第四章 讨论

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　　【题目】冠状动脉介入手术术后采用益气活血方的疗效（←点击返回查看其余5篇临床医学硕士论文）
　　【前言-第一章】益气活血方在冠心病术后应用临床资料
　　【第二章】冠心病PIC术后中医治疗研究方法
　　【第三章】PIC手术患者服用益气活血方的效果研究结果
　　【第四章】益气活血方的有效性讨论
　　【第五章-参考文献】心脏支架手术患者中药疗效研究结语与参考文献
　　【综述1】冠心病及PCI术后中西医结合研究进展
　　【综述2】李应东教授治疗冠心病经验简述

　　4.1、PCI 术及其中医认识

　　冠心病 PCI 术已是 CHD 治疗的重要方法，在我国虽起步晚，但发展迅猛，随着技术不断进步，其适应证不断扩大，包括 STEMI、NSTE-ACS、不稳定性心绞痛、稳定性心绞痛、心律失常、眩晕、晕厥、及高风险负荷试验等。其术式主要包括直接 PCI、补救性 PCI、溶栓治疗再通者的 PCI 三种类型。由于术后心肌再灌注损伤、RS、焦虑、抑郁等问题使有症状患者群愈来愈多，严重影响患者生存质量，使 PCI 术后患者仍残余大量治疗空间；同时，术后需长期服药及定期复查，费用高昂，且药物副作用多，导致患者依从性差，这为中医药干预创造重要契机。

　　PCI 术直通病变所在，仅解决瘀堵问题，但手术本身耗气破血，损伤血管内皮等，则在客观上加重了气虚血瘀，故 PCI 术后患者病机仍为本虚标实，或虚实之间或兼而有之，其本虚多为气虚，标实多为血瘀。不论仲景“阳微阴弦”经典论断，还是六淫、七情致病都是基于虚这一基础，因邪之所凑，其体必虚。同时，不论从脾、还是从肾论治冠心病，都是基于虚则补之治法，脾肾仅病位不同而已。

　　有学者从病位不同角度提出肾气亏虚、脾气虚、肺气虚等病因，实质均属年老体质亏虚。痰浊理论、血瘀理论以及痰瘀互结理论等均强调病理因素，均为虚这一体质状态下的病理产物。目前，气虚血瘀证为冠心病 PCI 术后最多见的证型，益气活血法为其治疗大法已是学界共识。

　　4.2、益气活血方来源及方解

　　冠心病 PCI 术后患者根本病机是本虚标实，气虚血瘀在术后尤为突出，气虚是主要矛盾，多伴有阳虚，血瘀多与痰浊共存，病位在于心、脾、肾。心气促动心脏搏动，使血液循行于脉中，从而营养濡润脑窍和四肢百骸。当心气亏虚导致血瘀，与痰等胶结为患，痹阻心脉，发为胸痹心痛。辨治时，先辨病，详察急缓，急则治其标，缓则治其本或标本兼治。再辨证，详查虚实，实则攻之，虚则补之或攻补兼施。

　　本研究中的益气活血方主要针对慢性稳定性冠心病和冠心病 PCI 术后患者，有益气健脾化痰、活血化瘀通脉之效。方中黄芪、赤芍、桃仁、红花则取法补阳还五汤之义，有补气、活血、通络功效。补阳还五汤出自《医林改错》，是益气活血法之代表方，常用于中风后遗症治疗，今多异病同治，用于冠心病气虚血瘀证的治疗。黄芪该方中用到 60g，大补元气以助心气，寓通于补，使气足则血行，和党参共为全方君药，切中冠心病 PCI 术后病机要害。党参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、姜半夏有六君子之义，功在益气健脾，和胃补脾、除湿化痰。脾胃处于中焦，受纳水谷，主运化。冠心病多由饮食不节、劳逸失度，导致脾胃内伤，运化无力，聚湿生痰，痰瘀互生，阻碍气机，发为胸痹。故六君子既能照顾病因，又能祛除痰浊这一病理产物，标本兼治。丹参用到 30g，则是取法丹参饮(《时方歌括》)，有活血行气止痛之效；“一味丹参饮，功同四物汤”，与赤芍、桃仁、红花配伍，共奏活血养血、祛瘀止痛之功；合六君子一起共为全方臣药，起健脾和胃、痰瘀同治。方中淫羊藿、仙茅，取法二仙汤引火归元、温肾阳，补肾精以温补先天，鼓舞心阳；与具有消积导滞，助脾健运的焦山楂一起共为全方佐药；甘草甘淡补脾兼有调和诸药作用，是全方之使。全方重在益气，兼顾活血化瘀祛痰除湿，脾肾并补，标本兼治，组方严谨，起到益气活血止痛，温肾健脾除痰之效，辩证驭病，皆可取效。该方和以往一些研究中单纯益气活血方不同，在突出益气活血同时，更加注意健脾补肾，顾护先天及后天，元阳鼓舞心阳，健运脾阳，使气血生化有源，瘀血去，新血生，做到了标本兼治，更符合胸痹的病因病机，这也是本研究中治法组方上的创新之处。

　　黄芪，性温味甘，归脾肺经，誉为补气之最。研究表明[16]：其皂苷、黄酮、多糖氨基酸等成分，具有提高人体免疫力、镇静止痛、抗病毒作用，因其能降低血小板粘附、抗血栓、强心扩血管、减轻心肌缺血再灌注损伤等，从而起到改善心肌供血作用。党参，性味甘平，归脾肺经，具有健脾补气益肺之效。研究证实[17]：党参具有改善糖代谢、影响造血、增强抵抗力、调节胃肠收缩、降血压等作用；还有抗缺氧、抗疲劳、抗衰老、抗溃疡、抗血小板聚集、抗血栓形成等作用。

　　白术，性温味甘苦，入脾胃经，有健脾益气、燥湿利水之效。研究证实[18]：白术具有保护心肌、抗凝血、抗氧化、降糖、降脂作用。茯苓，性平味甘，归心、脾、肺、肾经，有健脾宁心之功。陈皮行气、除湿、化痰，其有效成分[19]能使实验动物冠状动脉扩张、心肌收缩力增强、心输出量增加、血压升高等。丹参，性寒味苦，归心肝经，其主要活性成分丹参多酚酸盐[20]，具有抗血小板聚集、抗血栓、抗氧化损伤、改善微循环、促进血管增生，起到改善内皮细胞功能、保护心肌的作用。赤芍，性微寒归肝经，其有效成分赤芍总苷[21]，可使冠脉血流增加、抗血栓、抗凝血、改善血液流变学等作用。桃仁[22]其有效成分能够抑制 AS 斑块的形成、抗 LDL 氧化、降低胆固醇，可能与抗血小板聚集和抗血栓作用有关。

　　红花，性温味辛，归心肝经，其有效成分亚油酸，红花油能降低血胆固醇含量，起到抗AS 作用。淫羊藿，亦称仙灵脾，性温味甘、辛，归肝肾经。研究证实[23]：淫羊藿有降血压、降血脂、缩小心肌梗死范围的作用。焦山楂，性温味酸甘，归脾胃肝经，药理研究显示[24]，山楂有抑制胆固醇合成，促进脂质排泄，改善高脂诱导的内皮功能紊乱，从而起到降血脂、抗 AS 作用。炙甘草，性温味甘，归经心脾肺，能益气复脉、调和诸药。现代药理研究证实：甘草可使心肌缺血改善[25]，活性成分甘草苷及黄酮类成分有抗心律失常、减慢心率的作用[26]，其另一活性成分异甘草酸能抗血小板聚集[27]、起到抗 AS 作用。

　　4.3、益气活血方对 PCI 术后患者的疗效分析

　　（1）中医证候疗效

　　疗效是中医药的生命力和优势，故中医证候改善是评价中药功效的重要依据。本研究结果表明：观察组总有效率为 80.6%，对照组为 29.4%，有显着统计学意义(P＜0.001)，提示常规治疗基础上加服益气活血方可显着改善 PCI 术后气虚血瘀证中医证候。但对照组依据指南优化的单纯西药治疗，总有效率 24.4%，这可能与双联抗血小板治疗及硝酸酯类减轻患者部分血瘀证候；β阻滞剂减少早搏、改善心功能，从而部分改善气虚证候有关。同时说明观察组总有效率部分疗效来自西医基础治疗的贡献。郭素芬[28]在常规西药治疗基础上加益气活血方药(黄芪 30g、西洋参 l0g、熟地黄 l0g、当归 15g、白芍 10g、川芎 12 g、赤芍 10 g、牛膝 15 g、桃仁 15 g、红花 15 g、甘草 l0g 等)治疗 PCI 术后患者 60 例，其中医证候总有效率为 90%，略高于本研究，这可能与该研究治疗周期长达 6 月有关，提示益气活血方治疗时间越长中医证候改善会更明显。同时表明：PCI 术后患者规范西医治疗后，仍有大量残余治疗空间，益气活血类中药可显着改善患者的中医证候，改善患者生活质量。

　　（2）心绞痛疗效

　　心绞痛是冠心病最主要症状，常是患者的主诉。PCI 术后心绞痛发生率高达50%[29]。本研究中观察组总有效率 81.9%，对照组总有效率 55.9%，两组间有显着统计学意义(P＜0.01)，提示在硝酸甘油等基础上加服益气活血方可进一步缓解心绞痛。张治波[30]等给予益气活血汤(黄芪 30g、白术 15g、枳实 12g、丹参 15g、川芎 15g、赤芍 15g、益母草 30g、生地黄 15g、补骨脂 15g、甘草 6g)治疗 50 例冠心病患者，观察心绞痛和心电图疗效，观察组总有效率 96%，明显高于本研究，这可能与其研究中入选患者为非 PCI 术后，且服药干预 8 周，治疗时间长有关。

　　（3）硝酸甘油减停率

　　硝酸甘油减停率，通常作为一个综合指标反映其他抗心肌缺血治疗的有效性，即其值高低往往与中医证候疗效、心绞痛疗效、及心电图疗效平行。本研究中观察组总有效率 88.9%，对照组总有效率 66.2%，两组间比较有显着统计学意义(P＜0.01)。说明该益气活血方联合西药可明显提高硝酸甘油减停率，具有改善冠脉血流，缓解心肌缺血的作用，同时亦说明益气活血方可有部分替代硝酸酯类作用，从而减少其副作用。姬同超[31]以硝酸甘油减停率等为观察指标用自拟益气活血汤(黄芪、党参、丹参、红花等)治疗稳定性冠心病心绞痛 30 天，观察组总有效率 95%，疗效和本研究接近，这与两研究西药基础治疗相近、中药有 6 味相同有关，同时说明益气活血类中药对改善心肌缺血有确切治疗作用。

　　（4）心电图疗效

　　心电图检查是诊断冠心病心肌缺血的主要工具，也是抗心肌缺血治疗疗效判定的重要辅助手段。本研究中观察组总有效率 72.2%，对照组总有效率 50%，两组间比较有统计学意义(P＜0.05)，提示益气活血方可显着改善冠脉微循环，改善心肌供血，从而提高心电图疗效。李郁春[32]在常规西药治疗基础上加益气活血方(黄芪、党参、当归、桃仁、红花、白术、瓜蒌、薤白、炙甘草等)治疗 60 例稳定型心绞痛 PCI 术后患者 5 周，观察组心电图有效率 83.33%，略高于本研究。

　　在纳入排除标准接近，基础治疗与中药组方相似的情况下，其较高的有效率主要来自较长疗程的干预，说明在安全性保障的前提下，延长益气活血方疗程，可进一步提高心电图疗效，从而改善心肌供血。

　　（5）对 LDL-c 的影响

　　高 LDL-c 血症是 CHD 第二位危险因素，37.2%的 CHD 发生与高 LDL-c 相关[33]。虽降脂治疗不能缓解症状，但患者可从远期预后中获益，故仍需重视降脂治疗。程明静[34]用相似干预措施、相同疗程治疗冠心病心绞痛，LDL-c 下降具有统计学意义(P＜0.05)。牛铁[35]的研究中未用他汀类，单用补肾益气活血方治疗冠心病 30 天，LDL-c 下降具有统计学意义(P＜0.05)。本研究中，观察组与对照组血脂(LDL-c)下降相比未见明显差异(P＞0.05)，与前述两研究不一致。其可能原因是治疗时间太短；患者主要来自兰州地区，其饮食习惯与血脂水平密切相关；课题组给入组患者宣教不足，而前两研究均是住院患者；同时也与该配方中除山楂、白术外，无泽泻、红曲、决明子等现代医学证明具有确切降脂作用的药物有关。

　　（6）对 LVEF 的影响

　　左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)值可反映左室收缩功能。“高血压-冠心病-心衰”呈现出三部曲样演变，在疾病进展到冠心病阶段，已经存在不同程度 LVEF 减低，心脏储备能力下降，心输出量减少，LVEF 减低，PCI 术后的病人更是如此，对应心衰阶段 B(前临床心衰阶段)[36]。相应的中医证候主要是心悸、气短、疲乏无力、运动耐量下降、头晕、脉搏细弱等气虚血瘀证表现，西医对此无确切有效办法，而这正是中医药发挥优势的关键环节。本研究中，观察组与对照组 LVEF 改善有显着差异(P＜0.001)，说明益气活血方可显着提高 PCI 术后患者 LVEF，改善心功能，这与刘宁[37]的研究相似。现代药理学研究证明[38]黄芪、党参配伍有非洋地黄样正性肌力作用，合丹参、红花可抑制心肌病理性重塑，而这四味药也是本方中的君臣之药。

　　（7）对 6 分钟步行试验(6MWT)的影响

　　6MWT 是 6 分钟步行的距离(6-Minute walk distance, 6MWD)，广泛用于冠心病、慢性心衰等心血管病心功能评估。6MWD＜150m 为重度心衰；150≤6MWD＜450m 中度心衰；6MWD≥450m 为轻度心衰。有学者研究认为益气活血类中成药治疗可以提高 6 分钟步行距离[39]。本研究中两组之间治疗后无统计学意义(P＞0.05)。同为反映心功能的指标，该结果与 LVEF 疗效不平行。这主要考虑 6MWT不仅反映心功能，还与患者的肺功能下降、下肢疾病及其他系统疾病有关，如冠心病患者多合并 COPD[40]，下肢动脉硬化狭窄等。而本研究患者纳入时主要基于患者提供的既往史，未进行肺功能、下肢血管彩超检查予以剔除。其中也与宣教不足，患者担心运动过度会诱发病情加重的思想顾虑有关。

　　（8）对欧洲五维健康量表视觉模拟刻度尺(EQ-VAS)评分的影响

　　欧洲五维健康量表包括健康描述系统(EQ-5D)和 EQ-VAS 评分两部分。前者包括活动能力、自理能力、日常生活、疼痛不适及焦虑抑郁五个维度，由于前期研究中部分患者将焦虑、抑郁等同于严重精神病，担心遭歧视并极力否认，导致结果失真。故本研究仅采用 EQ-VAS，其简洁明了、方便直观、信度高、效度佳、具有普适性，反映整体的健康水平和生活质量，广泛用于慢性病病情及疗效评估。本研究中两组之间治疗后有显着统计学意义(P＜0.001)，提示益气活血方能显着改善患者整体健康水平，提高患者生活质量。

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