第 4 章 讨论

　　本篇文章目录导航：

　　【题目】胰腺癌患者术后复发危险因素研究（←点击返回查看其余5篇临床医学硕士论文）
　　【第一章-第二章】63名胰头部导管腺癌患者复发资料与方法
　　【第三章】胰十二指肠切除术后癌症复发研究结果
　　【第四章-第五章】胰腺癌手术治疗复发影响因素讨论与结论
　　【综述-参考文献】胰腺癌的综合治疗

　　胰腺导管腺癌是消化系统的难治性恶性肿瘤之一，起病隐匿，进展迅速，早期诊断困难，预后不佳，5 年生存率小于 10%[2、3、4]。在美国、欧洲等发达国家病死率居成人恶性肿瘤死亡原因的第4位[6, 7]。

　　胰腺癌早期复发目前没有明确的时间规定，一般肿瘤早期复发通常界定为 1 年[5]。根据研究表明肿瘤早期复发直接影响患者预后，因此对于胰腺癌早期复发因素研究就显得很有意义。胰腺癌发病原因至今尚未清楚，目前认为发生原因可能与吸烟、饮酒、饮食、糖尿病、环境及遗传等因素有关[8]。

　　4.1、血清肿瘤标志物检测的意义

　　CA125:是一种粘蛋白抗原，属于大分子糖蛋白，在上皮细胞合成并储存于细胞内，通常由于细胞膜的屏障作用，CA125 无法入血，但随着肿瘤细胞的增殖、肿瘤复发以及转移过程中，细胞的基本结构被破坏，CA125 进入血液。CA125 对于发现早期胰腺癌有一定的意义，是一种较好的胰腺癌肿瘤标志物[30、31、32]。本研究结果表明，术前 63例患者均进行血清 CA125 浓度测定，其中阳性 38 例（60.32%），阳性中位生存期为 8 个月；阴性 25 例（39.68%），阴性中位生存期为20 个月。统计学分析显示：CA125 为影响术后早期复发的独立影响因素。也有研究认为，CA125 并非胰腺癌的特异性标志物[33]。

　　CA19-9:是目前为止对胰腺癌敏感性最高、临床应用最广泛、最有价值的肿瘤标志物[27],是诊断胰腺癌的重要标记物之一,其特异性约 75%～80%，敏感性约 80%，血清水平与胰腺癌分期呈正相关，与生存期呈负相关[28]。当 CA19-9>300U/ml 时，提示肿瘤已到晚期；当CA19-9>1000U/ml 时，大多数无法行手术治疗。而术后检查 CA19-9可便于检验肿瘤是否充分切除及是否复发及转移[29]。Hanenko NI 等[28]分析685例胰腺癌，发现CA19-9的诊断敏感性和特异性分别为90.2%、72.1%，CEA 的诊断敏感性和特异性分别为 82.5%、30.9%，血清 CA19-9被证实为影响生存的危险因素之一。本研究结果显示，术前 63 例患者均进行血清 CA19-9 浓度测定，其中阳性 39 例，阳性占 61.9%，阴性 24 例，占 38.1%。阳性中位生存期为 8 个月，阴性中位生存期为22 个月。统计学分析显示：血清 CA19-9 水平升高是影响术后无复发生存的独立影响因素之一。

　　通过研究表明，对于 CA125 和 CA19-9 升高的胰腺肿瘤患者可以在一定程度上提示患者的预后，这两个指标临床检查方便，如果患者术前 CA125 和 CA19-9 指标很高术后持续降低可指导胰腺癌术后的患者复查，但这两个肿瘤标志物都不是胰腺癌唯一特异性生物学指标，而且具体多少数值有什么临床意义还需进一步研究。

　　4.2、病理因素对胰头癌术后早期复发及无复发生存的意义

　　胰头癌早期即可发生淋巴结转移，Weilerpass E 等报道，约有60%～90%的胰头癌患者手术时已经有淋巴结转移的情况[20]。若出现淋巴结转移则预示着预后不佳。有研究表明淋巴结转移阴性的患者 l 年、3 年、5 年的生存率分别为 100%, 50%, 25%，而淋巴结转移阳性的患者为 40%, 13.6%, 5.5%[18]。本研究对象中，有淋巴结转移的 36 例（57.14%），无淋巴结转移的 27 例（42.86%），有淋巴结转移的患者发生早期复发的危险明显高于无淋巴结转移的患者。淋巴结转移阳性组和阴性组中位生存期分别为 9 个月、16 个月。结果表明淋巴结转移不仅为影响术后早期复发的独立危险因素，而且也是影响术后无复发生存率的独立危险因素之一。Riediger H[19]

　　等研究提出并不是淋巴结浸润本身，而被浸润的淋巴结比例才是胰头癌切除术后的独立危险因素。近年来研究大多关注当出现淋巴结转移时，清扫淋巴结中转移的淋巴结数量占淋巴结获取数量的比例即淋巴结阳性率[22]，Bhatti 等[21]认为无复发生存率与淋巴结阳性率相关，与清扫淋巴结数量无关。

　　胰头癌可经淋巴系统向多处转移。常见的淋巴结转移发生部位依次为胰头后淋巴结（46%）、胰头前淋巴结（39%）、腹主动脉旁淋巴结（26%）、以及肠系膜根部淋巴结（23%）[23]。因此，淋巴结清扫对根治胰头癌至关重要。对可切除的胰头癌患者，为减少术后复发，提高手术根治性，行淋巴结清扫是非常有必要的，目前对于胰腺癌患者是否需要行扩大胰十二指肠根治术还有争议。扩大胰十二指肠切除术在传统术式的基础上外加切除肝十二指肠韧带的腹膜及软组织和淋巴结，腹腔动脉周围的软组织和淋巴结，彻底将肝动脉及门静脉“骨骼化”；切除脾静脉汇入肠系膜上静脉平面以下至右肾下级平面以上和肾血管前及下腔静脉前的脂肪组织和结缔组织，腹主动脉和下腔静脉间的软组织和淋巴结，肠系膜上动脉根部和肠系膜上静脉之间的软组织和淋巴结[9]。胰腺癌是否需要行扩大胰十二指肠根治术一直有争议，由于胰腺癌有早期转移嗜神经性等特性，因此现有的研究表明扩大根治术不能对患者预后有益，但研究的病例数及循证医学证据都不高，随着手术技巧、解剖的认识及手术器械的发展，行扩大胰十二指肠根治术并不一定会增加患者术后并发症。对于淋巴结转移可影响患者预后，我们认为可行扩大胰十二指肠根治术。

　　与早期淋巴结转移相类似，胰头癌患者早期也可侵犯脉管，当侵犯周围脉管时，可导致肿瘤较快转移，失去最佳治疗时机。从生物学特性看，胰头癌极易侵犯其后方的肠系膜上动、静脉、门静脉、下腔静脉以及主动脉干等。王春友等[15]认为术前影像学评估胰头癌伴有血管浸润约占 25%，此类患者手术切除率低，并且风险较高，因门静脉（PV）或肠系膜上静脉（SMV）受累而导致未能切除的约为 30%。本研究对象中，有脉管转移的 38 例（60.32%），中位生存期为 9 个月，无脉管转移的 25 例（39.68%），中位生存期为 19 个月。统计分析结果表明脉管转移不仅为影响术后早期复发的独立危险因素，而且也是影响术后无复发生存率的独立危险因素之一。因此，判定重大血管是否受到侵犯，对于手术治疗决策意义重大。术前充分评估，高度重视肿瘤可切除性，使治疗合理有效。Li Bin[25]等研究指出经过仔细评估的胰头癌患者，联合血管切除的胰十二指肠切除术是一个相对安全可靠的手术，能提高肿瘤切除率和患者生存率。同样董平[24]等也认为联合血管切除的胰十二指肠切除术，可改善预后。

　　胰腺癌约 90%起源于腺管上皮的导管腺癌，少数来自腺泡上皮。Lim JE[26]等研究表明分化低胰腺癌术后无复发生存率明显低于高分化的胰腺癌，表明分化程度对预后也产生一定的影响。在本研究中所选 63 例均为胰腺导管腺癌，包括中低、低分化为 32 例（50.79%），中位生存期 8 个月；中、高分化为 31 例（49.21%），中位生存期 17个月。经统计学分析，肿瘤病理分化高的患者发生早期复发的危险低于病理分化低的患者。肿瘤病理分化是影响术后早期复发的独立危险因素之一。同时，肿瘤分化程度对术后无复发生存情况同样具有统计学意义（p<0.05），是影响术后无复发生存率的独立危险因素之一。

　　4.3、术后化疗对胰头癌早期复发及无复发生存的意义

　　目前针对胰头癌行 PD 术后的患者后续治疗主要采用化疗，并得到了广泛的认可及循证医学的支持[35]。化疗包括全身化疗和区域的动脉灌注化疗，主要的化疗药物有吉西他滨、5-氟尿嘧啶、奥沙利铂等。对于行 PD 术后的患者给予全身静脉化疗可以减少肿瘤复发，延长生存期[34]。本研究结果显示 63 例胰头癌行 PD 术后进行化疗的有 30 例（47.62%），中位生存期为20个月；未进行术后化疗的33例（52.38%），中位生存期 8 个月。统计分析结果表明 PD 术后行化疗不仅为影响术后早期复发的独立危险因素，而且也是影响术后无复发生存率的独立危险因素之一。因此我们建议，只要胰头癌术后没有化疗禁忌症，都应该规范进行化疗，这样有助于改善患者生活质量[36]，延长生存期。

　　4.4、年龄、白蛋白值对胰头癌术后无复发生存率的意义

　　本研究显示，胰头部导管腺癌行 PD 术后早期复发与年龄、性别、术中出血量、术前总胆红素值尚无明显关系（p>0.05）。而多因素分析结果显示年龄、白蛋白值是影响术后无复发生存率的独立危险因素。

　　本研究中胰头癌患者平均发病年龄为 62.68±9.59 岁，而西方国家研究提示胰头癌平均发病年龄在 61.7 岁[12]。其中男性患者有 35 人，占 55.56%，女性患者有 28 人，占 44.44%；男性略高于女性，与大多数文献报道一致[12、13、14]。对于年龄因素，年龄≥60 岁组的患者预后发生复发的风险明显高于年龄＜60 岁组。对于白蛋白因素，廖泉等[16]

　　对 31 例 PD 术后患者治疗组与对照组研究发现，治疗组术前白蛋白改善情况显着优于对照组。本研究提示白蛋白≥35g/L的患者预后较好，其无复发生存曲线如图 2（C）所示，与廖泉等[16]报道一致。因此，对于高龄、低白蛋白的患者为高危患者，建议术后要严密随访，可每月随访一次，如果发现肿瘤复发可早期采取综合治疗措施，以望延长患者生存期。

第 5 章 结论

　　1． CA125、脉管转移、淋巴结转移、肿瘤分化程度和术后化疗为影响术后早期复发的独立危险因素。

　　2. 年龄、CA19-9、白蛋白、脉管转移、肿瘤分化程度、术后化疗是影响术后无复发生存率的独立危险因素。

TAG标签：