【摘要】 目的探讨自体乳突骨皮质应用于开放式鼓室成形术的疗效。方法将40例慢性化脓性中耳炎患者随机分为实验组和对照组，每组20例,实验组在常规开放式鼓室成形术基础上以自体乳突骨皮质行上鼓室重建手术及乳突腔填充术，对照组则仅完成常规开放式鼓室成形术，随访1年，比较两组术后干耳及听力改善情况。结果术后1年实验组干耳率100%,高于对照组（70.0%,14/20）,两组听力较术前明显改善（犘<0.01），但术后6个月时，实验组纯音听力提高值（23.42±90dB）高于对照组（8.43±0.04dB）.结论自体乳突骨皮质应用于开放式鼓室成形术中上鼓室重建及乳突腔填充治疗慢性化脓性中耳炎，术后干耳率高，听力提高效果好。
　　
　　【关键词】 自体乳突骨皮质；慢性化脓性中耳炎；鼓室成形术。
　　
　　慢性化脓性中耳炎（chronicsuppurativeotitismedium,CSOM）是耳鼻咽喉科的常见病，其主要症状有鼓膜穿孔、持续性听力下降及患耳反复流脓，严重影响患者的生活质量[1];传统的乳突根治术主要以彻底清除病灶及预防并发症为主，术后患者常听力下降甚至丧失[2].鼓室成形术主要有闭合式及开放式鼓室成形术，常见的开放式鼓室成形术是以开放式乳突切开术为基础，术中去除外耳道后壁，使鼓室、乳突腔、外耳道融合成一个腔隙，在彻底清除病灶之后再重建听力的术式；其优点是术野暴露良好，不易残留病灶，复发率低；缺点是术后外耳道及乳突自然结构破坏，融合空腔较大，术后痂皮增生堆积较多，术腔反复感染等。在常规开放式鼓室成形术中以自体骨皮质行上鼓室重建及乳突填充术可以较大程度地维持患耳术后解剖生理结构，减少术后并发症的发生[3].本研究回顾性分析近年来在开放式鼓室成形术中采用自体乳突骨皮质行上鼓室重建患者的临床资料，探讨自体乳突骨皮质在开放式鼓室友成形术中的应用效果。
　　
　　1资料与方法。
　　
　　1.1临床资料。
　　
　　以2015年6月~2016年1月确诊并进行手术治疗的40例（40耳）慢性化脓性中耳炎（术后病理均证实为肉芽骨疡型）患者为研究对象，分为两组，每组20例,一组进行常规开放式鼓室成形术（对照组），一组在常规开放鼓室成型术的基础上以自体乳突骨皮质行上鼓室成形及乳突填充术（实验组），其中2例伴耳鸣、眩晕患者被随机分入两组。术前两组患者性别、年龄、病程、病变部位及0.5、1、2kHz气导平均听阈等方面进行卡方检验，差异无统计学意义（犘>0.05），两组临床资料详见表1.
　　
　　

　　
　　1.2手术方法。
　　
　　两组患者均在全麻下先行常规开放式鼓室成形术，具体步骤如下：距耳后沟0.5cm处行弧形切口，切开皮肤及皮下组织，平行外耳道后壁做梯形肌骨膜矩形瓣，并掀起耳后矩形瓣，暴露乳突骨皮质，使用1.0mm切割钻切下约2.0cm大小的乳突骨皮质（图1），生理盐水纱布包裹保存。常规行乳突切开及乳突轮廓化，在打磨剩余乳突骨皮质时留取清洁骨粉备用；开放上鼓室外侧壁（图2），并用电钻削低外耳道骨性后壁，显微镜下钩针勾断前后拱柱形成“断桥”,进入后鼓室，小心去除鼓室内病变，尤其是后鼓室及听骨链周围肉芽等病变组织；保留听骨链的完整性，若听骨链不完整，则同期行自体或人工听骨链重建术。完整去除鼓室内病变后，去除鼓膜穿孔周围黏膜，制造新鲜创面，取备用的颞肌筋膜修复鼓膜，筋膜的另一端则覆盖在上鼓室（图3）,实验组在常规开放式鼓室成形术基础上再以自体乳突骨皮质行上鼓室重建术：用磨钻在鼓室天盖和面神经嵴之间磨开一条浅切迹，将切下的乳突骨皮质修理成两个部分，第一部分去部分皮质骨修剪成薄约0.2mm薄骨片，置放在面神经嵴和天盖之间的切迹中，并固定，形成新的上鼓室外侧壁（图3）.再以乳突骨皮质行乳突填充术：将剩余的乳突骨皮质用电钻打磨成清洁的骨粉颗粒，与凝血酶纤维蛋白元粘合剂混合成“骨水泥”样物，填充于乳突腔内（图4），缩小乳突腔；明胶海绵及碘仿纱条外耳道填塞后逐层缝合切口，局部加压包扎，术后7天耳后拆线，2周后去除外耳道碘仿纱条。
　　
　　1.3术后观察指标。
　　
　　全部患者术后随访6~12个月，随访时观察患者术后干耳时间、乳突腔的形态及自体骨皮质的融合情况，术后3个月开始复查听力，比较两组术后6个月的听力。
　　
　　1.4统计学方法。
　　
　　运用SPASS17.0统计软件采用卡方检验对两组结果进行比较，犘<0.05为差异有统计学意义。
　　
　　2结果。
　　
　　2.1两组术中见听小骨病变比较。
　　
　　两组中均无镫骨上结构完全缺如的病例，由表2可见，两组听小骨破坏情况相同，差异无统计学意义（犘>0.05）。
　　

　　
　　2.2两组术后术腔愈合及并发症比较。
　　
　　两组患者术后一周均拆线，切口均一期愈合；术后2周取出耳内碘仿纱条，实验组术后19例术腔上皮化好，无痂皮堆积，鼓膜形态良好；1例患者出院后术耳仍有少量流脓，局部用抗生素滴耳后干耳，干耳率100%.
　　
　　对照组14例获得干耳（70.0%,14/20）,术后1年仍有6例不干耳。对照组术后干耳时间为6.4±0.4周，实验组术后干耳时间为4.4±0.2周,两组干耳时间比较差异有统计学意义（犘<0.05）。实验组患者在观察期间均未发生颅内并发症，无耳后血肿、感染及面瘫等发生，无一例患者出现耳后乳突区皮质骨突出、回放骨片坏死或乳突塌陷等；术后复查CT见回放乳突皮质骨片保持原位并与周围骨质融合，形成新的上鼓室外侧壁，乳突腔内骨粉和腔隙融合良好，无坏死骨颗粒流出。2例术前伴眩晕的患者，术中探查，均系外半规管隆凸处瘘管，术中以颞肌筋膜覆盖瘘口，术后1个月眩晕症状消失。
　　
　　2.3两组术后6个月听力比较 .
　　
　　由表3可见，两组术后6个月纯音听力均有不同程度提高，实验组听力提高较对照组更明显（犘<0.01）。
　　

　　
　　3讨论。
　　
　　以往采用乳突根治术治疗，术后对患者的听力和中耳结构损伤较大[8];闭合式鼓室成形术经乳突开放鼓窦、面神经隐窝及上、中、下鼓室，清除了中耳内病变，能够保留耳部的基本生理形态，但肉芽及胆脂瘤复发率较高，且该手术相对复杂，视野小，操作相对困难等，特别是易损伤面神经，导致面瘫等并发症的发生，故此术式应用范围较狭窄[9].开放式鼓室成形术磨除了外耳道后壁，乳突轮廓化时消除了中耳全部气房，彻底地清除了病灶，也保留了中耳的传音结构，术后患者听力改善较明显，同时术后中耳腔宽敞，易于术后观察及清理，术后复发率低，故开放式鼓室成形术应用相对较广[10~12];但开放式鼓室成形术术后会出现一个由乳突腔和鼓室腔共同融合形成的根治腔，外界因素直接刺激患者的前庭和内耳，往往造成部分患者头痛、头晕、眩晕等，即所谓“根治腔病”;同时，腔内空气流量也增大，原来的腔容积和空气流量比失衡，易造成术腔潮湿而不易干耳；部分患者腔内痂皮堆积增多引起中耳外耳引流不畅，造成术后复发及术后并发症的发生[13,14].为了避免上述情况的发生，本研究在开放式鼓室成形术中采用自体乳突骨皮质行上鼓室重建术，避免乳突腔和鼓室腔的融合，同时利用乳突皮质骨粉颗粒填充乳突腔以进一步缩小术腔，使术腔通气流量及通道面积达到正常的比例关系，使得术后患耳解剖生理结构维持基本接近正常，避免了上述术后并发症的发生。
　　
　　缩小根治腔的填塞材料很多，有自体软骨、肌肉、筋膜、生物材料等，各有优缺点[15,16].自体骨皮质填塞不仅具有取材简单、方便易行、不被自体排斥等特点，而且具有重塑性强 、无回缩性等优点，利于缩小根治术腔，缩短干耳时间。本研究利用自体乳突骨皮质重建上鼓室外侧壁及骨粉填充乳突腔，减少了鼓室乳突腔轮廓化后鼓室的容积，有效防止了乳突的下陷，并且增加了术腔的有效共鸣，从而保持和提高了患者的听力；实验组20例患者术后随访时均见乳突腔上皮化良好，术腔基本达正常大小，无乳突部下陷，复查CT显示自体骨皮质与周围骨质融合良好；术后干耳率达到了100%,干耳时间较对照组明显缩短。同时，实验组患者听力改善也优于对照组。
　　
　　总之，开放式鼓室成形术中，运用自体乳突骨皮质成形上鼓室外侧壁及缩小乳突腔，不仅使术后患者的外耳及中耳接近于正常人的解剖结构及生理形态，而且有利于提高患者的听力，缩短患者干耳的时间，值得临床推广应用。
　　
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