1、前言

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　　【题目】急性脑出血后心脏异常患者临床分析（←点击返回查看其余5篇临床医学硕士论文）
　　【第一章】急性脑出血对心脏异常的影响研究前言
　　【第二章】急性脑出血住院患者症状研究方法
　　【第三章】脑出血部位与出血量对心脏的影响结果
　　【第四章】脑出血症状与心脏变化的关系讨论
　　【第五章-参考文献】心脑综合征发生原因探究结论与参考文献
　　【综述】脑心综合征研究进展

　　1.1、研究目的和意义

　　随着我国社会整体生活水平的不断提高，人们的日常生活方式较以往发生了巨大变化。不健康的生活方式，长期缺乏运动，难以缓解的巨大精神压力作为心脑血管疾病发病的潜在高危因素加快了我国心脑血管疾病的发病率[1]。我国自 1999 年后就逐渐进入了老龄化急速加剧的状态，据预测 2015-2035 年的 20 年内我国老年人口较目前会增加 1 倍，且自 2020 年起就进入了重度老龄化社会[2]，故今后我国心脑血管患病人数仍会不断继续上升。

　　据统计[3]，我国居民现阶段心脑血管患病人数已高达 2.9 亿，其中脑卒中约占 1300万为患病人数最多的疾病，且因致残率高、预后不加致使住院总费用快速增加，从 2004年至今其费用增速远高于我国 GDP 增速。这说明我国脑血管疾病防治现状严峻，已经成为一个不可忽视的公共卫生问题，需要引起我们的高度重视。根据《中国卫生和计划生育年鉴》统计[4]，我国脑血管病患者死亡率呈持续上升状态，2015 年城镇人口中脑血管病患者死亡率为 128.23/10 万，其中脑出血死亡率排第一位，为 52.09/10 万。农村人口中脑血管病患者死亡率 153.63/10 万，脑出血死亡率为 72.26/10 万，仍旧为第一位。这说明我国脑出血患者死亡率极高，值得我们尤为关注。

　　脑出血（ICH）[5]是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血。脑出血后不仅有血液本身的占位效应压迫周围脑组织并且聚集的血液还会刺激脑细胞产生损伤，继发性脑水肿更进一步压迫周围脑组织导致血流灌注不足，使脑组织损害面积扩大。不仅如此，坏死组织还会释放或活化一系列活性物质，使周围脑组织变性坏死[6]。尤其是脑出血后炎性反应的参与会使脑神经元遭受更为严重的继发性损害，各种综合因素可导致多种并发症如感染、高热、消化道应激性出血，甚至脑心综合征[7]。1947 年 Byer 等人[8]发现蛛网膜下腔出血的病人在发病后 24 小时内心电图会出现多种异常如 QT 间期延长，或 T 波的改变，U 波的出现。随后 Burch[9]也发现了急性脑血管病患者会出现心电图异常改变的现象。Myers[10]于 20 世纪 80 年代发现脑血管病的患者不仅可以出现心律失常，还可以出现心肌酶谱的广泛增高。此后国外的一系列动物实验及国内临床研究表明，脑卒中后不仅会引起心电图及心肌酶谱的变化，还会导致肌钙蛋白的异常、左心室收缩功能障碍，并且考虑脑部原发病变的位置、范围也是影响因素之一，卒中后脑部的改变可以引起心脏的多种异常改变。有研究表明[11]在卒中患者引起的心电图改变中，脑出血所占比例最高为 60%-70%，其次为蛛网膜下腔出血 40%-70%，脑梗塞仅为 15%-40%。吴冶夫等人[12]经研究认为脑血管意外后，血清心肌酶浓度普遍升高，7天时达到峰值，但是无急性心肌梗死演变规律，升高程度也低于急性心肌梗死的水平，随着病情好转，血清酶浓度会逐步下降。但也有不同观点认为心肌酶谱的升高程度会类似于心肌梗死，故称为“假性心梗”。据国外一项实验证实[13]，脑卒中能产生心脏功能障碍，这与岛叶皮质损害有关，此外血清中的去甲肾上腺素水平也会升高。国内外多项动物实验也得出结论即心电图异常改变的程度与大脑血管受损的部位密切相关[14]。

　　综上所述，急性脑出血会导致心脏产生多种异常改变，有一过性的异常但也有继续进展从而导致病人死亡的可能，并且脑血管受损部位有关，所以在临床上我们需密切关注脑血管意外病人的心脏异常从而提高生存率和预后质量。现关于脑缺血性卒中的文献报道较多，关于脑出血的文献报道主要多集中于其中单因素改变，因次本研究旨在收集西安医学院第二附属医院神经内科、神经外科急性脑出血患者资料，分析其脑出血后出血部位及出血量导致心脏的异常变化，如心电图、心肌酶谱改变，并研究出血部位及出血量对心脏异常改变的影响和有无心脏改变之间的病情程度的比较，从而对临床预防及治疗提供一定的理论依据。

　　1.2、国内外研究现

　　自从 Byer[8]发现蛛网膜下腔出血的病人心电图会出现异常改变后，越来越多的研究表明：脑卒中会引起心脏异常改变，这引起了学术界广泛讨论，主要争论点主要集中在 1.脑卒中是如何引起心脏的改变。2.是否脑部与心脏同时受损。3.改变是否为原有心脏疾病引起。针对第一个问题，有研究证实[15]心脏的活动受大脑所支配，并且大脑由各种脑内结构及神经元组成的环形通路对支配心脏活动的区域具有一定的范围性。急性脑血管病者特别是大量脑出血患者其机体往往处于应激状态，此时交感神经一肾上腺系统处于兴奋状态使儿茶酚胺大量释放，并通过脑心连接的通路造成心脏特定区域血管过度收缩，使心肌细胞缺血缺氧最终使心肌细胞坏死、溶解释放心肌酶。在这一过程中又有大量炎症因子的参与，更进一步加重了心肌细胞不可逆的损伤。且脑部出血的刺激或水肿形成压迫脑部组织造成脑细胞缺血、缺氧甚至坏死，使脑部调节中枢受损，以上所有的原因综合在一起共同作用导致心脏出现各种异常改变[16]。

　　Oppenheimer[17]通过动物实验再进一步指出心律失常可能与大脑一侧皮质受损有关，脑岛是心率及节律的控制中心。脑岛位于大脑外侧沟深面，其皮层覆盖着大脑深部的灰质包括基底节外囊和屏状核等，而其又为额、顶、颞叶所覆盖，由于脑岛与大脑灰质结构紧密相连，在正常情况下脑岛会通过发出信号与灰质联系从而对自主神经中枢起抑制作用，在脑部病变的情况下，这种中枢抑制作用就会不复存在，从而通过影响自主神经的正常活动致使心脏出现异常改变。

　　目前学者们对脑心功能是否同时受损这个问题依旧有争议，有学者认为由于脑出血后交感神经立即兴奋，释放大量儿茶酚胺致心脏同时受损，也有学者认为脑出血后各种炎症因子的释放，缺血半暗带的产生继续加重原有疾病后心脏才产生异常。不过由于脑部对心脏的这种影响，学者们普遍认同“脑心综合征（CCS）”这一概念。过去对脑心综合征的认识不足所以定义较为片面，现在经过不断进展的临床研究发现各种可以导致颅内压增高的颅内疾病，包括急性脑血管病、各种原因所致的颅脑外伤、颅内肿瘤甚至颅内神经元异常放电如癫痫等均可引起脑源性心脏损伤，故现在可认为脑心综合征为“各种原因所致颅内异常引起的继发性心脏损伤”[18]，但现在并无官方权威定义及对是否同时受损问题的解释，故每个学者对脑源性心脏异常的理解及脑心是否同时受损这个问题都有不同认识。

　　针对改变是否由原有疾病引起的这第三个问题，既往也有许多学者进行过文献报道。郭蓉娟[19]等通过对 206 例急性脑血管病患者的病例进行回顾性分析发现心肌酶的升高与其原有的冠心病病史无关，皆是由本次脑管意外引起的。于东明[20]等人在文献中报道脑出血患者的脑钠肽浓度明显较正常水平增高，且超声检查结果提示除心搏出量外，左心室收缩功能指标均显着低于对照组，舒张功能指标二尖瓣口舒张早期峰流速/舒张晚期峰流速亦低于对照组，差异有统计学意义，结合患者原有病史提示这种左心室收缩功能的明显下降考虑与此次脑出血引起的心脏异常改变有关。张龙友[21]

　　等人在文献中指出单纯急性脑出血患者超声心动图提示心搏率、左室射血分数均值较脑出血合并高血压的患者显着降低，虽然单纯脑出血患者及脑出血合并高血压的患者经血压监测收缩压及舒张压均值明显较健康对照组高，但因脑出血合并高血压患者的心搏率及左室射血分与正常健康对照组相比差异无统计学意义，故可排除高血压病引起的血压升高对左心室舒缩功能下降的影响，并从侧面说明急性脑出血可导致左心室功能下降，并得出结论：急性脑出血后导致左心室收缩及舒张功能的下降与心脏原有病变并无明显关系。Cropp 和 Manning[22]无意中发现一个蛛网膜下腔出血患者的心电图变化居然与急性心肌梗死是一样的，于是在病人死亡后进行了尸检，心脏解剖发现心脏结构是异常的，而这位患者生前并没有基础心脏疾病。于是他们又研究了另外 29 名脑出血的患者，他们发现了 ECG 都有不同程度的变化，在 67%的病人 QT 间期延长，最为常见。55%的患者出现了反向 T 波。在对 4 个死亡病例中进行了尸检后，结果显示他们的心脏都有异常，且没有证据表明在这 4 例尸体解剖中存在共同的心脏病基础，这意味着这样的心脏改变来自于神经系统的影响，而不是其本身的心脏原因[23]。故对于“改变是否为原有心脏疾病引起” 的这个问题，一般普遍的观点认为，脑出血后引发的一系列问题，都与原有心脏疾病无关，仅是由此次疾病引起。

　　周辉[24]等人在文献中报道与健康对照组相比，脑出血患者在发病急性期血清 AST、LDH、CK 及 CK-MB 水平显着升高，他们还指出，急性脑出血患者的病情严重程度与心肌酶谱的升高呈正相关。Kallmü nzer[25]在文献中指出，脑血管意外患者引起心脏尤其是心电图的改变在脑血管意外后 24 小时内发生率最高，但严重心脏不良事件包括心源性猝死、心肌梗死、心力衰竭主要是发生在第二天和第三天，其中心室纤颤、无脉性室性心动过速是心源性猝死的主要原因，故建议急性脑血管意外的患者入院后应常规进行心脏监护。

　　综上所述，急性脑出血后可引起心脏的多种异常改变，并考虑与原基础疾病无关，如不干预严重者可能出现重大心脏不良事件，所以在临床上对于脑出血引起心脏异常改变的患者应格外注意，对严重患者需要进行合理评估，筛查、诊断、个体化治疗[26]。

　　1.3、主要研究内容

　　本课题采取的研究方法是回顾性收集的病例对照研究，收集 2016 年 10 月-2017 年10 月在西安医学院第二附属医院就诊的符合条件的脑出血住院患者，记录患者格拉斯哥（GCS）昏迷指数的分值、性别、年龄、入院后临床诊断、实验室检查等资料，同时记录患者的合并症，如高血压、糖尿病等既往史，以及患者现服用药物情况等。病例资料收集后，将资料整理、分析并撰写成文，主要探讨以下内容：

　　（1）脑出血各部位之间心电图改变的比较

　　（2）脑出血各部位之间的心肌酶谱改变的比较

　　（3）脑出血的不同出血量之间的心电图异常改变的比较

　　（4）脑出血的不同出血量之间的心肌酶谱异常改变的比较

　　（5）脑出血各部位有无心脏改变组之间的病情严重程度的比较

　　（6）脑出血不同出血量有无心脏改变组之间的病情严重程度的比较

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