因为 allo-HSCT 受者术后发生肠道 GVHD，单核细胞产生大量细胞因子( 如 TNF-α) 刺激 PCT 生成增加［11］。allo-HSCT 术后腺病毒感染的出血性膀胱炎患者 PCT 呈弱阳性［7］，因此仅 PCT 阳性并不能及时、准确地反映细菌感染，明确 PCT 检测截断值有助于早期鉴别感染与 allo-HSCT 术后免疫性发热。

　　本研究 allo-HSCT 术后发生菌血症的 PCT 检测截断值为 0． 845 ng/mL，在无血培养鉴定结果时，可作为直观的数值辅助临床医师判定患者是否发生菌血症。研究显示，PCT 水平与感染的严重程度成正相关，PCT 水平越高，预后越差［12］; 而且 PCT 在鉴别革兰阳性菌和革兰阴性菌方面具有高度的特异性［13］。因此，我们下一步的研究拟动态记录抗生素治疗过程中 PCT 变化，探讨 PCT 水平与 allo-HSCT 术后合并感染患者的预后和病原特异性关系。

　　综上所述，PCT 对 allo-HSCT 术后并发菌血症患者的诊断价值高于 CRP 和内毒素。当 PCT 为0. 845 ng / mL 时，具有较高的灵敏度和特异度。定量检测血清 PCT 可作为实验室指标辅助临床医师早期诊断 allo-HSCT 术后感染，以及时合理地使用抗生素。

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