摘    要：　目的 探讨广州社区本地前循环伴构音障碍脑梗死患者的临床预后。方法 收集住院治疗的广州本地新发前循环脑梗死患者292例, 分为构音障碍组 (65例) 及言语正常组 (227例) , 均接受相同处理。分析其主要临床预后:治疗后10、90及180 d两组能生活自理患者 (mRS≤1) 的比率及其他预后:治疗后的NIHSS、mRS及构音障碍Frenchay评分。结果 构音障碍组患者入院时mRS≤1的比率明显低于言语正常组 (X2=22.685, P=0.000) , 但在治疗后10、90和180 d的比率均和言语正常组类似 (P>0.05) ;但其NIHSS和mRS评分在治疗10及90 d仍高于言语正常组 (P<0.01) , 直至治疗后180 d才降至与言语正常组相似的水平 (P>0.05) 。另外, 构音障碍组患者入院时上肢的NIHSS评分高于下肢 (Z=-5.367, P=0.000) , 治疗10d后上、下肢间差异无统计学意义 (P>0.05) ;且在入院及治疗10 d时其Frenchay评分分别与当时的总体和上肢的NIHSS评分及mRS评分呈正相关 (P<0.05) 。结论 伴有构音障碍的前循环脑梗死患者在治疗前后症状通常比言语正常的患者更重;但由于下肢症状较轻, 经过积极治疗, 多数患者仍可取得与言语正常者相似的生活自理能力。

　　关键词：　前循环; 脑梗死; 构音障碍; 社区研究;
 

　　Abstract：　Objective To investigate the clinical prognosis of local patients with cerebral infarction in anteriorcirculation and dysarthria in Guangzhou communities.Methods From November 2011 to December 2014, 292 inpa-tients with newly diagnosed cerebral infarction in anterior circulation were enrolled. The inpatients were divided into dysar-thria group (65 cases) and normal speech group (227 cases) . Primary outcomes included functional independent patients (mRS ≤ 1) 10, 90 and 180 days after treatment;and other outcomes included NIHSS, mRS and Frenchay scores aftertreatment.Results The mRS≤1 rate in dysarthria group was significantly lower than that in normal speech group at ad-mission (X2= 22. 685, P= 0. 000) , though there was no significant difference in it between the 2 groups 10, 90 or 180 days after treatment. The NIHSS and mRS remained significantly higher in dysarthria group than those in normal speechgroup 10 and 90 days after treatment (P< 0. 01) , but there was no significant difference in those 180 days after treat-ment. In dysarthria group, the NIHSS of the upper limbs was significantly higher than that of lower limb at admission (Z=-5. 367, P= 0. 000) , but no statistical significance was found between the upper and lower limbs 10 days aftertreatment. The Frenchay score of the dysarthria patients was positively correlated with the patient′s overall and upper limbNIHSS as well as the mRS score at admission and 10 days after treatment (P< 0. 05) .Conclusion The patients withcerebral infarction in anterior circulation and dyspraxia usually have worse symptoms than those of normal-speech patientsbefore and after treatment. However, most of them can still achieve a similar clinical functional independence as the pa-tients with normal speech after positive treatment due to their relatively lighter lower limb symptoms.

　　Keyword：　anterior circulation; cerebral infarction; dysarthria; community research;

　　脑血管病患者合并出现构音障碍, 据国内外报道为30%~40%, 在15%的脑梗死患者中长期存在, 严重者造成交流困难, 影响患者的日常交流或工作;给患者带来许多心理负担和精神压力[1,2,3,4]。但构音障碍对脑梗死患者的康复究竟有何影响?至今国内外报道较少。故对此进行专门研究有重要临床意义。生活在相同社区的居民, 其生活环境, 习惯及文化等方面均有很大的可比性而有重要临床研究价值。故本研究收集广州社区新发前循环脑梗死伴构音障碍患者的临床资料, 与不伴构音障碍的脑梗死患者相比较, 探讨伴构音障碍的脑梗死患者的临床康复及预后情况, 为其二级预防作出指导。

　　1、 资料与方法

　　1.1、 一般资料

　　收集2011年11月至2014年12月广州医科大学附属第一医院神经内科住院治疗来自广州荔湾区、越秀区及海珠区的本地的新发脑梗死患者366例。入组标准: (1) 经头颅磁共振弥散成像 (DWI) 确诊的脑部存在新发单侧病灶; (2) 前循环中伴构音障碍的及言语正常的; (3) 改良的Rankin评分 (mRS) ≤4。排除标准: (1) 双侧梗死的; (2) 伴有失语的; (3) mRS≥5的; (4) 既往有过症状性、无症状性脑梗死或存在腔隙状态的; (5) 后循环新发脑梗死患者因仅有29例而未纳入该研究 (包括伴有及不伴构音障碍的患者) ; (6) 伴有严重系统性疾病不能随诊的。除去后循环的30例, 伴有失语的患者34例, mRS≥5的10例, 最后292例纳入该研究。其中, 男166例, 女126例;年龄36~95岁, 平均 (71.34±10.56) 岁。根据1998年世界卫生组织和世界高血压联盟修订标准及2017中国高血压防治指南标准, 诊断为高血压的211例。根据1997年美国糖尿病协会对糖尿病的诊断标准, 诊断为糖尿病的100例。

　　1.2、 研究方法

　　1.2.1、 分组及治疗

　　纳入研究的292例新发前循环脑梗死分为构音障碍组65例, 言语正常组227例。两组患者均给予相同的抗血小板、清除自由基、改善微循环、营养神经细胞等治疗, 辅以针灸、经颅磁刺激、骑单车等康复治疗促进康复。

　　1.2.2、 头颅DWI操作方法

　　美国GE公司Brivo1.5T光纤超导磁共振扫描系统, 采用头颈部一体化联合线圈。采用单次激发平面回波序列 (EPI) , 在上下、左右及前后方向上施加弥散敏感梯度场, 激发次数 (NEX) =4, 扫描时间68 s。横断位, 从颅底到头顶, 扫描成像16层。DWI:TR 600 ms, TE最小值, B=1 000, 层厚6 mm, 间隔2 mm, 矩阵128×128。

　　1.2.3、 血压的测定

　　入院后测患者每天早晨上臂血压, 取前3 d的收缩压 (SBP) 及舒张压 (DBP) 的平均值来反映血压的水平。

　　1.2.4、 生化指标的检测

　　患者入院后常规夜间禁食12 h, 次日早晨抽取空腹静脉血, 由美国Beckman2Coulter SYNCHRONLΧ20全自动生化分析仪检测总胆固醇 (TC) 、三酰甘油 (TG) 、高密度脂蛋白 (HDL) 及低密度脂蛋白 (LDL) 的水平。

　　1.2.5、 构音障碍评分

　　应用河北省人民医院康复中心改编的汉语版弗朗蔡 (Frenchay) 构音障碍评价法在患者入院及出院两个时间点对所有入组受试者进行构音障碍评分[5]。该法通过量表, 检查包括构音器官反射、运动及语音清晰度共8个大项目, 27个分测验, 每个分测验都设定了a、b、c、d、e等5个级别的评分标准, 根据a项数/总项数的比率将评定等级分为正常 (27~28/28) 、轻度障碍 (18~26/28) 、中度障碍 (14~17/28) 、重度障碍 (7~13/28) 及极重度障碍 (0~6/28) ;本研究中分别定值为0、1、2、3和4。

　　1.2.6、 美国国立卫生院神经功能缺损评分 (NIH-SS)

　　此量表评分范围为0~42分, 分数越高表示神经受损越严重。0分表示患者症状很轻评不出分, 并不表示完全无症状;42分表示死亡。

　　1.2.7、 mRS

　　评定脑卒中患者的生活能力, 分为0~6共7个等级。分数越高, 患者的预后越差。0分代表完全无症状, 6分表示死亡。

　　1.3、 症状疗效评价

　　以接受治疗后第10、90和180天的患者有较强独立生活自理能力 (mRS≤1) 的比率为研究的主要临床预后指标;以上述3个时间点的NIHSS和mRS评分及入院与治疗10 d时NIHSS、RS和Frenchay评分的差值作为评定患者疗效的其他临床预后指标。

　　1.4、 随诊

　　出院后3及6个月对患者进行电话或书信预约患者来门诊, 评估其mRS及NIHSS分值, 评定患者生活能力。

　　1.5、 统计学方法

　　采用SPSS 11.5统计软件, 数据正态分布的以表示, 非正态分布的以中位数 (四分位数) 表示。正态分布数据比较采用t检验, 非正态分布数据比较采用Mann-WhitneyU方法分析;配对检验用Wilcoxon方法;相关性分析用Spearman方法;率的比较采用X2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2、 结果

　　2.1、 两组患者一般资料的比较

　　两组患者间性别、年龄、血压、血脂差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。

　　2.2、 两组脑梗死患者间主要临床预后 (mRS≤1) 的比较

　　构音障碍组脑梗死患者入院时mRS≤1的比率明显低于言语正常组 (X2=22.685, P=0.000) ;但两组患者在治疗后10、90及180 d的比率差异均无统计学意义 (P>0.05) 。见表2。

　　*M (P25, P75)

　　2.3、 两组脑梗死患者其他临床预后的组间比较

　　构音障碍组的NIHSS在入院、治疗后10及90 d及入院-治疗10 d的差值上均高于言语正常组 (P<0.01) ;但在治疗后180 d时, 这两项评分差异无统计学意义 (P>0.05) , 见图1。构音障碍组患者的总体、上肢和下肢的NIHSS评分在入院及治疗后10 d均高于言语正常组 (P<0.01) ;而入院和治疗10 d的NIHSS差值, 上肢NIHSS差值与言语正常组相比差异有统计学意义 (P<0.01) , 下肢无明显差异 (P>0.05) 。见表2。

　　表2 两组脑梗死患者临床预后的组间比较

　　注:mRS1、mRS2、mRS3、mRS6分别表示患者入院及治疗后10、90、180 d;NIHSS1、NIHSS2、NIHSS3、NIHSS6和△NIHSS分别表示患者入院及治疗后10、90、180 d及入院-治疗10 d的NIHSS的值;NIHSSup1、NIHSSup2、△NIHSSup及NIHSSlow1、NIHSSlow2、△NIHSSlow分别表示患者上肢入院、治疗10 d及入院-治疗10 d的NIHSS的值和下肢入院、治疗10 d及入院-治疗10 d的值

　　2.4、 两组脑梗死患者其他临床预后的组内比较

　　两组脑梗死患者的mRS评分和总体、上肢及下肢的NIHSS评分在治疗10 d后比治疗前均有明显改善 (P<0.01) 。构音障碍组的Frenchay评分在治疗10 d后亦有显着改善 (P<0.01) 。见表3。构音障碍组治疗前上肢NIHSS评分明显高于下肢 (Z=-5.367, P=0.000) , 治疗10 d后上、下肢间差异无统计学意义 (P>0.05) ;而言语正常组治疗前是下肢NIHSS评分高于上肢 (Z=-3.164, P=0.002) , 治疗10 d后上、下肢间亦无统计学意义 (P>0.05) 。见表4。

　　2.5、 构音障碍组Frenchay评分和NIHSS及mRS评分的相关性分析

　　构音障碍组患者在入院及治疗第10天Frenchay评分分别与患者入院和治疗第10天的总体和上肢的NIHSS评分及mRS评分呈正相关 (P<0.05) , 除入院时Frenchay和NIHSSup相关性的P=0.05外;但入院-治疗10后的Frenchay评分差和NIHSS及mRS的差值无明显相关性。见表5。

　　图1 两组患者mRS评分的比较

　　3、 讨论

　　构音障碍是指由于神经、肌肉病变导致发音器官的肌肉无力、肌张力异常或共济失调等而表现为发声、发音或吐字不清等症状;脑梗死患者常并发构音障碍, 严重者影响患者的日常生活和工作[6]。但合并构音障碍的脑梗死患者的临床预后如何?是否比言语正常的脑梗死患者临床预后更差?目前尚不明确。生活在相同社区的患者因可比性强而有较高的科研价值。故本研究对广州社区新发脑梗死患者的临床资料进行分析, 探讨伴有构音障碍的脑梗死患者的临床预后, 为伴有构音障碍脑梗死患者的临床康复及减少致残作出指导。

　　本研究发现, 虽然入院时构音障碍组脑梗死患者临床症状比言语正常组更重, 但治疗10 d后两组能生活自理患者的比例类似。更新了临床常规思维“脑梗死患者的临床症状越重, 预后越差”的基本概念。与言语正常组相比, 入院时构音障碍组脑梗死患者总体、上肢、下肢NIHSS及MRS评分均增高, 且同时观测Frenchay评分, 说明除了四肢运动感觉症状外, 伴构音障碍的脑梗死患者还存在与人沟通、交流方面的困难;进食进水亦有不便。所以, 神经功能缺损更严重, 评分更高。且构音障碍组的mRS≤1的比率低于言语正常组, 提示该组患者能生活自理的人数较少。一般情况下, 脑梗死患者的临床症状越重, 临床康复就越慢, 预后越差。但本研究发现, 构音障碍组脑梗死患者总体NIHSS和mRS评分改善程度均好于言语正常组。说明构音障碍组患者神经功能康复效果还是比较好;与言语正常组相比, 康复程度更大。且治疗后10 d至随诊半年内两组间mRS≤1的比率均差异无统计学意义 (P>0.05) 。提示治疗后两组中有较强生活自理能力的患者的比例相似。说明经过积极治疗, 伴构音障碍的脑梗死患者虽然临床症状较重, 但还是可以取得比较好的临床效果;这与国外Arboix等[7]研究结果相一致。

　　表3 两组脑梗死患者治疗前后神经功能的组内比较

　　注:NIHSS、NIHSSup和NIHSSlow分别表示患者总体的、上肢和下肢的NIHSS评分;Frenchay表示构音障碍评分

　　表4 两组脑梗死患者上、下肢治疗前后NIHSS评分的组内比较

　　表5 构音障碍组Frenchay评分和NIHSS及mRS评分的相关性分析

　　注:Frenchay1、Frenchay2和△Frenchay分别表示入院、治疗后10 d和入院-治疗后10 d的构音障碍评分;NIHSS和NIHSSup分别表示表示患者总体、上肢NIHSS值;NIHSS2、NIHSSup及mRS的值分别与该项目的时间点一致 (即分别表示患者入院、治疗10 d和入院-治疗10 d)

　　本研究进一步发现, 构音障碍组脑梗死患者恢复较好与患者上肢神经功能恢复程度较好有关。入院时构音障碍组患者上肢神经受损程度较下肢更重;经治疗, 出院时上、下肢的神经功能评分类似。构音障碍组患者在入院及治疗10 d后Frenchay评分分别与患者这两个时间点上的总体、上肢的NIH-SS评分及mRS评分呈正相关, 特别是与上肢的相关性明显。就人脑的解剖部位而言, 头面部皮层功能区与上肢的功能区接近, 都是由大脑中动脉供血, 容易同时受损。且控制上肢的功能区与头面部功能区之间的存在传导通路[7,8,9]。另外, 来自皮层头面部功能区和上肢运动功能区的运动神经元, 发出皮质-脑干束或皮质-脊髓束向下均投射至放射冠, 内囊, 再到脑干或脊髓。在这传导通路中, 控制头面部肌肉及上肢的纤维经常同时受损而同时产生临床症状[10]。康复治疗能够同时改善构音障碍患者的言语功能区及其上肢皮层区域的脑代谢, 从而可以更有利于卒中后构音障碍患者大脑皮层的功能恢复或代偿重建[11,12,13]。另外, 构音障碍组脑梗死患者下肢神经功能受损程度较上肢轻, 更多的患者容易恢复至独立行走。虽然这些患者上肢还有神经功能缺损, 但不影响患者的生活自理能力。生活自理能力恢复好, 增加了患者康复的信心和其他神经功能康复锻炼的空间;促进了语言中枢损伤细胞的修复, 加强言语交流能力, 从而改善了构音障碍的症状。相反, 言语正常组患者损伤更重的是下肢的神经功能。这影响了患者的行走功能, 使得患者的生活自理能力相对较弱。

　　综上所述, 虽然伴有构音障碍的脑梗死患者的临床症状通常在治疗前后均比言语正常患者更重而复杂, 但经过积极治疗多数患者还是可以取得比较好的临床效果。不过本研究入组的是前循环症状相对较轻的单侧病变患者。如果患者存在双侧病变, 病情较重, 或患者存在腔隙状态等更复杂的病情, 其预后有可能更差。另外后循环脑梗死患者病情通常较前循环复杂, 且因例数较少而未纳入本研究。这需要收集更多的患者资料专门总结, 才能得出比较准确的论断。且本研究只是临床的回顾性相对小样本研究, 随诊时间只有半年, 其远期预后怎样, 还需开展更大样本的多中心前瞻性研究进一步证实。另外, 此次研究的是广州社区本地患者的临床资料, 其生活环境和习俗类似, 故有很强的组间可比性, 对临床还是有比较大的指导价值。

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