李应东教授治疗冠心病经验简述

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　　【题目】冠状动脉介入手术术后采用益气活血方的疗效（←点击返回查看其余5篇临床医学硕士论文）
　　【前言-第一章】益气活血方在冠心病术后应用临床资料
　　【第二章】冠心病PIC术后中医治疗研究方法
　　【第三章】PIC手术患者服用益气活血方的效果研究结果
　　【第四章】益气活血方的有效性讨论
　　【第五章-参考文献】心脏支架手术患者中药疗效研究结语与参考文献
　　【综述1】冠心病及PCI术后中西医结合研究进展
　　【综述2】李应东教授治疗冠心病经验简述

　　李应东教授矢志于心血管病的中西医结合基础与临床研究，30 年来精勤不倦，积累了丰富的临床经验。临证中，既强调以中医理念和方法来解决临床问题，又善于吸收现代医学之所长，主张病证结合辨证相关疾病。学术上重继承，重交融，重结合，重创新。组方用药，喜用经方，兼采时方，博采众家之长，疗效显着。本人有幸随师侍诊，获益颇丰，现将跟师抄方体会的 CHD 诊治经验总结如下。

　　1. 注重治未病

　　《素问·四气调神大论》：“阴阳四时者，万物之终始也……是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”，这是对治未病思想的经典阐释，核心要义即顺应自然、保养生命，使体健神旺，减少疾病的发生。老师认为：CHD 的发生与不健康地生活方式和生活习惯息息相关，道法自然，通过调摄情志、起居、饮食，坚持日常锻炼，修身养性，运用“熏、蒸、泡、药、灸、针”等途径来调养，从而达到气血调和、阴平阳秘的状态。据老师临证经验：冠心病多在冬春季节天气突变时发病，特别是年老体弱、正气亏虚者。其病机在于体虚肺卫不固，寒邪易侵袭入里，凝滞血脉，不通则痛，发为胸痹。遵“春夏养阳，秋冬养阴”之法则，老师未病先防，进行冬病夏治，即在夏天顺应自然界生长规律调养阳气，告诫患者生活起居、饮食以及治病的药物都要顾护脾胃阳气。在秋冬季节要顺应自然界春发夏长秋收冬藏的规律调养阴气，生活起居、饮食以及治病的药物都不要耗伤人体阴液，以保持人体阴阳平衡。此外，坚持有氧运动、调养气息、入冬前可以用一些温补型的食物和药物，入冬后减少户外运动，忌房劳，使精神内守、正气存内，保持病情稳定，避免疾病急性加重，改善预后。

　　2. 整体观视野下辨治冠心病

　　整体观，是关于人体自身完整性及人与自然、社会环境的统一性认识，构成人体的各个部分，结构上不可分割，功能上相互协调，病理上相互影响，受到自然环境、社会条件的影响。因此需把疾病的发生、发展和四季时令的变化、地域差异、体质差别结合起来动态地去评估和衡量，在疾病的治疗上亦要从整体性出发，在探求局部病变与整体病变的内在联系的基础上确立适当的治疗原则和方法。体现在治则上养生与治疗并重，体现在治法上有攻有补、攻补兼施。

　　临证中，遇到脑动脉供血不足 (TIA)、下肢静息痛、缺血性卒中患者等，老师都详细问诊心脏相关症状、查体及心电图等相关检查。人作为统一的有机体，AS 是一种全身性疾病，心脏是 AS 最常见靶器官，当出现这些疾病证候时一定要见微知着，“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”，推测出可能并存的冠心病及糖脂代谢紊乱等，给予早期干预并改善预后。反之亦然，不能专攻疾病而漠视传变，临证遇到高血压、高血脂、糖代谢紊乱等，亦建议患者进行冠心病的筛查，因为有上游高危因素的存在，就有可能对应相应靶器官造成损害。

　　PCI 术后患者有发生再狭窄、猝死等可能，老师亦从整体观出发，用动态地眼光去看待疾病进展、治疗和预后。无论从气血理论、临床证型，还是术后体虚、顾护正气角度出发，他总是擅用一些补益之品，选方多用保元汤、人参归脾汤；用药上擅用黄芪，党参等补益扶正之品；着力局部病理因素，更兼顾全身功能状态，从而改善整体预后。

　　3. 中西医结合，辨病、辨证、辨体质结合

　　任何思想、理论、技术都是历史、时代的产物，因此，中西医结合，各取所长优势互补，病证结合在临证中显得异常重要。如 X 综合征、冠脉微循环病变、心神经官能症、瓣膜病等与冠心病实难鉴别，如果不辨病只辨证，生搬硬套，就会导致误诊误治。

　　临证时，老师总是实事求是先辨病，明确西医诊断后再辨证。对 CHD 及 PCI术后危险因素多，危险分层高危患者，多建议行心电图、运动平板检查、冠脉CT 造影、或冠脉造影检查等以准确评估、明确诊断，在此基础上再行辨证，既使患者受益，也能体现中医的优势和价值，同时有助于促进中西医之间学术交流。

　　就冠心病 PCI 术后胸痛而言，老师结合最新研究成果[64]将其病因总结为：RS、支架内血栓、非完全血运重建、心肌顿抑、支架边缘冠脉收缩、微循环障碍、心肌桥、术中血栓脱落造成远端微梗死、支架贴壁不良、冠脉痉挛、术中并未打通犯罪血管、并存肺高血压、躯体化症状等方面，对应的中医证候主要是：气虚血瘀证、气虚血瘀痰浊证、及肝郁证。强调辨病为先，就是治病求本，只有精准诊断，方能效如桴鼓。

　　据老师临证经验：气虚质、阳虚质、痰湿质、血瘀质与 CHD 发生密切相关。故临证中辨病、辨证同时，亦注重辨体质。中医体质即人体结构、生理代谢、心理上、社会上综合的稳定的特性，与先天禀赋、后天生活习惯、精神状态、社会地位等密切相关。不同体质的患者易感性不同，发病后的严重程度及预后亦不同，对应的治法自然迥异。即使 PCI 术后无任何不适的患者，老师都建议积极干预以改善预后，因为 PCI 术只是暂时清除了瘀血引起的血管狭窄和堵塞，而引起此病变的阴阳气血失衡以及体质偏颇等根本因素没有解决。且在一段时间内，病证可有急缓变化，但体质相对稳定。因此，即使稳定性 CHD 患者，无证可辨时，可据患者体质偏颇亦予以对应调理。

　　就具体用药经验而言，气虚质患者常用保元汤、人参归脾汤等益气为主；阳虚质患者常在保元汤基础上加附子、肉桂、干姜、淫羊藿等温阳之品；血瘀质擅用桃红四物汤、血府逐瘀汤加减化裁以活血化瘀。PCI 术后患者已规范双联抗血小板(DAPT)，或抗凝治疗者，一般仅用丹参、赤芍，且用量较小。如患者阿司匹林过敏或血瘀证重，老师习惯加大丹参、赤芍用量，常与桃仁、红花，当归、川芎配伍组合用药。

　　4. 阴阳气血同调

　　《素问?阴阳应象大论》曰“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”。阴阳消长与疾病发生、演进变化相关，是决定预后的关键。老师认为：血为物质基础，气是功能体现，很多亚健康乃阴阳失调、气血不足，实质是虚。那么，治疗上调理阴阳气血是中医治疗大法，应注重人体阴阳气血平衡。就具体用药经验而言，临证遇到一些 CHD 由心气虚演变为心阳虚，四末冰冷明显患者，常在保元汤、人参归脾丸、补阳还五汤基础上加用附子、桂枝、干姜，温补心肾元阳，门诊患者附子多用 10-20g 左右，住院患者可根据病情酌加。

　　在 AMI 导致心源性休克者，老师常用参附汤、或参附注射液等益气温阳之品。气滞明显者，多在益气活血方药基础上加用柴胡、香附、川芎、枳壳等益气理气之品，亦时用大黄、厚朴等小承气汤之类以泄腑降浊，时用增液汤润肠通便，使燥屎去、腑气通、横膈降、肺气宣肃有度，气机升降有序，使因瘀致痰、因痰致瘀的恶性循环消除，达到气血和合；血瘀证贯穿 CHD 始终，加上 PCI 手术伤血更是如此，因此活血化瘀法当一以贯之，但活血化瘀属于攻法，破血活血同时往往耗气。根据气血理论，气为血帅，血为气母，在活血化瘀基础上增加补脾益气药，则事半功倍。

　　5. 身心同治

　　CHD 呈慢性病程，死亡率、劳动力丧失率高，需长期治疗，经济负担重，精神心理压力大，临床表现为胸闷、胸痛、气短、喘息、嗳气、疲乏无力、心悸、心慌等躯体症状与焦虑、烦躁、失眠、恐惧、抑郁等精神心理症状同时出现且相互为患。CHD 患者中抑郁患病率高，且随病程延长，抑郁症状加重，即“病久致郁”。焦虑和郁郁等负性心理因素作为 CHD 独立危险因素，既是病因，又是结果，二者相互促进，形成恶性循环。由于其长期性和复杂性，严重危胁患者健康和生活质量[65]，PCI 术后病人更是如此。焦虑、抑郁属中医学“郁证、惊悸、不寐”等范畴。中医文献早有“因郁致病、因病致郁”记载。这客观要求临证时要整体顾，治疗 CHD 不仅专功于心，更重视精神心理调摄。虽心主神志，但精神心理与肝亦关系密切。研究表明[66]：情志过极，肝失疏泄，可兴奋交感-肾上腺系统，释放血栓烷(TXA2)等多种促凝物质，加重心肌缺血。情志太过导致阳失衡，脏腑功能紊乱，从而气血逆乱致病，心思愁忧太久亦暗耗精血致病。因此，CHD 及 PCI 术后患者从肝论治亦是大法。

　　就具体用药经验：临证中老师擅用柴胡疏肝散以疏肝理气解郁，头痛加藁本、细辛；失眠者酌加合欢皮、茯神、酸枣仁、珍珠母、首乌藤，以解郁安神；同时，老师亦注重运用心理疗法。针对焦虑、失眠等用苯二氮卓类缓解症状，就抑郁、情绪低落，用五羟色胺再摄取抑制剂等辅助治疗以提高疗效。在科室住院患者中，除了适时会诊外，精神心理科协同开展“双心”查房已成机制，疗效满意。

　　6. 从脾肾论治冠心病

　　心五行属火，脾属土，二者是母子关系，易出现母病及子或子病犯母。脾胃位居中焦，是人体气机升降之枢纽。生理上为后天之本、气血生化之源，而气血乃人体生命活动的物质基础，血液循环靠心气推动，也赖于宗气促动作用，宗气除了自然界清新之气，更赖于脾胃运化的水谷精微。病理上“内伤脾胃，百病由生”，脾胃功能失调会导致气血的生成不足和运行不畅。生成不足即气血两虚，不荣则痛；运行不畅则致气滞，易聚湿、生痰、致瘀、日久传变，痰瘀互患，不通则痛。冠心病多伴高脂血症、糖尿病等，中医学理论多从“痰湿”、“痰浊”论治，而脾为生痰之源，加上中老年人共患病较多，服药种类多，尤其是服用阿司匹林肠溶片等具有伤胃碍胃气之类药物，故老师治法上承仲景治病“顾护脾胃”的思想，法东垣“脾旺不受邪”之旨，临证十分重视培补脾胃之气。

　　具体选方常用六君子、归脾汤等健脾补气助阳化痰，使脾胃化生有源；喜用党参、茯苓、白术、炙甘草等健脾益气；陈皮、法半夏等以燥湿化痰、以除痰饮；并配合焦三仙等消导之品以除食郁；既益气助阳解决气虚这一主要矛盾，又健脾顾护后天，使气血化生有源，有益善后。

　　40 岁后，命门火渐衰，元阳不能鼓动五脏之阳，心脉失于温煦，痰湿内聚，鼓动无力而痹阻不通，不通则痛，遂发为痹病。作为一种与增龄相关性疾病，冠状动脉粥样硬化也是血管老化表现，人体衰老就是从肾元虚损开始，因此补肾温阳培补先天既可延缓和逆转病程进展，也是改善症状的重要途径。临证中老师擅用淫羊藿、仙茅这一药对，用补肾温阳法培补先天。有些年轻患者应用 β 受体阻滞剂后性功能受影响时，用之以制西药之毒；用于冠心病患者，则标本兼治。药理学研究也证明：一些补肾温阳药同时具备很好的降血脂、抗动脉粥样硬化作用。

　　结语：老师临床诊治冠心病，注意养生调摄，防患于未然，实现由投资疾病到投资健康的转变。胸痹已成，则在整体观视野下，坚持病证结合的诊治思路，从身体、心理、社会适应等多维度去全面、系统地辨治疾病。严重狭窄、阻塞等器质性改变用雷霆手段，果断处置；慢性稳定性 CHD(包括 PCI 术后患者)则整体把握基础上，详察病位病性予以辨治。PCI 术后患者主要是久病多虚、久病多瘀，病后或术后体虚立论，谨守病机予以益气活血为大法，同时兼顾后天和先天，健脾温肾，标本兼治。

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