摘要：文章通过梳理我国东部、中部、西部典型省市及区域医学影像检查互认的政策推进情况, 分析存在差异的原因, 并根据医学影像共享内容和覆盖范围的不同将我国医学影像共享归纳为医院内不同院区之间的共享、基于医联体的区域共享、基于远程影像技术的跨区域共享, 以及基于独立影像诊断中心的辐射式共享这4种主要模式, 以呈现我国医学影像互认共享发展概貌。

　　关键词：医学影像; 检查互认; 影像共享; 共享模式;

　　Abstract：This paper introduced the present situation of mutual approving polity of medical image in representative provinces, cities and areas in east, central, west of China. We compared the differences between these areas and analyzed the causes of it. According to the differences of contents and coverage of medical image sharing, we summarized four sharing modes of the sharing among different hospital areas in the hospital, the district-share based on the medical association, the cross-area sharing based on the remote image technology and the radiant sharing model based on independent imaging center. With the purpose of presenting a general picture of the development of medical image sharing and mutual approving in China.

　　Keyword：medical image; mutually approving; medical image sharing; sharing model;

　　1 引言

　　近年来, 计算机技术迅猛发展, 与其密切相关的影像技术也取得诸多新成果。医学影像互认共享不仅能够减少重复检查, 提高医疗效率, 还有利于促进各医疗机构协同配合, 构建和谐的医患关系[1]。早在2006年2月24日, 原卫生部办公厅就发布了《关于医疗机构间医学检验、医学影像互认有关问题的通知》, 将医学检查检验结果的互认作为政府关心的一件大事来抓。然而, 不同的实验室条件、技术人员水平、检测系统等, 都可能造成结果的差异, 检查检验结果难以达到“一致性、可比性”要求[2]。

　　2016年8月, 国家卫生计生委正式颁布《医学影像诊断中心基本标准和管理规范》, 为打破医学检查检验结果互认工作开展困难的局面提供了新的思路。相较于医院的影像科, 独立影像中心有三方面竞争优势:相对低廉的价格以及更优质的服务、更为灵活或及时的检查时间、面向影像医师匮乏地区更全面的医疗服务[3]。同年10月, 中共中央、国务院又印发了《“健康中国2030”规划纲要》[4], 提出要引导发展专业的医疗影像中心, 基本实现医疗机构检查结果互认。国家政策和标准的相继出台, 标志着独立影像中心将走向正规, 为国内独立医学影像中心的发展保驾护航。

　　从文献来看, 虽然有学者对部分省市检查互认工作的推进现状及遇到的问题进行了调查和探讨[5,6], 或是介绍国内外影像共享实例及实现技术[7], 但总的来说国内研究欠缺对医学影像互认总体推进情况及医学影像共享模式的系统梳理。基于此, 本文通过归纳我国典型省市及区域影像检查政策文件现况, 从侧面反映检查互认工作总体推进情况, 并梳理出我国主要医学影像共享的几种主要模式, 以展示我国医学影像互认共享概貌。

　　2 互认与共享的本质内涵

　　探讨我国医学影像互认共享的情况, 首先要界定“互认”与“共享”。《关于医疗机构间医学检验、医学影像互认有关问题的通知》中把医疗机构间检查检验互认界定为检查资料互认和检验结果互认, 具体内容则包括四个方面: (1) 具体内容包括医学检验结果和医学影像检查资料; (2) 临床生化、免疫、血液和体液等临床检验中结果相对稳定、费用较高的项目; (3) 医学影像检查中根据客观检查结果出具报告的项目; (4) 医学影像检查中依据动态观察过程出具诊断报告的, 或诊断报告与检查过程高度相关的项目。互认强调的是结果性内容或是客观检查项目, 其目的是确定互认项目以及避免重复检查。

　　而医学影像的共享, 更多指医学影像档案、影像资料、影像图形的信息共享以及实现PACS (Picture Archiving and Communication Systems, PACS) 或其他临床信息系统中患者数据传输, 或是对病人报告、关键影像等的安全访问。从数据的角度来谈, 共享包括医疗机构内部的影像检查数据, 包括普通放射、CT、核医学、超声波、心脏电生理等影像相关的系统产生的数据;而医疗机构外部数据, 包括社区远程诊断相关的影像学检查数据和远程会诊的影像数据等[8]。可见, 共享更多涉及数据、图像、资料、访问权限等。

　　显然, 互认侧重从制度层面规范患者影像资料、检查项目、结果报告在指定医疗机构间传递的过程和认可的范围;而共享则是为影像信息的价值得以实现提供技术手段。

　　3 我国典型省市或区域医学影像检查互认政策现况和落实进展

　　自2006年《关于医疗机构间医学检验、医学影像互认有关问题的通知》发布以来, 医学检查检验结果互认工作得到各级卫生行政部门的大力支持, 并在历次深化医药卫生体制改革重点方案中一再被强调[9]。此后, 各地纷纷响应国家号召, 出台与本地实际相适宜的政策, 确保互认工作落到实处。笔者根据近年来中国卫生和计划生育统计年鉴所用的中国东部、中部、西部划分标准, 分别选取典型省市或区域, 并基于当地卫生部门颁布的相关政策文件概括我国检查互认工作建设的铺开。其中, 政策文件的来源主要为各地卫生计生委官方网站以及政策法规查询库, 选取的文件均列举医学影像检查互认工作的具体内容, 并体现了各省市或区域的特性。 (东部情况见表1;中部情况见表2;西部情况见表3)

　　表1 我国东部典型省市或区域检查互认工作进展

　　表2 我国中部典型省市或区域检查互认工作进展

　　表3 我国西部典型省市或区域检查互认工作进展

　　从表1、表2和表3可以看出, 东部典型省市城市, 如上海和浙江, 在原卫生部于2006年下发文件前后, 就制定政策推进本地区医学影像检查互认工作, 反应迅速, 响应及时, 这也从侧面体现了东部城市或地区的卫生信息化基础扎实[10], 卫生机构具备开展检查互认工作的设施和条件。而较早推行居民健康卡、完善电子病历, 搭建区域卫生信息平台也是东部地区能够紧跟信息化步伐的基础[11]。而“京津翼” (北京市、天津市和河北省) 联合实施医疗机构医学影像检查资料共享试点工作, 是继“京津冀”医疗机构检验结果互认试点工作后, 三地卫生计生部门推出的又一重要民生举措, 并将独立的医学影像中心也纳入互认共享的范围。虽然目前医学影像检查资料共享的内容相对比较局限, 但这种执行力度强, 影响范围广的联合推行模式为其他地区树立了新的标杆。

　　中部地区如湖北省和河南省的检查互认政策文件出台较东部地区而言存在一定滞后性, 但在国家颁布政策文件的基础上两省都进行了一定程度修改和调整, 采取分阶段逐步放开互认的范围和内容的方式, 结合本地区卫生机构的特点。西部地区受制于经济条件和信息化水平, 医院对共享的需求动力不足, 影像检查互认政策的制订近几年才开始。陕西省和新疆省分别在2015年和2017年颁布相关政策文件, 并且没有对互认工作的管理规范和基本标准进行详细说明, 这可能导致西部地区影像互认工作脱节, 阻碍跨区域影像共享的建设。

　　4 我国医学影像共享模式梳理

　　卫生信息共享是最大程度发挥卫生信息自身价值的有效途径, 也是卫生体系实现协调统一的重要基础[12]。我国卫生信息化建设已进入关键阶段, 需逐步实现医疗卫生机构互联互通和信息共享[13]。传统的超声影像工作站难以满足诊断、教学、交流的需求, 而且不同超声工作站之间不能实现医学影像的通信与共享[14]。随着医学数字成像和通信 (Digital Imaging and Communications in Medicine, DICOM) 标准引入超声工作站, 不同来源的医学图像可以在一个工作站上显示出来, 满足高速传输图像、表格、以及声音的需求[15]。信息技术推动着医学影像共享的发展, 利用信息技术实现医学影像共享意义非凡[16]。根据共享内容和覆盖范围的不同, 梳理归纳出我国医学影像共享的4种主要模式。

　　4.1 医院内不同院区之间的医学影像共享

　　随着我国医疗体系改革的深入推进, 专业性及综合性医院集团化管理已成为医疗信息化领域的一个新课题, 为了合理分配医疗资源, 设立了规模和业务范围相似的两个院区, 建立实时性要求高的核心业务信息系统如PACS和RIS (Radiology Information System, RIS) , 但系统业务数据都各自独立存储, 医疗信息的交互障碍势必会成为医疗业务上的瓶颈[17]。

　　医院各院区之间的医学影像共享一般有两种解决方案, 一是分院和总院共用一套系统, 但影像数据和文件存储在总院的数据库服务器和文件服务器中;二是分院独立使用一套系统, 单独配备并搭建自己的数据库服务器和文件服务器等[18]。目前, 我国医院院区间的影像共享主要形式是由主院区负责数据存储和管理, 而分院区访问主院区服务器获取数据。

　　比如, 浙江医院总院利用现有RIS/PACS服务器端软硬件系统, 通过光纤专线与三墩分院区实现连接, 所有服务器软件均使用总院的原有系统。总院及分院的放射科统一采用分布式模式调用RIS/PACS系统影像和报告[19]。同一医院不同院区间的医学影像共享促使RIS/PACS系统走向区域化, 成为不同医院间甚至在区域医疗体系内实现影像共享的基石。

　　4.2 基于医联体的区域影像共享

　　相较于医院院区间的信息共享, 区域卫生信息共享需要克服不同医院在区域医疗体系中由于角色与定位不同带来的共建共享障碍。医联体通常由一所综合强的医院牵头, 通过签署协议将一定区域内的三级医院与二级医院、社区医院等组成的一个医疗联合体, 构建分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式, 促进分工协作, 合理整合资源, 实现信息共享[20]。

　　区域化远程影像诊断的优势是打破时间、空间的限制, 使患者能在家门口一、二级医院享受到等同于三级优质的医疗诊断服务[21]。建立一个影像数据中心, 连接协作医院, 存储病人在就诊过程中产生的文字信息和影像数据, 设备部署在综合医院。各协作医院产生的数据存储在本地, 同时为影像数据中心提供一个备份数据。综合医院的高年资影像诊断医师能够方便地对诊断中心存储的协作医院上传的影像数据和初诊报告进行审核[22]。

　　上海申康医院发展中心在借鉴新加坡、香港等国家和地区经验的基础上, 提出建立所辖所市级医院临床信息服务共享的“医联工程”, 建成集中式的区域医学影像数据中心[23]。上海浦东新区实行医疗卫生综合配套改革, 将区域内多家社区卫生服务中心和一家二级医院整合建立医疗联合体, 启动放射科全数字化PACS改造, 建立社区卫生中心放射科与医联体内二级医院影像科信息一体化[24]。

　　4.3 基于远程影像技术的跨区域信息共享

　　随着远程通讯技术、医疗保健技术和信息学技术的日益发展和融合, 远程医疗的发展具备了一定技术条件和基础, 受到国家的重视[25]。各级卫生部门积极将远程医疗服务作为优化医疗资源配置、实现优质医疗资源下沉、建立分级诊疗制度和解决群众看病就医问题的重要手段积极推进[26]。目前我国的医疗水平存在地域性差异, 特别是广大农村和偏远地区, 医疗条件相对较差;另外, 环境污染加重和老龄化程度的日益加剧等致使我国部分疾病部分地区的患病率逐年增加。因此, 远程影像会诊在我国更有发展的必要性[27]。

　　影像学诊断通过影像学方法对疾病进行诊断, 图像在诊断中具有客观性、直观性, 非常适合远程会诊的要求[28]。一方面, 远程影像会诊的实施可以随看随诊, 不受时间制约, 基层医院的医疗工作者也可以及时获得患者的诊断信息, 另一方面, 上一级医院影像学医师也不必亲自到基层医院进行诊断, 节约了诊断的时间。2010年12月, 上海交通大学医学院附属第三人民医院与云南省迪庆州香格里拉人民医院远程放射影像传输系统正式开通, 为改善迪庆地区以及周边地区群众的就医条件提供技术保障[29]。除了在医院与医院之间, 医院与医疗集团间也可以开展远程影像诊断合作。慧影医疗科技有限公司搭建医疗影像人工智能云平台, 与山西平阳医院开展影像会诊协助, 有效地降低了医院初诊误判率, 将远程影像诊断的好处实实在在的带给基层医院[30]。

　　4.4 基于独立影像诊断中心的辐射式共享

　　区域卫生信息化建设与远程医疗技术发展为分级诊疗机制的落地打开局面, 然而现有医疗服务体系布局不完善、优质医疗资源不足和医疗资源配置不均衡等问题仍旧突出。十八大以来, 鼓励社会办医, 形成多元化办医格局以满足群众多样化、多层次医疗卫生服务需求已成为共识, 独立医学影像诊断中心应运而生。我国卫生部门将独立医学影像诊断中心定义为依法独立设立的应用X射线、CT、MRI、超声等现代成像技术对人体进行检查, 并结合病史、临床症状、体征及其他辅助检查, 综合分析, 出具影像诊断意见, 能够独立承担民事责任的医疗机构。

　　近年来, 各地积极探索推进独立设置医疗机构相关工作, 国内山东、上海、浙江等地试点工作取得良好成效, 形成初步经验和模式。一是区域内现有医疗资源实现共享, 医疗资源使用效益进一步提升。二是促进并引导社会力量办医, 进一步完善医疗服务体系。三是逐步建立起大型医院与独立设置医疗机构之间的分工协作关系, 推动建立分级诊疗制度。国家卫生计生委也要求独立设置医疗机构应当与区域内二级以上综合医院建立协作关系, 通过协作不断提升自身医疗服务能力, 发挥优质资源平台作用, 为对口基层医疗机构提供服务。

　　独立医学影像诊断中心未来的发展方向, 可以参考美国独立影像的“辐射式”分布模式。这类影像中心更多在人口密集的地区, 其主要竞争力是低成本, 可为患者提供舒适和便利的门诊影像服务。当然, 被公认为全球医学影像界黄金标准的美国放射学院认证起到了中流砥柱的作用, 该组织的核心宗旨是推动放射影像学医疗的临床实践、科学研究, 协助政府对医疗政策进行修订, 以便更好地为患者和社会服务[31]。

　　5 小结

　　医学影像检查互认有利于有效利用卫生资源, 减少重复检查。而医学影像共享是实现减少重复检查, 降低医院医疗成本和患者医疗支出的必经之路。两者虽然本质 (下转第913页) (上接第887页) 与内容存在差别, 但目标都落在了切实减轻患者负担、为民众健康谋福祉上, 是我们国家医疗改革主旨的体现。各个地方应阶段性的建立并完善医学影像检查互认制度, 及时总结试点经验, 反馈到互认制度的调整与改善中, 确保国家政策的落地。同时也要注意到, 几种共享模式是共同存在的, 各个地方需要因地制宜, 合理规划本地医学影像共享战略布局。在东部沿海或中部发达地区, 区域医学影像共享已经走在前头, 较为完善的基础设施和信息平台起到了关键作用, 西部地区应加快区域卫生信息平台和医院信息系统的建设, 跟上卫生信息化发展的步伐。

　　近年来独立影像诊断中心发展迅速, 卫生行政部门不断跟进的政策文件为医学影像互认共享提供了更多的可能。然而, 新兴的独立影像诊断机构与现有影像共享体系之间如何实现系统对接、两者标准能否统一、相关者权责划分的依据又从何而来, 随着独立影像诊断中心将来在我国的铺开, 这些问题亟需深入探讨, 这是下一步研究的重点。

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