第 1 章 前言

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　　【题目】血管性帕金森综合征患者的临床研究（←点击返回查看其余5篇临床医学硕士论文）
　　【第一章-第二章】VP患者和PD患者资料及研究方法
　　【第三章】血管性帕金森和帕金森病患者临床比较结果
　　【第四章】血管性帕金森综合征相关因素讨论
　　【参考文献】血管性帕金森患者临床表现探究结论与参考文献

　　血管性帕金森综合征（Vascular pakinsonism,VP)是由 Critchley 于 1929 年首先提出，是基于脑动脉硬化基础上的一类继发性帕金森综合征，常表现为运动迟缓和肢体运动障碍，多不伴有静止性震颤，这也是区别于帕金森病（Parkinson's disease,PD）的一个突出表现。VP 患者还可伴有嗅觉障碍、锥体束征、假性延髓麻痹、尿失禁、体位性低血压、认知功能障碍等一系列非运动症状。目前对于 VP 的发病机制尚未完全阐明，国内外尚无统一定论。Murrow 等人[1]发表了一组关于 VP 的病例报告，对临床症状表现为帕金森综合征的患者进行尸检发现，该组患者的尾状核、壳核、苍白球、内囊和中脑等基底核团区域存在广泛的腔隙性缺血梗死，而两侧黑质正常，而这一病理资料进一步证实了 VP 作为一种独立疾病的存在。Levin等人[2]认为 VP 是由基底节、中脑或与额叶皮质相连区域的缺血性或出血性病变引起的。Yamanouchi 等人[3]研究发现大多数 VP 患者都存在普遍性脑损伤，尤其是额叶前部白质的损伤，但是基底核团区域损伤则相对较轻，所以推断 VP 可能与额叶白质的损伤存有着密切的联系。目前国内外的绝大多数研究调查的研究对象都是针对帕金森病患者的，对于 VP 患者的调查研究相对较少，故 VP 的流行病学尚无统一的确切数据，其中有报道指出[4]VP 患者占帕金森综合征所有病例的 3%至 5%。

　　Manosalva 等学者[5]探讨了 VP 在脑卒中预防门诊中的发病率为 3%；Levin 等学者[2]发现根据不同的调查，各种形式的脑血管疾病导致的 VP 占帕金森综合征的比例为 1% - 15%；Glass 等学者[6]通过研究发现，与其他帕金森综合征患者相比，VP患者的发病年龄较大。Caslake 等学者[7]对苏格兰东北部地区的 VP 患者、进行性核上性麻痹（progressive supranuclear palsy,PSP）患者和多系统萎缩-P 型（parkinson'sdisease multi-system atrophy,MSA-P）患者的发病率进行了研究发现 VP 的年发病率为每 3.2/100000，而且男性多于女性。据我国关于 VP 的专家共识[8]

　　指出依据不同的帕金森综合征研究人群，VP 患者占 2%-12%。目前关于 VP 患者的影像学检查缺乏特异性，虽在结构影像学上约 90%的 VP 患者存在异常改变，但并不能作为直接的诊断依据，故而目前诊断 VP 主要依据其临床症状。而且目前对于 VP 患者的治疗尚停留在减轻现有症状，延缓疾病发展阶段，尚无有效的治疗方法，有报道指出[9]左旋多巴、多巴胺受体激动剂和其他传统的抗帕金森病药物对于脑白质疾病引起的 VP 患者无效，此外，有学者发现[10]关于丘脑底核刺激的方法对于 VP 患者同样无效，物理治疗的价值也有待考证。故早期识别 VP 的特征性表现及相关危险因素，尽早进行有效干预， 减慢疾病进展，对 VP 患者具有重大的临床意义。

　　第 2 章 资料及方法

　　2.1 研究对象

　　病例来源于 2015 年 9 月至 2017 年 12 月就诊于邯郸市第一医院神内一科住院的符合纳入标准和排除标准的 VP 患者 46 例及 PD 患者 28 例，VP 的纳入标准及排除标准参照户村则昭等[11]人提出的诊断标准，PD 的纳入标准及排除标准参照英国 PD 协会脑库（Brainbank）临床诊断标准[12]，所有患者入院后均进行头部计算机断层扫描（computer tomography,CT）或者头部磁共振成像（Magnetic ResonanceImaging,MRI）检查。

　　2.2、纳入标准

　　2.2.1、血管性帕金森综合征的纳入标准

　　(1)老年起病

　　(2)步行呈小碎步、步态呈前冲样、协助运动减少和肌强直，静止性震颤症状少见。

　　(3)伴有不同程度认知障碍或锥体束征。

　　(4)有高血压动脉硬化病史或有脑卒中病史2.2.2、帕金森病的纳入标准。

　　(1)运动减少，随意运动在动作开始时缓慢，持续重复运动中动作幅度或速度的降低。

　　(2)伴有以下描述中至少一项临床症状：

　　①静止性震颤；②肌强直；③姿势步态异常。

　　(3)伴有以下描述中至三项临床症状：

　　①起病时累及单侧肢体；起病侧肢体症状更重；②临床症状呈现非对称性且持续存在；③疾病呈现进展趋势；④持续静止性震颤；⑤在治疗初期，患者对左旋多巴药物治疗明显有效；⑥出现左旋多巴诱导的异动症，在服用剂量过大时；⑦左旋多巴药物治疗有效时间大于等于 5 年；⑧临床病程 10 年以上（含 10 年）。

　　2.3、排除标准

　　2.3.1、血管性帕金森综合征的排除标准

　　(1)反复颅脑外伤；(2)明确诊断的脑炎，起病时有抗精神病药物治疗史；(3)经颅脑 CT 或 MRI 证实的脑肿瘤或交通性脑积水；(4)其他原因引起的帕金森综合征等。

　　2.3.2、帕金森病排除标准

　　(1)反复的脑梗死病史；(2)反复的颅脑损伤病史；(3)确切的脑炎病史；(4)动眼危象；(5)在接受抗精神病药物治疗期间出现了临床症状；(6)1 个以上的亲属患病；(7)病情持续性缓解或发展迅速；(8)发病时间超过三年以上仍然是单侧肢体受累；(9)核上性凝视麻痹；(10)小脑征；(11)严重的自主神经受累症状（体位性低血压、尿储留、尿失禁等）在发病早期即出现；(12)早期即出现严重的认知功能衰退，表现为记忆力，语言功能和行为能力的下降；(13)神经查体可见锥体束征阳性；(14)头颅 CT 扫描可见交通性脑积水或颅内肿瘤；(15)左旋多巴药物治疗达较大剂量时仍对症状无明显疗效（排除吸收功能障碍的情况）；(16)既往存在神经毒剂 MTPT 等物质接触史。

　　2.4、研究方法

　　本课题采用回顾性研究方法，收集 VP 组和 PD 组的一般人口学资料（性别、年龄、受教育水平、民族、职业），临床症状（静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、认知功能障碍、锥体束征、嗅觉减退、睡眠障碍），既往病史（高血压、2 型糖尿病、高脂血症、基底节区多发腔隙性脑梗死、脑出血、冠心病），收集病例组和对照组的实验室检验结果，包括白细胞（White Blood Cell,WBC）、总胆固醇（Total Cholesterol,TC）、甘油三酯（Triglyceride,TG）、高密度脂蛋白（Highdensity lipoprotein,HDL-C）、低密度脂蛋白（Low density lipoprotein,LDL-C）、尿酸（Uric acid,UA）、同型半胱氨酸（Plasma homocysteine,Hcy）、超敏 C 反应蛋白（Hypersensitive C reactive protein,hs-CRP）。

　　2.5、相关定义

　　(1)高血压诊断标准：未使用降压药物的情况下诊室收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，参照标准为中国高血压防治指南 2010 版[13]。

　　(2)糖尿病诊断标准：非同日两次以上测得随机静脉血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L 加糖尿病症状或空腹血糖≥7.0mmol/L 或口服葡萄糖耐量试验（OralGlucose Tolerance Test，OGTT）2 小时血糖 11.1mmol/L，参照标准为 WHO 糖尿病专家委员会 1999 年提出的诊断标准[14]。

　　(3)高脂血症诊断标准：一般成年人空腹血清中总胆固醇超过 5.72mmol/L，甘油三酯超过 1.70mmol/L，参照标准为中国成人血脂异常防治指南 2012 版[15]。

　　(4)基底节区腔隙性脑梗死诊断标准:入院后完善相关头 MRI 检查，基底节区存在多个非新发腔隙性脑梗死（梗死灶≥2 个）即定为既往基底节区多发腔隙性脑梗死病史阳性。

　　(5)脑出血诊断标准：头 CT 显示颅内血肿，血肿早期表现为圆形或椭圆形的高密度影，参照标准为脑出血诊疗指南 2004 版[16]。

　　(6)冠心病诊断标准：有典型的心绞痛发作或心肌梗死，参照标准为美国冠心病诊断与治疗指南 2004 版[17]。

　　(7)认知功能障碍：使用蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessmentscale，MOCA）MOCA≤26 分判定为认知功能障碍，＞26 分判定为认知功能正常。教育年限≤12 年者加 1 分[18]。

　　(8)民族:分为汉族和非汉族。

　　(9)受教育水平：分为 a.小学及以下；b.初中；c.高中或中专；d.本科及以上。

　　(10)职业：分为 a.农、林、牧、渔业生产人员；b.各类专业技术人员；c.商业及服务业人员；d.除 123 类中的其他职业从事者，参照标准为中华人民共和国职业分类大典[19]。

　　2.6、统计学方法

　　对定量资料进行正态性检验，对于符合正太分布的定量资料用均数±标准差（x ± s）表示，两组间差异比较采用 t 检验，不符合正态分布则采用中位数和四分位数间距（median，P25-P75）表示，两组间差异比较采用秩和检验，定性资料采用频数及构成比来表示，组间比较采用 χ2检验。筛选经过单因素分析后 P＜0.05的指标作为多因素分析的自变量，进行逐步多元 Logistic 回归分析，以探索 VP 发生的独立危险因素。所有统计资料的分析均在 SPSS 25.0 软件中实现，以 P<0.05为差异具有统计学意义。

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