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分析与讨论
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【题目】精液不液化症患者服用加味二陈汤的疗效（←点击返回查看其余5篇临床医学硕士论文）
【引言-第一章】痰湿阻滞型精液不液化症患者资料与治疗方法
【第二章】中医治疗精液不液化症患者的结果
【第三章】加味二陈汤对精液不液化症状的作用分析与讨论
【参考文献】精液不液化病人应用中药方的疗效研究结论与参考文献
【综述】精液不液化症的中医论治进展
1、西医对精液不液化症的认识
1.1、病因认识
有许多原因能够引起精液不液化症,研宄发现主要原因有:
1.1.1、生存环境对精液液化的影响
研究发现男性生存环境对男子精液数质存在影响,诸如生活环境、个人职业和生活的方式等[9]。而且,这些因素也可间接引起慢性前列腺炎、精索静脉曲张等疾病的发生发展,故可推测其相关性。杨欣等人通过对306例精液不液化患者的生活习惯、环境因素调查中发现以吸烟(23.85%)、饮酒(22.48%)比例最髙。但生存环境对男子精液液化的影响机制仍不清楚,仍缺乏循证医学的研究和验证,目前需要更大量的研究对象及合理的评估。
1.1.2、生殖道感染
1.1.2.1、慢性前列腺炎(CP)
目前西医学己经认识到生殖道感染是引起精液液化异常的重要因素之一。研宄发现CP与精液延迟液化之间有很强的联系[11]。近年对CP引起精液液化异常机理的研究包括蛋白质酶系、精浆微量元素、精浆电解质、纤溶酶原激活因子、PH等方面。
精液液化过程中需要液化因子的参与,液化因子的数量及活性异常均会影响精液液化时间。杨欣等人对306例精液不液化症病因学研究中,发现伴发疾病以慢性前列腺炎最多的达61.16%,由此可见,慢性前列腺炎在是精液液化异常的重要影响因素之一。此外,前列腺分泌的特征产物如精浆锌、酸性磷酸酶、精楽Y-谷氨酰转肽酶、PSA证实是参与精液液化的重要物质之一。
1.1.2.2、支原体(UU)、衣原体感染(CT)
一般认为支原体、衣原体感染引起精子不液化主要包括:病原微生物影响精浆生化成分,从而导致精液液化异常。这些成分主要包括酸性磷酸酶、柠檬酸。张树宏等人的研究提示UU、CT感染影响了前列腺分泌的功能,影响到精浆中的蛋白水解酶系统[17]。因炎症时局部炎症细胞浸润,纤维组织增生,腺管阻塞,前列腺分泌酸性磷酸酶、柠檬酸等物质减少,使精液PH升高。此外感染会引起血-睾屏障的破坏,诱发产生AsAb[19]。
1.1.2.3、慢性附睾炎
附睾上皮分泌一种中性a葡糖苷酶(NAG),是代表附睾功能的指标[2G]。NAG通过参与多糖或糖蛋白多种化学反应为精子运动提供能量。研宄发现NAG通过水解精液中的一种低聚糖缩氨酸参与精液的液化过程[211。当慢性附睾炎时会引起中性a葡糖苷酶分泌减少,引起精液液化异常。
1.1.3、内分泌因素
目前对精液不液化不育患者有关血中生殖激素水平对精液液化的调控关系还不清楚,临床研宂结果仍不一致。袁启龙等人通过性激素与精液液化的关系研宄认为机体通过T与E2的平衡关系对精液液化时间产生影响,其内在机制似乎与调节生殖系统附属腺体功能状态有联系%。而崔云等人的研究又表明,精液不液化不受生殖激素的影响[22]。
另外,有些国外研宄表明,在正常精液液化过程中,女性生殖道中的雌激素/ESR1信号起着不可或缺的作用。
1.1.4、精索静脉曲张
目前的研宄表明精索静脉曲张与精液不液化症的关系主要是通过产生毒素和破坏精液中的蛋白酶水解系统使精液液化异常。
一般认为主要包括以下方面:
①直接通过对睾丸的损害,使精液液化发生异常。由于精索静脉曲张患者睾丸局部温度较正常者高,睾丸在这种不适宜环境中生精功能受到抑制[24];②通过影响下丘脑-垂体-睾丸轴功能,影响睾丸酮合成,从而睾丸附属性腺的功能受到影响,导致精液液化异常。③破坏血睾屏障,能诱发机体产生抗精子抗体。此外,精索静脉曲张患者盆腔长期过度充血也会影响到前列腺分泌液化因子的功能而致精液液化延迟。
有人认为精索静脉曲张还与精液中的蛋白酶系统存在某种关系来间接影响精液液化,但机制尚未明确。
1.1.5、其他
如睾丸发育异常、先天性精囊腺发育异常、绵酚避孕药等亦是导致精液液化异常的因素之一。
1.2、精浆生化中相关生化因子对精液液化的影响
1.2.1、精浆锌
精液中锌几乎是由前列腺分泌,能间接提示前列腺的功能状态,参与了人体生殖系统的代谢活动。精楽锌与精液液化之间的关系仍在探讨中,研究发现精浆锌对精液的影响是有多方面的,查阅相关文献发现,不同的研宄结果存在分歧。
可能由于研宄时研宄方法、患者所处的地理环境、以及患者年龄、研究对象、样本数量等不同,对研宄结果产生了影响。
①随着精浆锌的含量降低,精液液化时间也随之延长。国外等学者如Weider及国内一部分学者等的研宄均符合此种观点。此种观点认为精液延迟液化与慢性前列腺炎之间有密切的关联,特别是精蟹婧考跎俣跃阂夯杏跋臁４送馇傲邢俜置诘拇僖夯傅氖考盎钚砸斐＞嵊跋炀阂夯奔洹�
②精浆中锌含量的变化对精液液化无干扰作用。他们认为精浆中含有某种成分代替了精浆中锌的作用,因此出现精液液化异常患者精浆锌含量与正常液化组比较无明显改变[31_33UD精浆锌含量过高时引起精液液化延迟%。
此种观点认为精行亢抗呤笨赡芡ü卓咕械鞍酌傅幕钚允咕阂夯奔溲映賉35]。徐慧等分别检测96例精液液化异常组及89例正常组精楽锌的含量,结果为异常组锌离子含量为(144.81±34.02)mg/L,正常组为(81.01±29.22)mg/L,提示精楽锌与精液液化存在正相关性[36]。因此本研究希望通过对痰湿阻滞型精液不液化患者中精浆锌的检测,对提供不同证型精液不液化患者锌的水平提供新的思路。
1.2.2、精浆蛋白水解酶
精液中含有以蛋白酶系为主(如a-淀粉酶、糜蛋白酶、透明质酸酶、胰蛋白酶等)的多种液化因子[37],目前应用于临床上较多的为a-淀粉酶及糜蛋白酶等,一般认为它的作用有:①促进精液凝块液化,使精子继续向子宫运动;②水解宫颈附近高粘度的类粘蛋白,使精子穿过宫颈粘液继续运行?,③使顺利完成受精过程[38]。
国内徐晓凤等人测定健康人组、精液液化正常不育组、精液液化异常不育组精浆蛋白水解酶的活性,三组结果分别为2145±725u/mg、1976±651u/mg、642±78u/mg,说明了精浆蛋白水解酶在精液粘稠度和液化时间两者中起到主导地位1.2.3纤维蛋白解降产物(FDP)。FDP是在精液液化过程中精液纤维蛋白被纤溶酶降解生成的产物,FDP主要通过竞_性抑制纤维蛋白单体因互相交联而形成不溶性复合物,使精液呈液化状态。
在1995年Lundquist等人提出精液的液化机理可分为两步:第一步是纤维蛋白的水解,第二步是进一步降解水解的蛋白,释放游离氨基酸和氨[41]。国内鲁梅格等人分别检测30名正常男性和30名符合精液不液化患者精浆中FDP含量,结果正常组为5.20±3.23ng/L,不液化组为1.65±1.18ng/L,两者有显着性差异[42]。该实验证明了精浆中存在FDP,同时证实了Lundqiust提出的液化机理中的纤维蛋白样物质就是纤维蛋白[41]。目前FDP的检测实际上尚未在临床上推广使用,仍需要进一步探索。
1.2.4、尿激酶(UPA)
精液中因存在纤溶酶系统而呈正常黏稠度状态,尿激酶是能使纤溶酶原转变为纤溶酶的一种丝氨酸蛋白水解酶,其间接参与了精液液化[43]。经多方努力证实UPA在精浆和精子中活性较高。它参与了从精子发生到受精等一系列生殖生理过程。
国内熊承良等人分别检测正常男性组、精液不液化组、精子活率低下组精浆中UPA含量,结果正常组为4600±1900U/L,不液化组为2720±1331U/L,精子活率低下组为2720±1331U/L,精液不液化组与正常组比较有显着性差异,而与精子活率低下组无差异。提示精液的液化时间可能受到了精浆中尿激酶的含量变化的干扰,而且尿激酶的含量与精子活率有某种关系,但此研宄却未证实尿激酶与精液液化及对精子活力相关的具体机制[44]。此外生殖激素在调控UPA的活性方面发挥作用,但具体机制不详。
1.2.5、前列腺特异抗原(PSA)
人精液中主要的精囊分泌蛋白(半凝胶I和半烯醇化素II),在射精时以非共价和二硫键的方式相互作用,形成凝结物。由于前列腺特异性抗原(PSA)的作用,凝结物在几分钟后被液化[46]。PSA具有组织特异性,生理功能包括降解精液凝胶中纤维连结蛋白、Sgl、Sgll等主要蛋白,有稀释精液的作用。
国外学者通过检测25例免疫性不育、25例高粘度精液患者和正常人精浆中PSA抗体的局部存在情况,结果提示在免疫不育组中有20%例男性精浆与PSA表现阳性反应;而在高粘滞组有28%的男性精浆与PSA表现阳性反应。正常组精浆中无一(0%)对PSA有免疫反应[47]。此研宄证明了男性的精液中存在的PSA抗体与精液粘稠度相关。相关研宄提示PSA对在预测精液的液化和精子活动率方面敏感性高于ACP,Zn2+等,可将其作为精液液化异常的特异性指标[4849]。
1.2.6、激肽释放酶相关肽酶(KLKs)
精液液化是精液从凝胶状变为水的稠度的过程,精子要获得移动性并游到输卵管中的受精部位,就必须完成实现这一过程。人激肽释放酶相关肽酶(KLKs)是一个存在于精楽中通过高度调控的蛋白水解级联发挥作用的蛋白酶家族,其中,KLK3是主要的执行酶,负责处理精液凝固物的主要成分,如半凝胶蛋白I和II。还有发现KLK14是KLK 3和其他KLK的潜在激活剂。
此外,KLK家族的几个成员在体外精浆中参与转化生长因子PI(TGFP1)的激活,在精液凝固液液化后,TGFpi的部分激活可能与精子的释放同时发生[51]。这些研宄提示缺乏KLKs可能是导致液化延迟的潜在原因,同时对精液延迟液化的治疗有临床意义。
1.2.7、精兄鞍譨
人类精液的液化涉及到精子的蛋白质分解、精子凝固物的降解和精子的释放,这一过程似于血液中纤溶机制,即精浆中纤维蛋白原样物质与凝血酶样酶反应,形成纤维蛋白样物质。精浆脂蛋白a类似于血液中的纤溶因子及蛋白酶抑制因子,因在分子结构上类似纤维蛋白原,被认为与精液液化相关。
刘富新等人对101例精液液化异常组和26例正常者进行精浆脂蛋白(a)测定,结果液化异常组为(526.2±243.5mg/L)、正常组为(296.9±105.2mg/L)。提示精液液化异常组精浆脂蛋白(a)显着升高目前研究发现精浆脂蛋白(a)与精液液化的关系可能与脂类代谢、内分泌、细胞因子等相关。
1.2.8、中性a葡糖苷酶(NAG)
NAG由附睾上皮分泌,是反映附睾功能的指标。NAG通过参与多糖或糖蛋白多种化学反应为精子运动提供能量。研究发现NAG通过水解精液中的一种低聚糖缩氨酸参与精液的液化过程。
1.2.9、其他
目前研宄证实与精液液化相关的精谐煞只拱仕帷⑺嵝粤姿崦浮⒐恰⒕鞍�(精浆免疫球蛋白、精浆纤维蛋白原、精衁—谷氨酰转肽酶),其他精浆微量元素如妈、铜、仪等。
1.3、西医对精液不液化的治疗
精液不液化症的治疗长期以来是临床上的难点之一,常用的治疗手段主要有以下几个思路。西药中可改善精液液化时间的有补充相关微量元素、抗生素、各种蛋白酶制剂及阴道局部用药、激素调节、辅助生殖技术等。
1.3.1、药物治疗
1.3.1.1、口服药物
①查明有生殖道感染者,临床上常应用如喹诺酮类、大环内酯类等在前列腺中浓度较高的抗生素。但近年发现部分患者有耐药性,有使用米诺环素治疗的案例。
②抗氧化剂,如维生素C,每次O.lg-0.5g,每日3次[55_56]。
③精子营养剂,如复合锌蛋白制剂等。
④酶类片剂:复方菠萝蛋白酶片等。
⑤补充睾酮:L睾酮缺乏性患者可适当补充睾酮制剂,如十一酸睾酮,调整性腺分泌活动。
⑥止咳祛痰药:乙酰半胱氨酸。
1.3.1.2、注射用药
应用a-糜蛋白酶,每次5mg,肌内注射,每周2次,连续一个月;或玻璃质酸酶,每天一次,肌内注射1500U,连续20-30天。
对于雄激素低下患者可注射绒毛膜促性腺激素改善性腺分泌活动。
1.3.1.3、外用药物
①阴道栓剂:如a-淀粉酶、a-糜蛋白酶制成栓剂阴道内使用。(2)阴道洗剂:用(X-淀粉酶5%混悬液进行性交前阴道冲洗或用Alevaise液灌洗阴道。(3)糜蛋白酶阴道注入
1.3.2、辅助生殖技术
经上述治疗仍然无效者可应用体外人工辅助生殖技术。
不仅可以加速精液液化,同时经过严格的筛选技术将质的精子进行人工辅助生殖技术,如阴道内授精宫颈内授精、宫腔内授精,输卵管内授精等。有报道在做人工授精时在精液中直接加入糜蛋白酶5mg。
2、中医对痰湿阻滞型精液不液化症的认识
2.1、病因病机认识
目前普遍认为此病的常见病因有:
①先天不足:先天元阳不足,虚寒内积,则精宫寒冷,精寒而凝,不能液化;
②后天失养:素体肥胖之人,脾气虚弱,痰饮内生,运化失常,上可阻遏气机,疏泄失司,下可拥遏窍道,精液积聚难化;气血运行亦失调,致瘀血阻塞精窍,妨碍液化;
③房劳过度:房事无节制,或手淫频繁,渐使肾阴亏损,相火无所制,妄动灼伤精液而黏稠难化;
④饮食不节:过食辛辣醇酒厚味,脾胃健运受阻,湿热内生,蕴久化热下注,熏蒸精室,使精液黏稠如胶。
⑤情志受挫:肝气疏泄失职,气机不利,易致气滞血瘀,瘀阻精窍,而成液化失常。
2.2中医对精液不液化症的治疗
治疗主要从下几个方面着手:
①从肾论治:阴虚者采用滋阴降火、补肾填精之法,阳虚者采用补肾壮阳法,阴阳两虚者采用阴阳双补法。
②从肝论治:受中医理论肝经“过阴器、抵少腹”影响,认为肝经的病变亦可致精液液化异常,如肝郁气滞、肝经湿热等。
③从脾论治:健脾化浊、益气健脾等。
④从邪论治:清热利湿,或燥湿化瘀,活血化瘀,或理气化痰,或攻补兼施。
此外,一些学者应用水经、贝母、麦芽等单味药治疗此病取得良好疗效,还有通过针灸治疗精液液化异常的报道,并取得满意的疗效,其机制还有待进一步探讨不论选用何种治疗原则,都应据其体质、症状,辨证施药,以“实则泻之、虚则补之、或补泻兼施”的原则,使患者精关开阖有度,精液水化如常。
3、痰湿阻滞型精液不液化症病机探讨
所谓痰,是人体水液代谢发生紊乱,水湿积聚而形成的病理产物。中医将呼吸道咯出的这种有形之痰有称之为狭义的痰。而广义的痰,则是代表一切体内因水液代谢异常而生成的病理产物,亦可称之为内痰。内痰可以因人体气机阻滞,或阳气亏虚,或情志不畅,使津液不能正常运化,在体内积蓄、蕴结所成。从古至今,中医家对内痰的研宄从未停过。
中医古籍就有“百病痰作祟”、“痰生百病”之说,历代中医家非常重视内痰。“痰饮”作为病名出现,最早见于医圣张仲景。其全面系统的叙述了痰饮病的病因、分类、病机等,为后世痰饮学说埋下了深刻的理论基础。如《诸病源候论》中提到痰积体内,会引起体内多种病理变化,体现了内痰致病的“诸候非一”的复杂性。医家朱丹溪认为“百病多有兼痰”。就精液不液化症与痰湿关系而言,现代部分医家认为不液化之精液“化失其正”,产生机理似有形之痰。且湿为阴邪,性质重浊、趋下、黏腻,湿邪凝聚则化为痰,致使精液黏稠。
覃海骅[63]等人认同,以精液胶着稠厚的状态为依据,可将液化异常之精液同属于痰饮的范围,将精液中胶着不化的凝块视为有形之痰。马华刚[643人为痰性粘腻,且易于下行,与精液相混,则易形成“精稠”。戎平安[65]将精液视作人体的胃液、汗液、肠液等,是正常体液的组成部分。闵潇[66]等人认为“痰”广义上指痰湿壅盛的体质,因精液外形与痰相彳以,故狭义上可比作不液化之精液。
笔者及导师处于以湿热气候及盛产鱼虾海鲜为特点的南方沿海地区,这地区人们脾胃易受损,导致脾胃运化失职,湿池内蕴,故在诸多精液不液化患者中临床以痰湿阻滞型多见。导师经过30几年的临床观察,发现现代男子的一些不良生活方式是造成痰湿内蕴的重要因素。如素嗜肥甘酒酪,或贪凉饮冷;或思虑、劳倦过度。
临证可见精液粘稠,精液量多,平日咳吐痰多,形体肥胖,肢体困倦,胸闷呕恶,眩晕脘痞,口腻,纳呆,舌苔厚腻,脉滑或沉细等。
4、加味二陈汤组方分析
4.1、组方原则
4.1.1、根据“病痰饮者,当以温药和之”原则
医圣张仲景所提出的“病痰饮者,当以温药和之”的治疗准则对后世有重要启示作用。因水为阴邪,易伤阳气,故治疗上应:
1、以燥湿化痰为主
因痰饮为阴邪,非温不化,故用药当以温药振奋人体阳气,阳气旺盛则痰饮自化。
2、兼以行消开导
痰饮虽为阳虚而致,但痰饮又是一种实邪,对于此类本虚标实之证,治疗不能一味温补,而应兼以行消开导,注重调理气机,使痰饮之邪有去路。因此组方选药时温药及理气之药兼备。
4.1.2、根据“脾为生痰之源”理论
脾位中焦,参与水液代谢,若脾运化功能失职,则水湿停积,内蕴而为痰,在痰饮的形成过程中,中焦脾土的强弱占有不可替代的地位,故曰:“脾为生痰之源。”因此组方时注重健脾,本方重用茯苳,配伍陈皮、甘草,做到“治病以求本”。
4.1.3、根据“肺为储痰之器”理论
肺位居上焦,有通调水道之功。“痰”之生成与肺气之宣发肃降密切有关,若肺宣降失常,则气逆而咳,痰随之排出体外。另外脾与肺在生理、病理上紧密联系。因“脾为生痰之源”,脾运化水液失职,则机体易生痰成饮,影响到肺的宣发肃降,出现咳喘痰多等症状,故有“肺为贮痰之器”之说。因此组方时注重调节肺的宣降功能,帮助肺通调水道的功能正常运转,使痰自化。
4.2、方药分析
二陈汤被后世医家广泛应用于咳嗽、胃痛、痞满、不寐、眩晕、勃起功能障碍、精液不液化等均有良好效果。本方以二陈汤为基础加味而成,全方由半夏10g、陈皮10g、白前10g、前胡10g、茯苓15g、连翅9g、枳壳9g、炙甘草6g组成,具有燥湿化痰,理气和中之功效。
其中方中半夏,辛温,既能燥湿化痰,又能理气和中;陈皮又名橘红,辛苦温,同样能行气通滞,化痰燥湿,两者共为君药;白前降气消痰;前胡降气化痰、宣肺,两药配合,一降一散,即能直接起到加强化痰的作用,又可以帮助肺通调水道的功能正常运转,使痰自化,共为臣药;中医讲“脾为生痰之源”,用茯等既能渗湿、又能健脾,有标本兼顾之效;“痰”易致气机不利,故枳壳行气助陈皮以调畅气机,气行则痰行,兼有利湿之效;连翘清热化痰散结;甘草甘温和中,既健脾又可调和药性。此外,加味二陈汤中各中药含有丰富的锌含量,其中陈皮(16.85ug/g)[67]、法半夏(ll.lug/g)[68]、茯苳(176.75ug/g)[69]、枳壳(78.2ug/g)[羽、连翘(18.12ug/g)、炙甘草(86.01ug/g)等,这也为加味二陈汤有效改善精浆锌含量提供了依据。
4.3、现代药理研究
4.3.1、抗菌
半夏乙醇提取物及从半夏蛋白中提取的半夏凝集素均有较强的抑菌作用[73_7%陈皮提取液中包括陈皮素在内的黄酮类化合物可通过抑制蛋白质合成起抗菌效应前胡及其香豆素成分有不同程度的抗菌、抗真菌作用[76]。连翘中的P-薇烯和a-镟烯等成分对大肠埃希菌、伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌等具有抑制作用。
甘草通过抑制细菌的蛋白质的合成、脱氧核糖核酸及核糖核酸的形成等多重作用起到抗菌作用甘草还能减少金黄葡萄球菌毒性物质的生成和加强机体白细胞对此菌的吞噬作用[79]。
4.3.2、抗炎
半夏生物碱抗炎作用主要与抑制炎症因子前列腺素E2的生成和释放有关前胡煎剂、前胡甲醇总提取物能抑制炎症初期血管通透性亢进,其中前胡煎剂部分成分亦有明显的抗炎镇痛作用[81];贯叶连翘提取物制剂中含有的槲皮素及其苷类金丝桃苷、槲皮苷、芦丁等是主要的抗炎活性部分[S2];茯苓中总三萜、多糖成分对多种老鼠炎症模型(包括小鼠耳肿胀、大鼠足爪肿胀、大鼠肉芽肿)均有一定改善作用甘草中含有多种抗炎成分,包括甘草黄酮类化合物、甘草多糖和甘草酸等,对非特异性炎症、变应性炎症'均有抑制作用;甘草及其活性成分能调节淋巴细胞数量与功能、加强吞噬细胞的吞噬功能、对抗IgE抗体生成、有前炎性细胞因子及抗炎症介质作用甘草酸苷可以改善内质网和线粒体应激状态,降低多种炎症因子的水平从而减轻细胞损伤和凋亡[85]。
4.3.3、抗氧化
半夏总生物碱可能通过提高总超氧化物歧化酶活性和抑制羟自由基的能力发挥抗氧化效应。半夏中P-谷留醇被认为是天然油脂抗氧化剂陈皮中含有从黄酮化合物提取的川陈皮素和维生素B、维生素C等多种抗氧化成分[88]。
现代药理研宄前胡中的香豆素类成分具有抗氧化作用甘草多糖可维持细胞氧化-抗氧化平衡,对鼠伤寒沙门菌引起的巨噬细胞氧化损伤有保护作用。
5、对照组的设立依据
所谓活性氧,是机体组织正常的有氧代谢产物(包括过氧化氢、过氧离子、0H自由基等)。已有文献报道活性氧可以影响精子功能。
适量活性氧则有利于维持精子细胞的正常功能,而过量则可导致一系列氧化应激反应,使机体的氧化防御系统受到破坏,导致精子细胞的损害[91]。维生素C在精浆中浓度很高,是血液中的10倍,可清除精液和白细胞中所产生有氧代谢产物,并通过清除过氧化氢、过氧离子、OH自由基等产物,来阻止ROS对精子的过氧化损伤,从而保护精子DNA的完整性,改善精子各项生理功能[92]。
维生素C在生殖系统的研究亦是热点。左学志等人通过研究维生素C对氟所致雄性生殖毒性的拮抗作用,发现其可降低睾丸组织中过氧化脂质含量及提高附睾ATP酶活性[93]。刘殊等人的研宄表明维生素C可以保护大鼠青春期因DEHP染毒所致的生殖毒性[94]。另有报道称VitC能提高精液中Zn的含量[95]。维生素C是西医改善精液液化时间的常用药物。
国外学者Dawson等发现维生素C浓度与精子凝集率呈负相关,而与精子活率成正相关,并通过多项试验证明了这观点[96]。国内也有相关报道,其中穆迎娟[57]等人应用大剂量维生素C取得显着的临床效果,另外宋博等人采用维生素C联合阿司匹林治疗精液液化异常同样取得很好的疗效。肖飞等采用生精胶囊联合维生素C,治疗100例精液不液化症患者3个月,结果表明精液液化时间明显缩短,说明中西医结合可能更有优势[97]。
6、疗效机理探讨
6.1、总疗效分析
本课题结果示,治疗组治疗2周时总有效率为66.7%,4周时为83.35%,6周时为86.67%;而对照组治疗2周时总有效率为36.67%,4周时为56.67%,6周时为66.67%〇可见,从总体疗效分析,治疗2周后、治疗4周后两组比较有显着差异,治疗组明显优于对照组;治疗6周后两组无明显差异。
从疗效起效快慢分析,治疗组在治疗2周时,大部分患者精液液化时间得到改善,其中以有效者居多;治疗4周后、6周后总有效率虽有提高,但与治疗2周后比较无明显差异。可见,加味二陈汤在千预精液液化时间时,早期效果较好,最佳疗效不超过4周,具体原因有待进一步研宄。本研究观察周期短,对于后期疗效如何,需进一步观察。
6.2、对精浆锌的提
升本实验结果显示两组治疗前精浆锌含量分别为1.20±0.19g/L、1.23±0.22g/L,两组无显着差异;两组治疗6周后精浆锌含量分别为1.74±0.27g/L、1.32±0.27g/L,有显着差异。表明加味二陈汤对精行亢康幕指淳哂泻芎玫牧菩�,并且优于维生素C组。从治疗结果还可看出,随着精架锌含量的提升,精液液化时间得到改善,说明两者关系呈负相关关系。
6.3、对精液参数的改善
A+B级精子活力、精子密度、精子存活率是评估男性生育能力的重要指标。由表2-5、2-6、2-7可知,本课题中,治疗前两组精子存活率、精子密度及A+B级精子活力无统计学差异;治疗6周后,两组精子存活率、精子密度及A+B级精子活力比较显示有统计学差异。表明加味二陈汤能通过有效提高A+B级精子活率、精子密度、精子活率的目的。考虑可能与加味二陈汤调理痰湿阻滞型证患者的体质、改善前列腺的分泌功能相关。
6.4、对前列腺功能的改善
前列腺分泌的液化因子参与精液液化过程,前列腺分泌功能异常时会引起精浆中多种成分的改变,如精浆锌、酸性磷酸酶等,导致精液液化异常。
因此本课题仅从精行亢康奶嵘赐撇馇傲邢俚墓δ艿幕指础４送�,雄激素可通过对生殖管道附属腺体功能状态的调节来保持精液中足量的锌含量。由于本研究尚未监测患者性激素水平,因此是否通过改善内分泌功能,从而促进前列腺分泌精浆锌还需进一步研宄。精浆中酸性怜酸酶、谷氨酰转肽酶亦是代表前列腺功能的特征性物质,后续研究可以对此进一步研究。
7、临床中的其他收获
通过与患者者的交谈发现,加味二陈汤对患者勃起功能有一定的改善作用。阳痿从肝、脾、肾论治者居多,导师认为本病以肾虚为本,湿邪为标,湿邪是本病重要的致病因素之一。即认为该病主要病机关键是痰湿病邪损伤宗筋。
痰湿阻滞型患者形体多肥胖,平素饮食多为肥甘厚腻或者生冷食品食用较多,致脾胃受损,脾虚生湿,湿邪趋下损伤宗筋以致阳痿的出现。因湿可阻遏气机,故治痰不忘理气,本方在燥湿祛痰用药基础上加上枳壳等理气之药。本方从多个方面调整患者痰湿体质,减轻患者不适症状。燥湿化痰、理气和中治则有利于勃起功能的恢复,但该方并未运用于阳痿患者,故对阳痿的作用以及其作用机制有待深一步的探讨。
8、安全性分析
在研究期间60例患者均未出现明显不良反应,服药前后抽血检查肝、肾功能、尿常规均未见异常改变,提示加味二陈汤的安全性和耐受性是较满意的。
9、问题及展望
课题随访时间较短,患者精液液化时间的改善对配偶妊娠率的提高情况不清楚,今后应增加对女方资料的收集。生理环境下,精液液化过程发生在女性生殖道,这一液化过程复杂,液化成功与否与女方的身体情况关系如何,受到课题研宄时间及经费的限制,后续研究可进一步探讨。精浆中成分复杂,精浆中的酸性磷酸酶、Y—谷氨酰转肽酶、PSA亦是前列腺分泌的代表性物质,精液液化延迟时这些物质的是否存在相关性,在后续研宄中应解决这些困扰。
此外,内分泌因素对精液液化存在相关性,但本研究因经费问题未对患者性激素进行检测。临床中发现大部分患者为精液不完全液化,即不同程度的精液液化异常患者对生育的影响仍不清楚。目前临床上治疗本病尚缺乏金标准,本研宄根据文献而采用维生素C作为对照组。加味二陈汤对痰湿阻滞型精不液化症的治疗效果确切,但该方中药化学成分复杂,能否通过现代科技检测手段检测出该方的有效成分,以及与现代医学中该病发病机理之间是如何相互影响的仍有待于深一步的探讨。另外患者反馈加味二陈汤对勃起功能的改善有益处,但该药并未直接运用于阳痿患者,故机制仍有待证实。
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