摘    要：　我国药品价格在公元前221年前是由自然经济形成的自然价格, 国家开始管理药价;公元前221年到1840年, 国家管理药品市场销售价格;近代以来, 中药价格为市场调节形式, 化学药品价格由国外药商垄断;中华人民共和国成立后, 药品价格主要由政府管理; 2015年6月1日起实施市场调节为主的药品价格管理模式。我国部分药品价格较高, 其价格的管理需要政府科学应用市场手段。

　　关键词：　药品价格; 药品销售价; 药品价格管理; 历史;
 

　　Abstract：　Before 221 BC, the price of medicine in China was a natural price formed by natural economy and the state began to manage the drug price. From 221 BC to 1840 AD, the state managed the selling price of drug market. In modern times, the price of Chinese medicine was mainly regulated by the market, and the price of chemical drugs was monopolized by foreign pharmacists. After the founding of the People's Republic of China, drug price was mainly managed by the government. From June 2015, drug price was managed mainly by marked regulation. Generally speaking, the price of some medicines in our country is higher, and the price management needs the government to apply market means scientifically.

　　Keyword：　Drug price; Selling price of drug; Management; History;

　　药品消费的被动性和价格的市场垄断性需要政府进行科学管理, 如英国采用政府管理方式将药品价格水平控制在发达国家中的较低状态, 而美国对药品价格进行市场调节则使得药品价格处于发达国家中的较高水平[1]。我国药品价格管理包括政府管理和市场调节两种方式。2015年6月1日起, 国家对药品价格管理实行市场调节为主的方式, 仅保留了麻醉药品和第一类精神药品的政府定价[2]。2016年国家医改工作任务中要求“全面推进公立医院药品集中采购, ……压缩中间环节, 降低虚高价格”。2017年国务院办公厅文件指出, “推动建立药品出厂价信息追溯机制。……增加国家药品价格谈判品种和数量……”[3]。2018年医改重点中, 有关药品价格管理的内容为“开展国家药品集中采购试点, 明显降低药品价格”。这些举措均表明, 加强药品价格管理、控制药品价格仍然非常重要, 本文对我国药品价格管理的历史进行梳理, 分析总结各个时期管理策略的成功与不足, 探讨目前药品价格管理存在的问题, 提出一些建议。

　　1、 我国古代的药品价格管理

　　1.1、 先秦时期

　　我国价格管理体制始建于西周, 《周礼·地官·贾师》中的贾师核定商品价格后方可进行交易。《周礼·天官》中的“医师” (官名) 主管医药卫生, “史”管理医案、文书, “府”主管药物、器械、会计, “徒”为使役、看护, 会计管理财务必然涉及药品价格事务, 可能是国家管理药品价格的开端[4,5]。秦代以前, 虽然官方管理物价严格, 但药品市场规模很小, 药品交易从自然价格逐步形成卖方定价, 故有些药品价格较高, 如春秋战国时期宋国的一种“不龟手之药”秘方值百金[6]。但总体上医师用药并非以盈利为目的, 孙思邈在《备急千金要方·序》中指出:“…春秋之际, 良医和缓;六国之时, 则有扁鹊;汉有仓公、仲景、华佗, 并皆探赜索隐, 穷幽洞微, 用药不过二三, 灸炷不逾七八, 而疾无不愈者”[7]。

　　先秦时期药品价格形成是从无价到有价, 再到卖方决定价格。《逸周书》记载“舍有委, 市有五均, 早暮如一, 送行逆来。”强调确保物质流通顺畅、物价平稳。虽物价是官方制定, 但是在官府规定的条件下, 买卖双方可以协商成交[8]。《逸周书·大聚》的“乡立巫医, 具百药以备疾灾, 畜五味, 以备百草。”古代政府十分重视药品储备以稳定药品价格。价格管理较严, 官方定价以粮食、盐、铁、酒等为主, 其他商品价格则随行就市。

　　此后, 药品价格逐步由自然价格转变为早期的卖方定价、官方调节、市场竞争作价等。药商、医药行业属于比较富裕的阶层。

　　1.2、 汉代的药价管理

　　汉代继承周代价格管理策略, 政府限定商品价格并且每月进行评价, 谓之“月平”、“月旦”, 市场交易以“市平”、“平价”为准, 对违反价格的行为实施制裁。建立商品价格定期上报的规定以便朝廷的“平准令”掌握物价信息、协调地方管理物价。三等价格制度对价格管理进一步趋于合理。但是由于药品生产比较原始, 价格多以卖方定价为主。

　　东汉恒帝时期, 长安县人韩康“常采药名山, 卖于长安市, 口不二价, 三十余年”, 可见产地、质量、经营者的经验对药品价格形成至关重要。东汉方士费长房认为壶公“卖药口不二价”而用药“事无不效”, 也说明对药品是以质论价。城市药品市场中的药价则根据朝廷物价管理的三等定价方式确定中药销售价格分为上中下三等。每两药价如枣仁上、中等分别为6, 5文, 犀角上、中等分别为9, 8文。统计21种价格相近药品的均价为每两12文, 为粮食价格 (每斤0.32~1.2文) 的几百倍[9]。有的品种价格更高, 每两高于50文[10]。《汉书·食货志》记载, “诸司市常以四时中月实定所掌, 为物上中下之价, 各自用其为市平, 无拘它所”, “其价低贱减平者, 听民自相与市”, “万物皆贵者, 过平一钱, 则以平价与民”。官方管理城镇较大市场的价格。皇宫、军队所用中药价格由主管人员与商人谈判决定, 军队实行免费诊疗与用药[11]。

　　1.3、 唐代的药价管理

　　唐代法律规定禁止欺行霸市、哄抬物价, 如“诸买卖不和而较固取者, 及更出开闭, 共限一价, 若参市而规自入者, 杖八十。已得赃重者, 计利, 准盗论”[12]。唐代前期, 社会稳定, 经济繁荣, 物价水平较低, 如每斗米3~10文、每斤面粉8文左右, 药品价格高于粮食。如青木香、茯苓、青黛、知母、橘皮、前胡、昆布、白芷、蛇床子、薏苡仁、猪苓、贯众、阿魏、常山等每两价格在6~35文之间, 分别相当于米价的11~65倍[13]。张籍《赠任道人》“长安多病无生计, 药铺医人乱索钱”, 暴露药商漫天要价, 牟取高利现象。孙思邈着《千金翼方》中的“买药勿争价”, 说明唐代是由卖方决定药价。唐玄宗、德宗年代官方所发布的《广济方》、《广济利方》收载简单、易得、便用并且价格便宜的药方治病, 适用于偏远地方防治疾病[7]。唐代实行的关市令规定每旬三等或九等商品定价制度, 与普通商品一样将中药价格分为三等, 不同药材每两的上中下等价格分别为:高良姜3, 2, 1文;大黄4, 3, 2文;猪苓9, 6, 3文;鬼臼4, 3, 2文。《杂律》规定“诸市司评物价不平者, 计所贵贱, 坐赃论;入己者, 以盗论”。中成药交易亦由卖方掌控价格, 《北梦琐言》所述唐代湘潭地区的“知命丹” (主治突然晕倒、寒热、痈肿) 每丸1千文, 至宋代成都仍然销售此药。

　　1.4、 宋代的药价管理

　　宋代对药价管理最严格、品种最多, 并且开启药品专卖制度。宋代前期, 药商操纵药品买卖, 市场极不稳定, 《伤寒总病论卷六》记载“北宋初, 白术一两值十几文, 今 (1100年) 涨至四五百文, 人参一两涨至一千四五百文”[14]。《清江县志》记载“湘产白石英、赭石、紫石英、余粮石等, 每斤几分钱, 贩到樟树卖一元, 浙江秋石每担几十元, 而在樟树卖两百多元”。鲜肉桂经过加工, 价格提高十倍, 当地谚语云“吃的肉桂饭, 穿的厚朴衣”。有“药无十倍不卖”之说。祁州 (现河北安国县) 药市每斤药材交易价格涨至数两白银。故朝廷开始管制药品市场, 通过市易法国家掌握药品购销, 稳定药物价格及交易量[15]。政府采购按照“书市买牌”制度进行, 即公布政府采购的货物与价格, 买卖双方在市买处交易。政府规定贸易中介的基本条件、缴纳税赋等, 物产的当赋之物包括“果药油炭漆”。大多数药材由官府收购后定价分销。公元977年, 官府确定犀牛角等的收购价并要求缴纳20%税赋, 1067年规定禁止私人贩卖硫磺、炉甘石等。苏轼在《送乔施州》中写道“鸡号黑暗通蛮货”, 反映了宋代施州 (今湖北省恩施州) 药材交易通宵达旦, 讨价还价以成交, 说明当时部分药材市场的药品价格形成是以市场竞争来确定的。人工种植中药材使得部分药材价格较低, “贵者如丹砂, 参术, 贱者如干漆、雄附”[15]。文献记载每斤中药的价格[10,16,17,18]:5千至7万文的如朱砂、乳香、冰片、甘草、郁金、党参、白花蛇、樟脑、人参等;牛黄、龙涎香价数十万文;数文至数百文的如白矾、滑石、桑叶、肉桂、白术、麝香等[15], 而大米每斤价格为7.5~30文, 药价大多高于米价数倍至数十倍。政府举办的熟药所生产、销售中成药, 价格由熟药所制定, 一般低于民间生产的30%以上。南宋时期要求各县至少有一所惠民药局, “天子赐钱合药, 惠及百姓, 不许赢利”, 规定各惠民药局必须轮流宿夜, “民间缓急赎药, 不即出卖, 从杖一百科罪”。民间生产的中成药的价格由生产商制定, 如成都药市“其间号名药市者, 于是有于窗隙间呼‘货药’一声, 人识其意亟投以千钱, 乃从窗隙间度药一粒, 号‘解毒丸’, 故一粒可救一人命”[10]。常用药价格低廉如止咳药每贴1文。

　　《宋刑统》等规定“书市买牌”制度, 要求政府采购必须公布物品名称和价格、牙人必须符合中介条件、禁止盘剥商人、规定商税范围。香药既是纳税品种又实行国家专卖, 《宋会要辑稿》 (食货五五之一八) 中记载, “太府寺置牙人四名收买和剂局药材, 每贯支牙钱五文, 于客人卖药材钱内支, 如入中, 依市直定价, 责牙人辨验无伪滥, 牙人例外收受钱物, 许人告, 每名支赏钱50贯, 并依《伪滥律》判罪。及官知情, 各与同察, 减二等”。针对药品市场价格过高, 官方采取严格控制的措施, 如下令将防疫所用的“虎头丹”降价90%。虽然朝廷有专门部门管理药品专营和价格, 但是大型药市买卖价格受药帮、药行掌握, 如樟树药市药行规定扣价并且进行拍卖, 按照成交价, 给卖药者付85%~95%的款。

　　1.5、 明代的药价管理

　　15世纪的药材交易商业化程度较高, 药商主导价格, 一般药材不贵, 如地黄每斤5~6文, 但有的价格很高, 如龙骨一銙千余金。从菲律宾进口鸦片作为御寒驱邪之药, 一匹马只能换一斤。政府对药品的生产、销售的准入实行严格的管理, 要求管理机构负责平抑物价, 制定法规“评估物价或贵或贱, 令价不平者, 计所增减之价坐赃论;入已者准盗论, 免刺”。“凡诸物行人评估物价, 或贵或贱, 令价不平者, 计所增减之价, 坐赃论;入己者, 准盗论;免刺”。并且规定杖刑、有期徒刑。通过税收调节药品价格, 如1370年朝廷在樟树镇设局征税, 1589年的《陆饷货物抽税则例》规定阿片税银, 1615年《货物抽税见行则例》将阿片入口税改为“每十斤税银一两七分三厘”执行到清初, 以控制罂粟“其精者为鸦片, 价埒兼金”, 鸦片“其价与黄金等”。

　　通过强化价格管制, 大部分药材每斤的价格在白银1两以下, 70种药材价均低于1两银, 均价0.34两银, 为粮价 (0.004两银) 的85倍[19,20,21]。有的药材可能生产成本较高, 故价格较高, 如每斤附子、巴戟天、麝香、牛黄价格分别为1.45~96两银, 海狗肾、紫河车、龙涎香价格更高。东北产人参在北京市场的价格由1550年每斤0.15两银涨至1644年每斤16~25两。

　　世医刘均美聚集善药“售不二价”, 有喜施舍病贫者。刘纯的医肆既行医又制药、卖药, 制定药价“照彼中乡原立价, 一则有益于己, 二则同道不怪, 仍可饶药, 不可减价”。表明药商确定中成药价格时, 避免与同行差别过大, 即价格适中, 销售时不得随意贱卖而扰乱市场。市场上的中成药价格有高有低, 如红铅丸每粒10两银, 益元散每包2文铜钱[18]。杭州寿安坊老板夏应祥所开的寿安药房“药材多出殊方异壤, 其不易致者, 一药或价值百金, 世医往往以近似者代之, 坐是多弗效者”, “凡病家, 非夏氏药不用, 虽价高, 但货真价实, 药房生意兴隆”。

　　1.6、 清代的药价管理

　　大清会典规定由刑部户律市厘市司评物价, 实行集中统一的价格政令。对价格违法的处罚最高有期徒刑3年并且打一百军棍。1736年内务府、工部、吏部等10多个部门共同核定了2 620种商品和11种劳务的价格, 但有些药品价格很难控制。清代着名医药学家徐大春指出“一般草药价格低廉, 但人参等贵重药品价格太高”。人参“先破人之家, 而后杀其身者。…小康之家, 服二、三两, 而家已荡然矣。…今则其价10倍, 其所服又非一钱两钱而止”。人参价格管制从康熙时期就形成变价制度, 即在清代早期垄断东北人参采挖的基础上进一步控制价格与销售, 留足宫廷使用之后, 剩余的人参通过加价出售, 导致价格逐年上升。药帮也控制药材市场价格, 清代中期江西的樟树形成许多药帮, 帮内可以协调药品价格, 加工后的黄芪每斤1元 (银) , 每人每年产值7000多元 (银) 。贝母每斤0.16~0.2元 (银) , 山药400文/两。乾隆年间祁州药市每天交易中药逾万斤, 金额达数万两银, 至道光年间每年交易药材已过万吨, 每斤价格1两银左右, 其中黄芪约百万余斤, 每斤价近1两银。

　　1838年福建有的口岸15种药材每斤价格为0.04~0.7两银, 而册封船户报价高出44%~285%[22]。广州的桂皮、人参等12种价格每斤为0.01~1.23银元 (1元为0.72两银) , 冬虫夏草、高丽参为8~22两银。出口价较低, 出口到英国的药材价格:姜黄0.04元/斤、樟脑0.3元/斤;出口到荷兰价格:人参0.06元/斤、樟脑1.1元/斤[23,24]。而大米价格每斤为0.005 9~0.04两银, 药价远远高于米价。

　　2、 近代药品价格管理[25,26,27,28]

　　1841~1948年我国化学药品生产比较落后。生产化学原料药40种, 十几种剂型, 药品价格处于毫无约束状态, 国内外商人共同从药品销售中牟取暴利, 假劣药充斥市场[25,26], 民间流谚“黄金有价药无价”[27,28], 就是对那时药品价格管理的真实写照。英国、美国、德国、日本等国垄断化学药品市场。1948年上海市场上的20万单位青霉素钾注射剂每支价格相当于2.5 g黄金, 链霉素相当于7.66 g黄金;而在广西, 这两种药分别相当于3.13 g、6.25 g黄金[24]。药品供应严重不足, 价格常常由商家控制。税收制度对药价调节没有起到作用。进口药品的价格由企业、洋行控制, 多级批发、层层加价, 导致进口药品昂贵。战争、自然灾害等常引起药品价格的巨大波动, 如1927年化学药品价格发生剧烈变化。

　　1870~1872年, 厦门出口中药1 494, 1 523, 1 701担, 每斤价格0.122, 0.151, 0.163银元, 口岸价格管理比较松, 药材运到内地销售价格会更高。1878年芜湖口岸20种中药每斤价格为0.009~7.46两银[22,23]。樟树药帮遍布全国, 控制一部分药品价格, 这时药品价格既有垄断, 又有竞争, 市场化程度并不高。

　　3、 新中国药品价格管理

　　3.1、 政府制定化学药品价格

　　1949~1978年国家对医药商品价格管理以微利原则为指导, 从1951年开始征收所得税, 对药品销售利润进行控制。1953年, 中国医药公司建立物价管理机构对药价进行管理, 8月, 商业部制定了《中国医药公司物价工作方案》, 其中包括价格工作制度、药品地区差价、批零差价、批发起点的掌握和内部调拨作价办法等。青霉素、链霉素、长效青霉素、葡萄糖粉等13种主要药品价格由商业部掌握。中国医药公司管理磺胺嘧啶粉、氯霉素丸、山道年粉等药品的价格, 其他药品价格由省级商业局管理。药品作价办法是以药品进货价加平均费用作为调拨价, 调拨价=批发价× (1-倒扣率) , 调拨给当地商业部门的倒扣率为8%, 调拨给外地商业部门的倒扣率为5%。1953年6月将倒扣率调整为8%, 1954年调整为10%, 1957年调整回到8%。地区差价如抗菌药物为20%~26%。1964年成立的中国医药工业公司统一管理全国的制药企业, 实行内部核算, 择优安排, 从而加强了经营管理, 生产成本下降, 生产率不断提高, 至1966年, 全国医药工业产值大幅度增长, 成本逐年下降, 多次大幅度下调药品销售价格。同年中共中央、国务院批示从11月10日起全国统一药品出厂价、零售价, 3部委公布275种药品797个规格的价格。至1969年全国实行统一的化学药品批发、零售价, 取消地区差价, 至此形成化学药品的国家定价。医疗机构化学药加成率为15%, 不得超过零售价销售给患者, 这些规定执行至2009年。

　　3.2、 中药价格的管理

　　新中国成立后, 中药同业公会成立“审价小组”, 规定价格差率, 削高就低与服从合理地管理中药材价格。1955年3月1日成立中国药材公司, 管理当归、白芍、川芎等17种药材的32个主要产地的收购价、大中城市批发价、进出口药材价格。1956年中国药材公司3次提高56种药材收购价。1960年国家管理药材增至65种, 1977年为70种。省级药材公司管理属于三类物资的药材共278种, 其中254种提高收购价。1965年商业部制定的《中成药作价办法》规定进销差价为12%~14%。

　　3.3、 药品价格分级管理, 引入药价市场竞争

　　1980年国家医药总局、国家物价局、财政部重新规定药品剂型的差别加成率 (批发价加成16%~20%, 麻醉药品加成率最高) 。1981年国务院决定医药价格实行统一领导、分级管理。1982年起按省级医药系统实行利润包干制, 总局管理40种药品原料药、250种制剂品规的价格, 其他由省级医药局管理, 50种价格低、用量少的药品由药品生产企业自主定价。1983年5月“全国中药工作会议”提出, “调整购销政策, 加强市场物价管理”。1949~1984年, 药价指数大幅度下降, 如20万单位青霉素从1959年的1.6元下降为0.14元[26]。

　　1985~1996年药品价格逐步市场化, 省级管理价格、生产企业自主定价的药品越来越多, 药品价格虚高问题也越来越严重, 国家开始重新制定严格的药品价格管理制度。

　　3.4、 药品价格管理法制化

　　1998年施行《价格法》规定价格管理权限。2000年1月原国务院体改办、卫生部等8部委局《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》实施。基本医疗保险用药目录中的药品、预防用药、必要的儿科用药、垄断经营的特殊药品实行政府指导价或政府定价, 有条件的可以制定全国统一零售价, 其他药品价格由生产企业按照国家规定的作价办法自主定价。提出“要引入市场机制, 降低虚高价格”。原国家计委计价格[2000]961号文件《关于改革药品价格管理的意见》提出, “让患者享受到质量优良、价格合理的药品”。同年11月发布《药品政府定价办法》。2001年1月原国务院体改办、卫生部等6部委局《关于整顿和规范药品市场的意见》规定, “招标采购的药品要以实际进价为基础合理制定零售价格, 通过招标采购降低药品价格的好处应主要让利于患者, 医疗机构可以分享一定比例。……要明确国家规定的价格是最高限价”, 零售不得高于此价。2015年5月, 国家发改委管理2 700多种药品规格的价格。从1996年起, 采取略低于市场价格制定最高零售价, 通过166份原国家计委、国家发改委文件制定、调整药品价格, 经过30次调整逐步降低零售价格, 但新药、原研药、首仿药的价格仍然较高。

　　3.5、 市场调节为主的药价

　　2015年6月1日起, 我国实施药品价格市场调节为主, 政府定价极少数品种, 政府采用市场手段进行调控, 按照法律监管药品价格的违法行为。取得较好的效果, 药品价格逐渐趋于比较合理, 但是如何避免政府更多干预药品价格形成、充分发挥市场的竞争机制、公众参与价格监督等等仍有许多问题急需解决。

　　4、 讨论

　　我国古代药品价格的形成从“口不二价”的卖方定价到“药市”的讨价还价, 政府确定市场销售价, 药帮内协调价格, 再到大型“药市”控制区域性或全国药品价格、政府税收的调节。市场调节药品价格初现。政府管理药品价格在药品市场复杂程度不高的时期取得了良好的效果, 按照药材质量分等确定上中下价格, 保障防病治病所需。社会稳定时期, 一般常用药品价格比较合理, 人参等贵重药品价格一直处于高位, 总体而言, 古代药材价格高于粮食价格。宋代国家实行药品严格管制、控制价格, 官办生产机构销售的产品比市场价格低, 值得借鉴。

　　4.1、 成功经验与不足

　　其一, 西周官方贾师依据商品规格、质量评定价格、汉代“五均”、唐代“评准法”、宋代“市易法”等都突出按照质量来确定商品价格, 这是我国古代政府管理物价最成功的宝贵经验, 并且得到了传承;其二, 政府组织药品储备, 稳定价格, 值得目前继续发扬;其三, 刑法规定价格欺诈处罚, 也应当保持这种惯例;其四, 宋代对部分药材、中成药实行专卖, 使得管理范围的药品比市场上相同品种价格低, 说明药品专卖是可行的。

　　药品是特殊商品, 古代政府对此尚未充分认识与重视, 未发现药品成本检查的文献。

　　4.2、 目前的问题

　　随着药品市场越来越错综复杂, 价格虚高问题依然存在, 如许多原研药、一些仿制药价格高于国际参考价[29], 国家药品价格谈判结果证明有些价格下降空间仍然较大, 药品价格信息对药品控制没有发挥引导作用, 地高辛等普药近几年涨幅过大, 部分紧缺药品价格垄断、不良促销、商业贿赂等现象时有发生, 药品成本管理有待进一步加强检查审计, 对药品价格违法的处罚还需加大力度。公众、人大代表、政协委员对降低药品价格的呼声还较强烈。只有科学运用市场调节手段, 才能够使药品价格趋于合理。同时, 药品集中招标采购也存在药品价格虚低的现象, 以致造成有价无市、低价药品短缺, 有失商业信誉。药品价格过高、过低均违反了以质论价的原则。

　　4.3、 建议

　　加强政府价格监测机构对药品价格的监测与结果公布, 指导药价管理, 2016~2018年10月仅山西省、宁夏区、广东省、杭州市的药价监测、研究结果在国家价格监测网上发布, 反映出药品零售价的动态变化, 可将广东省、成都市、康美中国中药材价格指数的市场价格与医疗机构、药店的价格结合起来分析药品成本, 指导药品价格调整。

　　增加国家药品价格谈判的品种数, 省级政府药品价格谈判也应当列入议事日程。加大药品集中招标采购的范围, 落实带量采购政策, 借鉴国家免疫规划、计划生育药具等国家采购谈判策略, 扩大带量采购品种范围。

　　巩固“两票制”成果, 进一步压缩药品流通环节, 降低药品流通成本如高速公路对药品运输车辆收费的减免。

　　应用药品成本调查、反价格垄断、反不正当竞争等手段进行药品价格监督。加大实施价格违法如虚列成本、价格欺诈、价格垄断等的处罚力度。

　　总之, 药品价格管理应在文化自信的基础上, 运用优秀的古代药价管理成果, 对现代药品市场极为复杂的问题进行再深入地研究, 以“悬壶济业”的理念创新药价管理模式, 切实将药价纳入公共产品价格予以多种形式的控制, 为健康中国提供质优而价格合理的药品。

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