综 述

冠心病及 PCI 术后中西医结合研究进展

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　　【题目】冠状动脉介入手术术后采用益气活血方的疗效（←点击返回查看其余5篇临床医学硕士论文）
　　【前言-第一章】益气活血方在冠心病术后应用临床资料
　　【第二章】冠心病PIC术后中医治疗研究方法
　　【第三章】PIC手术患者服用益气活血方的效果研究结果
　　【第四章】益气活血方的有效性讨论
　　【第五章-参考文献】心脏支架手术患者中药疗效研究结语与参考文献
　　【综述1】冠心病及PCI术后中西医结合研究进展
　　【综述2】李应东教授治疗冠心病经验简述

　　1、冠心病的西医认识

　　1.1、冠心病概述

　　法国医学家赫波登第一次将 CHD 概括为：劳力相关性胸部压榨感与焦虑感的综合征。尽管诊疗技术不断进步，但由于上游危险因素不断增多和累积效应，CHD 患病率和死亡率仍逐年增高。据 2000 年 WHO 报告：全球因心血管疾病(Cardiovascular disease, CVD)死亡 1700 万人，预计到 2020 年将突破 2500 万[1]。

　　届时，CHD 将是全球首要死因[2]。与此同时，我国 CHD 数量保持每年 20%的增速，死亡率约为所有心脏病死亡人数 10%-20%[3][4]。2010 年中国 CHD 死亡人数约占总死亡人数的 11.4%，占全球 CHD 死亡人数的 13%[5]。预计 2010-2030 年，中国 CHD 死亡将成为首要死因[6]，同期 CVD 住院总费用及二级预防药物治疗带来的经济负担也在快速增加[7]，给家庭和社会带来了沉重负担。

　　1.2、危险因素

　　作为身心疾病，CHD 是多重危险因素在不同环节共同作用的结果[8]。上世纪 60 年代初，美国 Kannel 医生及团队基于观察研究建立了冠心病危险因素概念[9]。在 Framingham 研究基础上，形成了“传统危险因素”和“新危险因素”两大体系，前者包括增龄、男性[10]、高血压、高血脂、糖代谢异常、超重、肥胖[11]、活动不足、家族史[12]、吸烟[13]等，后者包括血脂成分异常、代谢因子异常、炎症相关因子及胰岛素抵抗[14][15]16]、基因多态性、心理社会因素、焦虑与抑郁[17][18]、A 型性格[19][20]、睡眠时间过长或过短等[21]。有学者认为 CRP 是 CHD 患者死亡的独立危险因素，可早期准确预测 ACS 预后[22][23]。方莉娜等综述得出：炎性因子是急性冠脉事件的重要预测因素[24]。明确危险因素不仅有利于二级预防，还是治疗决策制定的依据。

　　1.3、发病机制

　　目前，脂肪浸润沉积学说、炎症损伤反应学说、血小板激活聚集学说、平滑肌细胞克隆增生学说为学界普遍认可的经典学说。有研究认为：炎症导致的内皮损伤反应是动脉粥样硬化(Atherosclerosis, AS)的起始环节[25]，粥样斑块是动脉血管壁对导致损伤的致病因子保护性、增殖性反应的结果[26]。Ross 提出[27]AS 是一种炎症性疾病。李震霄等综述认为：氧化应激导致氧化低密度脂蛋白(ox-LDL) 水平升高，导致 AS 形成和进展[28]。

　　1.4、预防

　　CHD 预防注重危险因素干预及发病机制阻断。其二级预防措施，即 ABCDE方案，在《冠心病康复及二级预防中国专家共识》[29]中予以细化、拓展，强调合理膳食及健康饮食习惯培养，戒烟基础上增加限酒内容，重视血压、血糖、血脂、心率及体质量或 BMI 的达标，专门论述了情绪及睡眠管理的重要性。

　　1.5、治疗

　　CHD 治疗目标是：改善血供、缓解症状、改善预后、提高生活质量。内科治疗包括：一般治疗、药物治疗和 PCI 三部分；外科治疗主要指冠状动脉旁路移植术(Coronary artery bypass graft, CABG)。持之以恒的有氧活动，控制 BMI 在合理范围，严格戒烟(包括二手烟)限酒，血糖控制、愉悦心情、规律作息、优质睡眠等一般治疗是 CHD 其他治疗的基础。目前，药物治疗仍有重要地位，包括改善症状、改善预后和溶栓药物。

　　1.5.1、改善症状的药物

　　该类药物共同点是改善心肌供血。硝酸酯类最常用，能扩张冠状动脉和静脉以减少心肌氧耗，达到抗心绞痛效果。β-受体阻滞剂，通过负性作用，减少心肌氧耗，起到抗心绞痛作用。同时，该类药物有降低心肌梗死后患者猝死和再梗死的风险，又属于改善预后药物。伊伐布雷定与 β 受体阻滞剂类似，其选择性抑制窦房结起搏功能，减低心率，在不影响心肌收缩力前提下减少氧耗，减少心绞痛发作次数[30][31]。CCB 类，缓释或控释型能明显减少心绞痛发作，特别适用于伴有高血压的患者，是变异型心绞痛的一线药物。曲美他嗪和雷洛嗪，通过激发葡萄糖有氧代谢途径从而达到改善心肌细胞代谢、起到抗心肌缺血作用。以上改善症状药与改善预后药合用，方可事半功倍。

　　1.5.2、改善预后的药物

　　阿司匹林是 CHD 必须坚持的基石性药物，对阿司匹林哮喘和引起消化道出血者则由 P2Y12 受体抑制剂(氯比格雷、替格瑞洛)替代。据最新进展[32]，不论血脂高低，必须积极的他汀类干预，不仅具有稳定斑块、减慢进展，还有抗炎作用。

　　对于严重 LDL-c 和 TC 增高者，欧洲指南做了同时分阶梯加服依折麦布和考来希胺的推荐[33]。随着 HOPE 和 EUROPA 研究[34]发现：ACEI/ARB 能降低 MACE(主要心血管事件：猝死、心跳骤停等)，使 CHD 患者从长期治疗中获益，目前具有循证医学证据的是雷米普利、培哚普利、缬沙坦、替米沙坦。

　　溶栓治疗是在排除主动脉夹层等禁忌症前提下，不能(或不愿)PCI 时，对 ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction, STEMI)在时间窗内的再血管化治疗。药物首选特异性纤溶酶原激活物，目前常用阿替普酶(rt -PA)、尿激酶原(Pro-UK)、瑞替普酶(r-PA)、替奈普酶(TNK-tPA) 。

　　1.6、PCI 术目前治疗现状及困惑

　　经皮冠状动脉腔内成形术(Percutaneous transluminal coronary Angioplasty,PTCA) 在中国内地引进后快速发展，PCI 作为一种能使狭窄或阻塞的病变部位扩张、再通，从而改善心肌缺血缺氧的一种微创治法，该技术经历了三个里程碑式的飞跃[35]，目前已进入到成熟、稳定、高速发展的阶段。由于该技术可靠、疗效确切、微创、出血少、恢复快等优势，已成为 CHD 的重要治疗方法。据国家卫计委 PCI 网络申报数据，2016 年我国大陆地区冠心病介入治疗的总例数为666495 例，STEMI 患者直接 PCI 的比例 38.9%。随着血管内超声(IntravascularUltrasound, IVUS)、光学相干断层扫描(Optical coherence tomography, OCT)、多排MSCT、电子束 EBCT、磁共振(MRI)、药物洗脱球囊(DEB)、血流储备分数(Fractional Flow Reserve, FFR) 等技术进一步应用临床，介入治疗适应症将不断扩大，PCI 治疗的病例数将迎来高速增长期。

　　生物可降解支架(Bioresorbable Scaffolds, BRS)被认为第四个介入治疗革命[36]，前景广阔，但由于其支架内血栓问题而受到限制。目前推荐 EuroScoreⅡ和SyntaxⅡ评分基础上行 PCI，新一代药物洗脱支架(Drug-eluting stent, DES)仍占主导地位，经桡动脉路径是冠脉造影(Coronary angiography, CAG)和 PCI 的首选入路[37]。结合最新指南[38]：术后规范的双联抗血小板，所有患者在阿司匹林基础上可加 1 种 P2Y12 受体拮抗剂，除急性冠脉综合征(ACS)疗程至少 12 个月(除存在禁忌证)外，其余视临床情况 1-6 月不等；同时配合使用改善远期预后的ACEI(或 ARB)、β 受体阻滞剂；长期使用他汀类调脂，且必要时增加使用胆固醇吸收抑制剂依折麦布，强调达标(LDL-C＜1.8 mmol/L)。

　　随着 PCI 技术突破，与之而来的新问题亦不可避免：如围手术期心肌损伤、缺血再灌注损伤、TIMI 血流＜3 级、支架内血栓和再狭窄、术后焦虑、抑郁与低生活质量等。研究显示[39][40]：PCI 术后因心理应激而产生以焦虑为主的心理障碍普遍存在，这些都影响到患者的生活质量。因此，指南指导下优化的治疗方案并不能缓解 PCI 术后患者所有的症状，这就为发挥中医中药优势提供了舞台，也是中西医结合的重要契合点。

　　2、冠心病中医认识及 PCI 术后中医诊疗进展

　　2.1、病名

　　根据特征性表现，CHD 当属于中医理论“胸痹、心痛”范畴。仲景在《金匮要略》中正式提出胸痹之名，《中药(新药)临床研究指导原则》则明确：胸痹相当于现代医学的冠心病心绞痛。胸痹是由各种病因导致心脉挛急、痹阻、心失血养所出现膻中或左侧胸膺部闷、胀、酸、痛、悸、短气阵作等为主要表现的心脏痹症。

　　2.2、病因认识

　　（1）体质亏虚 包括禀赋不足、素体虚弱；体弱多病、气血不足；脏腑受损，阳气亏耗。历代医家治疗胸痹多着眼于脾肾脏腑虚损，责之于后天和先天阳气亏耗。脾胃虚弱，则运化无权，无力化生五谷，水谷精微不足导致气血亏虚，不荣则痛。肾乃水火之脏，其水火相济，阴阳和合。步入中年，肾阳渐衰，无力温养五脏，则心阳不足，心气无力，导致血脉痹阻。肾阴不足，水不治火，虚火内扰，炼液为痰，痰瘀交结为患，使胸阳莫展，发为胸痹。劳力、劳神、房劳等劳倦内伤则耗散精元，精元亏虚则心气自虚，导致心肾两虚，心脉无法濡养，故拘急而发痹痛。

　　（2）饮食失度 五味太过，损伤机体，致体质偏颇、阴阳气血失调；量太过如喜食美味佳肴、饮食无度、酗酒等，致食积不化，停滞中焦，损伤脾胃，阻碍气机，超出本身运化能力，日久则酿湿成痰。其次是不及，偏食、挑食、嗜食生冷酒肆等、五味太过、酒肉无度则导致膳食营养不均衡，日久亦可导致体质偏颇。长期饮食失度，脾胃损伤，超过自身调节修复能力，必然导致功能减低，从而引发“脾失健运-聚湿生痰-痰瘀互生-气机失调-脉络瘀阻-不通则痛”的病理变化链。

　　（3） 外邪入侵 《素问》曰：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟……故卒然而痛。”即寒气侵袭，导致经脉稽迟、气滞血瘀、不通则痛。《素问·至真要大论》中：“寒淫所胜”，即六淫之寒邪与人体正气相争，寒邪胜，易凝滞，易伤阳气，从而导致血行无力，产生痰、瘀等病理产物，发为胸痹。因冬季严寒，故胸痹冬季高发。

　　（4）情志不畅 中医讲情志，多注重七情：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，如怒伤肝、思伤脾等。《素问.举痛论》云：“百病生于气化……思则气结。”即情志不畅，使人体气机失调，导致气虚血瘀、气滞血瘀、气郁化火，炼液成痰、痰瘀互生，始发为痹。中医对志论述较少，志的病理状态称为“神伤”：包涵精神、心理、人格、德行等因素。情志活动基于脏腑精气，情志不畅也必然损及五脏。

　　2.3、病机认识

　　《金匮要略》云：“胸痹而痛……责其极虚也”，指出内虚是胸痹之因。《医林改错》“元气既虚……必停留而瘀”，即气虚无力运血致血流缓慢，血液凝滞，发为胸痹。由于心脾肾正气亏虚，外邪乘之，使血瘀、痰浊等聚集，导致心脉瘀滞，不通则痛。故本虚标实为胸痹主要病机，急性期以标实为主，慢性期以本虚为主或虚实相兼为患，病程越久虚性越重。虚性因素主要是气虚、阳虚，病位多在心、脾、肾；实性因素主要是血瘀和痰浊。

　　2.4、治法历史沿革

　　《内经》云：得灸则痛止。“心痛暴绞急欲绝，灸神府百壮。”反映出灸是当时胸痹主要治法，其病因是寒邪，用灸法以温通止痛。“心痛如锥针刺，然谷、太溪主之”，说明针灸在心绞痛治疗中广泛应用，亦反映当时对药物认识和运用相对不足。针灸方便快捷有效，自古就有一针二灸三药之说，至今在胸痹治疗中仍发挥作用。李娟[55]综述认为温针灸治疗冠心病稳定型心绞痛可显着改善症状。

　　《灵枢·五味篇》有“心病宜食薤”论述。枳实薤白桂枝汤证、瓜蒌薤白半夏汤证所用药物主要是芳香、温通、辛散之品，起到活血通窍、通阳理气效果，说明当时寒凝心脉是胸痹主要证型，理气温通开窍是治疗大法。今人借鉴此法在苏合香丸基础上研制的麝香保心丸具有芳香开窍，理气止痛之功，对胸痹及 PCI术后治疗有重要价值。

　　《太平圣惠方》记载许多活血化瘀、破血逐瘀药物治疗瘀血内停型胸痹的方剂。清·王清任提补气活血、逐瘀活血的治痹法则，首创血府逐瘀汤治胸痹心痛病。陈可冀院士等不仅病证结合、宏观与微观结合，在活血化瘀基础上演化出多种新治法，丰富了胸痹中医治疗理论，影响深远。

　　此外，古文献有许多理气解瘀、益气养阴、燥湿化痰的方剂，对当代 CHD及 PCI 术后患者的治疗都产生了深远影响。

　　2.5、冠心病 PCI 术后病因病机

　　冠心病 PCI 术后仍属胸痹心痛病范畴，本虚是其基本病机。邓铁涛教授[41]认为 PCI 术有“破瘀”作用，易使正气耗散；本虚证候，尤其是心气虚，则较前加重；PCI 术后病机特点主要是气虚，血瘀、痰浊等兼而有之。陈可冀院士[42]认为PCI 术后单证素以气虚、血瘀、痰浊多见；复合证型以气虚血瘀证为主。王显教授[43]等认为：PCI 术后心绞痛多为本虚标实，单证素以气虚、血瘀、痰浊为主，复合证型组合中以气虚血瘀证、心血瘀阻证和痰瘀互阻证为主。王师菡[44]研究显示：PCI 术后患者的单证素主要为血瘀、气虚、阴虚、痰浊、阳虚、热蕴；术后早期以血瘀证为主，病久则以气虚证为主；气虚血瘀始终存在。徐贵成[45]认为PCI 术后以本虚标实为主，本虚以气虚、阳虚、气阴两虚为主，标实以血瘀、痰浊、气滞为主，各种病理因素之间相互影响。本课题组前期流行病学调查亦发现：

　　冠心病 PCI 术后单证素主要是气虚、血瘀，复合证型主要是气虚血瘀证。

　　2.6、益气活血法治疗 PCI 术后研究进展

　　陈可冀院士经验方—愈梗通瘀汤，有益气活血、化瘀通栓、化浊利湿之功，用于 AMI 患者，能促进梗死心肌愈合，改善心功能，提高生存质量，延长生存期。其研究[46]发现：活血化瘀类中药可改善 PCI 术后患者的临床疗效。活血化瘀类代表性中成药复方丹参滴丸，已通过美国(FDA)II 期临床试验，由丹参、三七、冰片组成，具有活血化瘀、理气止痛、芳香开窍的作用，研究表明[47]能明显降低 PCI 术后心肌缺血、改善冠脉血流和心肌微循环、减少心律失常。

　　芪参益气滴丸由黄芪、三七、降香、丹参等组成，具有益气活血、通络止痛之功，临床广泛用于冠心病及 PCI 术后患者。张伯礼院士[48]等研究发现：该药和肠溶阿司匹林对改善生存质量效果相当。研究显示[49]：常规西药联合芪参益气滴丸治疗 PCI 术后患者 9 月，可显着改善冠脉血流和左室功能方面，尤其使 LVEF呈明显提高。苗建波等[50]研究发现：用芪参益气滴丸治疗 PCI 术后患者 180 天后可明显降低心血管不良事件、TG 和 LDL-c，明显缓解心绞痛。

　　吴以岭院士根据“络病理论”研制出的通心络胶囊(由人参、水蛭、土鳖虫、蜈蚣、赤芍、冰片等组成)具有通络止痛、益气活血效果，用于冠心病及 PCI 术后患者的治疗。吴院士认为[51]PCI 术后病机主要是气虚心络瘀阻，络脉不通，心失所养。通心络胶囊可改善 AMI 急性期和恢复期心肌有效再灌注，使 PCI 术后早期 ST 段回落，改善心功能，减轻无复流。

　　麝香保心丸由麝香、牛黄、人参、肉桂、冰片、苏合香、蟾蜍等组成，目前多用于 CHD 及 PCI 术后心绞痛的治疗。黄琦磊[52]研究发现：PCI 术后应用麝香保心丸对心肌损伤有较好的保护作用。李海艳[53]研究表明：麝香保心丸联合曲美他嗪可使 PCI 术后胸痛患者症状减轻，生活质量改善。吴彦[54]研究发现：麝香保心丸可显着缓解 PCI 术后心绞痛，明显降低血管炎性指标。

　　王培利[55]等对 595 例 PCI 术后气虚血瘀证患者在常规治疗基础上加服心悦胶囊、复方川芎胶囊治疗 6 月，可改善症状，降低终点事件发生率。陈伯钧[56]研究发现，PCI 对血瘀证有效，对气虚证无效甚至加重气虚程度，相应的中医治疗应以益气为主，活血通脉为辅。王丹婷[57]等研究发现：冠心病根本病机是气虚血瘀，益气活血是根本大法，治疗最常用的益气药为黄芪、党参、人参；最常用的活血药是丹参、川芎、红花、桃仁、郁金。临床常用的补气类药物如黄芪注射液、生脉注射液、参麦注射液等亦多用于临床冠心病治疗，但单用补气药的情况较少，多配合使用活血类制剂如丹参注射液、丹红注射液、红花注射液、银杏注射液(或银杏叶片)、川芎嗪注射液、血塞通注射液等。

　　目前，中成药胶囊、药丸、针剂等临床研究数量上已相当可观，但由于中成药不能随证加减化裁，微观作用机制研究领域不明等缺陷使其推广困难，而以益气活血汤药为治法的临床研究日益增多，并转向分子机制等微观领域。王莉萍[58]等研究表明：保元汤合血府逐瘀汤加减，可明显降低 PCI 术后患者发生再狭窄(RS)，提高患者生活质量。金国余[59]

　　等研究发现：在常规西药基础上加用益气活血经验方(黄芪、红参、五味子、麦冬、当归、葛根、红花、川芎、泽兰、陈皮等加减)联合丹红注射液治疗 PCI 术后患者可明显改善中医证候，降低心肌损伤标志物水平，减轻心肌缺血再灌注损伤，保护心肌。研究发现[60]丹红注射液改善血管内皮功能及使炎症因子指标明显降低。丹参类制剂的主要成分丹参多酚酸盐[61]，可显着减轻 PCI 术后炎性反应，进而稳定粥样斑块。樊启财[62]等研究表明：在抗血小板药物基础上使用复方丹参滴丸治疗 PCI 术患者，可改善患者血液流变学各项指标，改善微循环障碍。王燕[63]等观察补气活血汤(黄芪、白术、茯苓、丹参、桃仁、鸡内金等加减)防治 PCI 术后再狭窄 30 例，观察组再狭窄率、心绞痛复发率和恶性心脏事件发生率均低于对照组(P<0.05)。

　　3. 结语

　　纵观以上文献，PCI 术是冠心病治疗领域的重要进展，可显着改善患者近期预后，但由于手术本身的局限性，且其基础治疗主要针对危险因素和发病机制进行干预，周期长、药物副作用多、费用大、个体化用药方案困难，使有症状患者群日益增多。中医药推崇辨证论治，且疗效好、成本低、副作用少，在冠心病及PCI 术后患者中显示出重要的价值。PCI 术后最常见的证型是气虚血瘀证，益气活血法为 PCI 术后治疗大法，由于成药不能随证加减，常规西药基础上加服益气活血类汤药显示出良好的疗效，值得广泛深入研究及开发。

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